Гнойный перитонит. Клинические проявления и диагноз

18 Марта в 0:26 1686 0


Перитонит — процесс вторичный, поэтому его клиническая картина наслаивается на симптомы первичного заболевания. Симптоматика развившегося перитонита обычно ярко выражена и характерна Больные жалуются на боли в животе, слабость, жажду, одышку. В поздних стадиях заболевания у больных заостренные черты лица, кожа серо-землистого оттенка, запавшие глаза, грудной тип дыхания, неподвижность брюшной стенки, вздутый живот.

Сознание сохранено, реакции на различные раздражители несколько заторможены. Отмечают глухой голос, сухость слизистых оболочек, сухой, обложенный язык, повторную рвоту, срыгивания. Определяются малый и частый пульс, напряжение брюшной стенки и болезненность, которые почти всегда выражены несколько больше в области источника перитонита.

При распространенном перитоните симптомы первичного заболевания затушевываются, и распознать источник перитонита нередко можно только благодаря тщательно собранному анамнезу и специальному обследованию, а порой только во время операции.

Описанная клиническая картина распространенного перитонита позволяет установить диагноз и обычно свидетельствует о тяжести прогноза, поэтому основное внимание нужно уделить не поздним, а ранним признакам заболевания.

К ранним местным симптомам начинающегося перитонита относятся боли, напряжение мышц живота, тошнота и рвота, выпот в брюшной полости и др.

Локализация и сила болевых ощущений в различных стадиях перитонита изменяются, но боль остается одним из основных симптомов воспаления брюшины. Боль обычно сильнее выражена и более строго локализована в начале развития перитонита. При перфорации различных органов ее сравнивают с «ударом кинжала», в начале заболевания боль строго соответствует органу — источнику перитонита.

При распространении воспалительного процесса боль становится менее интенсивной, но постоянной и разлитой. При пальпации живота более болезненны область источника перитонита, хотя при распространенном воспалении брюшины заключение о локализации источника может быть ошибочным.

Боли отсутствуют или слабо выражены при медленно нарастающем хроническом перитоните или септических стрептококковых молниеносных формах воспаления брюшины.

Важен также симптом сотрясения брюшины Щеткина—Блюмберга: боль усиливается при быстром отнятии руки от брюшной стенки после глубокой пальпации.

Напряжение мышц брюшной стенки — наиболее постоянный симптом, имеющий наибольшее диагностическое и дифференциально-диагностическое значение, так как появляется в начальных стадиях перитонита и более резко выражен в области органа, который служит источником воспаления брюшины. Напряжение мышц брюшной стенки имеет чисто рефлекторное происхождение и не зависит от сознания больного. Напряжение обычно пропорционально интенсивности и распространению поражения брюшины. Выявлять напряжение мышц следует нежной, осторожной сравнительной пальпацией правой и левой половины живота.

Напряжение мышц брюшной стенки при перитоните может отсутствовать или быть слабо выраженным только при слабовирулентной инфекции (гинекологические перитониты) или при особо тяжелых септических стрептококковых перитонитах.

Рефлекторные тошнота и рвота появляются в начальной стадии перитонита и наблюдаются во всех фазах. Они носят рефлекторный характер. Сначала рвотные массы представляют собой содержимое желудка, затем появляется примесь желчи — содержимое тонкой кишки. По мере развития воспаления брюшины рвота повторяется все чаще, становится упорной и делает невозможным принятие пищи и питья. Это приводит к обезвоживанию организма, нарушению солевого обмена.

Постоянный признак перитонита — накопление в брюшной полости экссудата в первые часы развития процесса. Экссудат имеет серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный или гнойный характер. При перфорациях к экссудату примешиваются желчь, содержимое желудка, кишечника. При развитии перитонита в результате повреждения паренхиматозного органа и ранения появляется примесь крови. Наличие выпота в брюшной полости определяют по притуплению перкуторного звука в отлогих отделах живота; границы притупления изменяются при изменении положения больного.

Парез желудка и кишечника — почти постоянный признак перитонита. Исключения иногда наблюдаются только в самых ранних фазах его развития, когда возможна усиленная перистальтика, приводящая к поносу, а затем перистальтика прекращается. При применении больших доз антибиотиков для лечения воспалительных процессов органов брюшной полости иногда сохраняется перистальтика и при развившемся перитоните.

В связи с парезом содержимое желудка и кишечника подвергается гниению и брожению, образуется большое количество газов, растягивающих желудок и кишечник (метеоризм), а также продуктов разложения пищи, токсинов микроорганизмов. Это приводит к тяжелой интоксикации. О парезе желудочно-кишечного тракта свидетельствуют вздутие кишечника, растяжение брюшной стенки, отсутствие стула и отхождения газов, при перкуссии живота — тимпанит, а при аускультации — отсутствие кишечных шумов.

Важное место в клинике гнойного перитонита занимают общие симптомы. Некоторые общие признаки перитонита выявляются уже при обычном осмотре больного. К ним относятся заостренные черты лица, запавшие глаза, бледность кожи с серо-землистым и несколько синюшным оттенком. В начале развития воспаления брюшины отмечаются беспокойство, испуганно-вопрошающий взгляд, сухие потрескавшиеся губы, выраженный акроцианоз. В особо тяжелых случаях появляется желтушная окраска кожи и склер, что свидетельствует о плохом прогнозе в связи с развитием печеночной недостаточности.

Положение больных в кровати определяется болями, возникающими при движении. Обычно больные лежат неподвижно на спине, их бедра несколько приведены к животу для расслабления мышц брюшной стенки. Сознание сохраняется во всех фазах воспаления брюшины. Сначала больные беспокойны, проявляют страх, затем появляется некоторая заторможенность, а в последние фазы развития болезни нередко вновь возникают беспокойство, возбуждение и даже эйфория. Жалобы на боли прекращаются, больные говорят об улучшении самочувствия, о выздоровлении и т.д.

Учащение пульса до 120-140 в минуту и плохое его наполнение — один их самых характерных симптомов распространенного воспаления брюшины.

В начале перитонита температура обычно повышается до 38-39 °С, но по мере распространения процесса она нередко снижается и даже бывает пониженной. При особо тяжелых формах септического перитонита температура может совсем не повышаться, что указывает на ареактивное состояние больного.

Во всех случаях перитонита увеличивается разница между кожной и ректальной температурой: у здорового человека она не превышает 0,5—1 °С, а при перитоните она достигает 2—4 °С, что, несомненно, имеет диагностическое значение.

Озноб при перитоните является неблагоприятным симптомом, свидетельствующим о септическом течении перитонита.

Нарушение функции почек выражается в появлении в моче белка, эритроцитов, лейкоцитов, зернистых цилиндров. Количество мочи уменьшается, в ней увеличивается число лейкоцитов. Олигурия — прогностически неблагоприятный признак.

При воспалении брюшины быстро развивается анемия, уменьшаются число эритроцитов, содержание гемоглобина, повышается СОЭ, изменяются число и состав лейкоцитов. При распространенном перитоните лейкоцитоз доходит до 14—30 х 109/л. Число нейтрофилов и палочкоядерных форм увеличивается; появляются метамиелоциты, т.е. развивается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Уменьшение содержания лейкоцитов, доходящее до лейкопении, с резким изменением лейкоцитарной формулы и сдвигом ее влево наблюдается при тяжелом перитоните как прогностический признак.

Необходимо также учитывать, что антибиотикотерапия может стать причиной замаскированных неярких симптомов перитонита (незначительное повышение температуры тела и умеренное учащение пульса, слабо выраженное напряжение мышц живота, сохраняется перистальтика и пр.).

Диагностика перитонита не всегда проста; но раннее распознавание и соответствующее лечение определяют исход заболевания. Большие затруднения встречаются при диагностике перитонитов со стертой клинической картиной.

Особые трудности отмечаются при диагностике послеоперационных перитонитов, поскольку они маскируются реакцией брюшины на операционную травму и симптомами других послеоперационных осложнений.

Диагноз перитонита устанавливают на основании нескольких основных симптомов. Наиболее достоверными из них являются боли в животе, болезненность при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина—Блюмберга, учащение пульса, резкое повышение числа лейкоцитов в крови и сдвиг формулы влево, свободный газ в брюшной полости и др.

Помощь в диагностике воспаления брюшины и определении источника воспаления оказывает тщательно собранный анамнез, позволяющий выявить начало и развитие болезни.

При обычном рентгенологическом исследовании живота иногда удается обнаружить выпот в брюшной полости в виде затемнения между органами, нередко с уровнем жидкости и газом над ним, высокое стояние и неподвижность диафрагмы, вздутие кишечника с уровнями жидкости в нем.



Большие диагностические возможности в сомнительных случаях имеет лапароскопия, которая позволяет установить перитонит, а часто и определить его источник.

Раннее распознавание послеоперационного перитонита не всегда возможно, так как признаки осложнения накладываются на проявления послеоперационной болезни (боли в животе, умеренная тахикардия, парез желудочно-кишечного тракта, продолжающееся воспаление, лейкоцитоз, лихорадка, обусловленная присоединением других осложнений, например пневмонии, и т.д.).

Запоздалая релапаротомия приводит к тяжелым последствиям. Патогномоничных клинических признаков послеоперационного перитонита не существует. Только постоянное динамическое наблюдение за больным, оценка клинических проявлений и при необходимости использование специальных методов исследования позволяют своевременно установить диагноз.

Перитонит развивается, как правило, на 3-4-е сутки после операции, когда на фоне благоприятного течения послеоперационного периода нарастают тахикардия, лихорадка, лейкоцитоз, сухость языка, парез кишечника, особенно после восстановления перистальтики. Эта картина неблагополучия в животе и данные УЗИ могут дать дополнительную информацию, особенно при повторном исследовании: накопление жидкости в отлогих местах брюшной полости, инфильтративные очаги, нарастание пареза кишечника.

Многоосевое рентгеновское исследование позволяет определить ограниченное скопление жидкости в определенных местах живота, рентгенологическое исследование желудка и кишечника с использованием водорастворимых контрастных препаратов указывает на несостоятельность анастомоза или кишечную непроходимость.

Использование шарящего катетера и лаважа позволяют определить выпот в брюшной полости (желчь, моча, гной, кровь). Катетер вводят через операционную рану, сняв 2—3 шва. В сомнительных случаях проводят лапароскопию через послеоперационную рану. Эндоскопическое исследование проводят без введения газа в брюшную полость, что ограничивает возможность выявления источника послеоперационного перитонита.

Однако определение характера выпота, его количества, скопления фибрина в определенных местах живота, признаки воспаления брюшины играют важную роль в оценке состояния брюшной полости при комплексном обследовании больного.

Диагностические возможности плановой лапаротомии, выполненной через лапаростому с использованием застежки-молнии больше возможностей инструментальных методов. Лапаростому накладывают при определенных показаниях, в частности у больных с высоким риском развития послеоперационного перитонита, который не всегда можно предусмотреть.

Если клиническая картина и данные специальных исследований не снимают сомнений по поводу послеоперационного перитонита, то показана релапаротомия. Задержка с релапаротомией на 24 ч при послеоперационном перитоните создает опасность для жизни больного.

Дифференциальная диагностика перитонита необходима при острой непроходимости кишечника, панкреатите, кровоизлиянии в брюшную полость, приступе печеночной или почечной колики, тромбозе сосудов брыжейки, шоке, пищевой интоксикации, центральной пневмонии, множественных переломах ребер и др.

В диагностике перитонита важно учитывать динамику процесса, которую определяет эндогенная интоксикация.

Клинические признаки эндогенной интоксикации
Клинические признаки эндогенной интоксикации

Проявления и развитие перитонита зависят от первичного заболевания, вызвавшего перитонит, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и ряда других причин. В самом начале больных беспокоят боли в животе, соответствующие основному заболеванию. По мере выяснения обстоятельств заболевания необходимо определить субъективные и объективные признаки заболевания, которое вызвало перитонит. Кроме болей, часто отмечаются тошнота, рвота, повышение температуры тела.

В начале развития перитонита боли чаще постоянные, усиливающиеся при движении, перемене положения тела, кашле. Больной обычно занимает вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу ногами, прикрывая живот от случайных прикосновений. Даже при глубоком дыхании и малейшем движении боли усиливаются. Сначала рвота бывает одно- или двукратной, как правило, она не приносит облегчения. Пульс учащается. Стул обычно отсутствует. Подвижность брюшной стенки при дыхании ограничена.

Иногда заметна асимметрия живота из-за локального вздутия кишечника. При пальпации определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое может быть невыраженным или даже отсутствовать у стариков, истощенных и ослабленных пациентов, а также при локализации патологического очага в малом тазу. Отмечаются другие симптомы раздражения брюшины.

Появляются признаки интоксикации в виде легкого возбуждения, сухости во рту, жажды и повышения температуры тела. Язык становится сухим. Описанная картина болезни соответствует первой стадии перитонита, что по времени развития соответствует первым 8 ч заболевания.

В первые 8-24 ч интоксикация нарастает. Местные симптомы воспаления брюшины несколько сглаживаются, а локальная болезненность может уменьшиться. Напряжение мышц брюшной стенки становится менее выраженным, появляется вздутие живота вследствие пареза кишечника. Аускультативно перистальтические шумы кишечника уменьшаются, а порой полностью стихают. Отмечаются задержка стула и неотхождение газов.

Общие проявления интоксикации усиливаются — развивается II стадия эндотоксикоза. Пульс учащается до 110—130 в минуту и более. Температура тела поднимается до 38-40 "С и порой становится гектической. Вследствие сердечнососудистой недостаточности артериальное давление может несколько снизиться, появляется одышка. В легких начинают выслушиваться хрипы.

Развиваются признаки печеночной и почечной недостаточности, отмечается олигурия. Возникают выраженные нарушения водно-электролитного баланса, обезвоживание организма проявляется жаждой, сухостью кожи и слизистых оболочек. Порой отмечается клиническая картина токсического шока.

В следующей, III стадии (24-48 ч) заболевания, состояние больного еще более ухудшается и становится крайне тяжелым. Лицо бледное с выраженным цианозом, черты лица заостряются, глаза западают (маска Гиппократа). Отмечаются выраженные нарушения гемодинамики в виде стабильной гипотензии и тахикардии до 140 в минуту и более. Пульс малого наполнения.

Выраженная одышка в покое достигает 40 дыханий в минуту и более. Имеются резкие проявления печеночно-почечной недостаточности (анурия, желтушность кожных покровов и склер и др.). Заторможенность и нередко спутанное сознание пациентов обусловлено поражением центральной нервной системы. Возникает полиорганная недостаточность. Часто в этой стадии наступает смерть.

Местные изменения выражаются в значительном вздутии живота и почти полном прекращении его дыхательных экскурсий. Определяются разлитая болезненность и выраженный симптом Щеткина—Блюмберга по всему животу. Перкуторно наряду с тимпанитом выявляется тупость в отлогих местах живота, что обусловлено значительным скоплением жидкости в полости брюшины. При вагинальном и ректальном исследовании можно определить скопление жидкости в дугласовом пространстве.

Лабораторные показатели меняются в зависимости от стадии перитонита. Отмечается повышение числа лейкоцитов со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. В терминальной стадии возможны угнетение лейкопоэза и снижение числа лейкоцитов, нарастание сдвига формулы влево и появление токсической зернистости. Гемоглобин и гематокрит чаще остаются в пределах нормы. Быстро развивается дис-и гипопротеинемия. Отмечаются увеличение глобулинов и снижение альбуминов, в дальнейшем наступает гипопротеинемия, появляются изменения во всех лабораторных показателях.

Биохимические показатели крови при эндогенной интоксикации различной степени
Биохимические показатели крови при эндогенной интоксикации различной степени

Переход тяжелого распространенного перитонита в абдоминальный сепсис четко определить нельзя. Распространенный перитонит (очаг инфекции) с системной воспалительной реакцией при всех четырех ее признаках, полиорганную недостаточность следует трактовать как абдоминальный сепсис. При этом мы исходим из принципа определения сепсиса: очаг гнойной инфекции + ССВР со всеми ее признаками + полиорганная недостаточность, или метастазы инфекции (Гостинцев В.К., 2001).

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине