Гнойный плеврит (эмпиема плевры)

01 Апреля в 10:35 2208 0


Острый гнойный плеврит возникает как осложнение какого-либо первичного гнойного процесса (в результате заболевания или повреждения), имеет определенные стадии развития, особенности диагностики и лечения. В клинический практике наиболее общепринятым является термин «эмпиема плевры». 

Эмпиема плевры может возникнуть вследствие распространения гнойного процесса с окружающих органов и тканей (пневмония, абсцесс и гангрена легких, медиастинит), а также в результате непосредственного прорыва гнойников легкого и средостения в плевральную полость. 

Лимфогенное распространение гнойной инфекции у больных перитонитом, холангитом, забрюшинной флегмоной также может привести к возникновению эмпиемы плевры. 

Считается, что возможен и гематогенный путь при наличии отдаленных гнойных очагов (абсцессы и флегмона нижних конечностей, остеомиелит, отит). 

Если в прошлые десятилетия в подавляющем большинстве случаев эмпиема плевры представляла собой, по словам Н. Р. Палеева (1989), «неблагоприятный вариант течения экссудативного плеврита различного генеза и этиологии», то в последнее время все чаще и чаще встречается эмпиема плевры вследствие первичного инфицирования плевральной полости при ранениях и закрытой травме груди. 

Эмпиема плевры фигурирует в качестве осложнения после плановых операций на органах груди, что не без основания связывается с бесконтрольным применением малоэффективных антибиотиков и неблагополучием иммунного статуса населения в целом. 

В зависимости от причин ее возникновения, эмпиема плевры протекает по-разному (имеется в виду быстрота развития, распространенность, степень интоксикации, прогноз и т. д.). Относительно медленно и доброкачественно гнойный процесс в плевральной полости развивается при инфицировании патологического содержимого (гидроторакс и гемоторакс при повреждениях груди, при спонтанном пневмотораксе, при экссудативном плеврите). Этот процесс, как правило, имеет тенденцию к отграничению. При прорыве в полость плевры содержимого абсцесса легкого или гангрены (пиопневмоторакс) интоксикация и дыхательная недостаточность нарастают столь стремительно, что это состояние в литературе прошлых лет обозначалось как плевро-пульмональный шок. Чаще всего при этим поражается большая часть плевральных листков, возникает тотальная эмпиема плевры. 

Эмпиема плевры подразделяется: 

1) по распространенности (тотальная, ограниченная); 

2) по локализации — в отношении ограниченной эмпиемы (междолевая, базальная, верхушечная, пристеночная, парамедиастинальная); 

3) по виду возбудителей (пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, неклостридиальная анаэробная, смешанная).

Что касается третьего признака, то наибольшее клиническое значение имеет выделение неклостридиальной анаэробной формы эмпиемы плевры. 

Эмпиема плевры в своем развитии проходит несколько стадий, длительность и выраженность которых зависит от механизма ее возникновения, микробной флоры, исходного состояния плевральной полости (свободная от сращений, запаянная), иммунного статуса и возраста больного, а также наличия сопутствующей патологии (сахарный диабет, туберкулез). 

Начальная стадия инфицирования характеризуется появлением фибринозных нитей в серозном экссудате, гиперемии и инфильтрации лейкоцитами плевральных листков и оседанием на них фибрина. В дальнейшем экссудат приобретает гнойный характер. Более тяжелые и плотные его элементы оседают в задненижних отделах плевральной полости, в верхних отделах экссудат более прозрачный. 

Прогрессирующее выпадение фибрина приводит к образованию многочисленных рыхлых сращений между собой, в результате чего единое большое скопление гноя превращается во множественные, типа пчелиных сот, осумкованные полости с гнойно-фибринозным содержимым различной вязкости, плотности и окраски. 

Благоприятное течение эмпиемы плевры заключается в постепенном нарастании, а затем и преобладании репаративных процессов с формированием грануляционной ткани и пиогенной оболочки. Полноценная эвакуация гноя, местное воздействие антисептиков в таких случаях приводит к санации полости и, если легкое не потеряло эластичности, полость облитерируется, наступает выздоровление. 

В других случаях длительное гистолитическое действие гноя приводит к разрушению эластических слоев плевры, и процесс выходит за пределы плевральной полости. Переход на грудную стенку проявляется обширной флегмоной мягких тканей, остеомиелитом ребер. В прошлом хирурги иногда наблюдали самопроизвольное дренирование эмпиемы плевры через грудную стенку в наиболее тонкой ее области, не прикрытой мышечным массивом (по среднеподмышечной линии). Это явление получило название «Empyema necessitatis». 

Переход гнойного процесса на ткань легкого приводит к разрушению паренхимы, бронхиол и образованию бронхоплевральных свищей, нередко множественных (образуется так называемое решетчатое легкое). Дальнейшее лимфогенное распространение инфекции приводит к появлению вторичных гнойных очагов в корне легкого и средостении. 

Неэффективное дренирование даже отграниченной полости вызывает через 2-3 мес формирование хронической эмпиемы плевры с плотной фиброзной стенкой, толщина которой приводит к амилоидозу печени и почек, печеночно-почечной недостаточности и смерти. 

В острой стадии летальность (но данным 1972 г.) составляла при стафилококковой эмпиеме 25%, при эмпиеме, вызванной грамотрицательной флорой, — 40%, В настоящее время общая летальность при запоздалом или неэффективном лечении может достигать 10-15%. 

У выживших больных возникают различной степени выраженности фиброзные изменения грудной стенки, атрофия межреберных мышц с деформацией грудной клетки и позвоночника. Эти изменения обозначают как фиброторакс. Выраженный фиброторакс сопровождается резкими нарушениями внешнего дыхания. Такие больные являются глубокими инвалидами и нередко погибают от присоединяющегося острого респираторного заболевания. 

Клиническая картина эмпиемы плевры как тяжелого осложнения заболеваний и травм наслаивается на симптомы основного патологического процесса. Наиболее значимые признаки — резкое повышение температуры тела и ее гектические размахи (свыше 2°С), нарастание тахикардии, общей слабости, потливости, одышки.

Физикальные данные малоинформативны, поскольку схожи с основным патологическим процессом (ослабленное дыхание, укорочение перкуторного звука и т. д.). 

Данные рентгенологического исследования в лучшем случае могут свидетельствовать об увеличении количества свободной жидкости в плевральной полости, однако на фоне предшествующего серозного плеврита или свернувшегося гемоторакса эти признаки не патогномоничны. Исключение составляет пиопневмоторакс вследствие прорыва гнойного очага в плевральную полость. Это осложнение имеет не только яркую клиническую картину, приведенную выше, но и характерные рентгенологические признаки: появление в плевральной полости патологического содержимого с горизонтальной границей и наличием газов (рис. 1).


Рентгенограмма больного эмпиемой плевры
Рис. 1. Рентгенограмма больного эмпиемой плевры

Ультразвуковое исследование позволяет определить распространенность патологического содержимого, в определенной степени его объем (по величине расхождения листков париетальной и висцеральной плевры), а также его характер (по наличию эхонегативных включений, видимых нитей фибрина) (рис. 2). 

Ультрасонограмма больного эмпиемой плевры
Рис. 2. Ультрасонограмма больного эмпиемой плевры

Наиболее информативным из всех методов лучевой диагностики является КТ, которая позволяет точно, до нескольких см³, определить локализацию, объемы осумкованных гнойных скоплений, общий их объем и плотность содержимого (рис. 3). 

КТ больного эмпиемой плевры
Рис. 3. КТ больного эмпиемой плевры

Однако непревзойденной по эффективности и простоте до настоящего времени является диагностическая пункция плевральной полости, позволяющая не только установить диагноз гнойного плеврита, но и определить характер микрофлоры. Следует подчеркнуть, что диагностическая ценность микробиологической идентификации возбудителя значительно возрастает при возможности забора материала для посева как обычной, так и анаэробной флоры. 

В то же время пункция плевральной полости не принадлежит к эффективной лечебной процедуре при наличии густого крошковидного гноя, содержащего большое количество фибрина и продуктов распада тканей. Кроме того, полноценная, но однократная эвакуация жидкого гноя из плевральной полости в условиях продолжающегося воспалительного процесса не может привести к обратному его развитию даже при местном применении сильных антибактериальных средств. 

В таких случаях приходится выполнять многократные (ежедневные или через несколько дней) пункции плевральной полости. К ytдостаткам этого метода относятся, во-первых, возможность развития флегмоны мягких тканей грудной стенки, и, во-вторых, более длительное лечение с исходом процесса в хроническую форму. 

Наиболее обоснованным методом лечения эмпиемы плевры является дренирование очага скопления гноя двухпросветными трубками ТММК для осуществления промывания плевральной полости растворам и антисептикой и постоянной аспирации содержимого. 

Аспирация содержимого гнойной полости под влиянием раздражения, создаваемого искусственно в системе сбора содержимого и дренажах, относится к активным методам дренирования. В таких случаях жидкая часть содержимого принудительно эвакуируется из гнойной полости, а передающееся на стенки полости разрежение способствует их спадению. 

К настоящему времени метод тщательно разработан, широко известен и, очевидно, в подробном изложении его деталей нет необходимости. 

Здесь стоит лишь заметить, что методы пассивного дренирования, когда содержимое истекает из гнойной полости под влиянием силы тяжести (спонтанно), капиллярности (тампонирование гигроскопическим материалом) или под влиянием выталкивающих дыхательных движений (при использовании дренажа Бюлау или других клапанных устройств), являются менее эффективными по сравнению с системами активного дренирования. 

При тенденция гнойного процесса к осумкованию с успехом может быть использовано введение в плевральную полость протеолитических ферментов с их экспозицией не более 1—2 ч и последующим тщательным отмыканием продукта протеолиза (струйное промывание раствором антисептика с трех-четырехкратным наполнением и опорожнением плевральной полости). 

В результате такого лечения плевральная полость быстро освобождается от фибринозных наложений, раствор, аспирированный из полости, становится прозрачным, плевральные листки перестают быть ригидными, полость спадается и ткань легкого расправляется. Всю эту последовательность обратного развития процесса можно визуализировать, проводя периодически фистулографию: наполняя полость через плевральный дренаж водорастворимым рентгеноконтрастным веществом и производя рентгенографию по крайней мере дважды. 

Первая рентгенограмма выполняется при максимальном заполнении полости, что позволяет выявить ее объем, конфигурацию, характер контуров (четкие, нечеткие), а также наличие бронхоплевральных свищей. Вторая рентгенограмма выполняется после подключения системы аспирации и эвакуации содержимого, что позволяет оценить полноценность эвакуации, адекватность стояния дренажей, а также необходимость коррекции их положения. 

Применение метода активного дренирования позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться выздоровления. Переход в хроническую стадию, требующую применения травматического хирургического лечения, наблюдается намного реже, чем при использовании пункционного метода.

Весьма эффективным лечебно-диагностическим методом является торакоскопия, которую высоко оценивал Г. И. Лукомский (1976). В своей монографии «Неспецифические эмпиемы плевры» он писал о торакоскопии: «Весьма заманчиво детально рассмотреть внутреннюю поверхность полости эмпиемы, ее границы, рельеф, попытаться определить характер плевральных напластований, их толщину и структуру, ибо, в конечном счете, именно здесь может быть скрыт ответ на вопрос, способно или не способно легкое к расправлению». 

Осмотр и санация плевральной полости под визуальным контролем, действительно, является весьма желательной процедурой. Но эта процедура является однократной, и использование торакоскопии по-прежнему предполагает наличие полноценного и длительного дренирования плевральной полости. Информация о динамике процесса и эффективности лечения в настоящее время может быть получена путем использования неинвазивных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, фистулография). 

В то же время следует признать, что торакоскопия относится к наиболее эффективным лечебно-диагностическим методам у больных с бронхоплевральными свищами, поддерживающими гнойный воспалительный процесс в плевральной полости. Идентификация мелких свищей, их электрическая или лазерная коагуляция во время торакоскопии, обработка лазерным лучом полости эмпиемы позволяют ускорить репаративные процессы и способствуют выздоровлению. 

В заключение следует подчеркнуть, что тотальная эмпиема плевры, являясь тяжелой формой генерализованной гнойной инфекции, наряду с распространенным перитонитом, тотальным медиастинитом требует применения такого же комплекса интенсивной терапии, который проводится по общим для этих генерализованных форм принципам. Подробное изложение этого комплекса приведено в соответствующих разделах руководства.

Абакумов М.М.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине