Гнойный перикардит

02 Апреля в 12:29 933 0


Несмотря на то, что воспаление сердечной сорочки известно с древнейших времен, до настоящего времени многие вопросы этиологии, диагностики и лечения этого тяжелого гнойного процесса остаются в научной литературе дискуссионными, а в практической хирургии — малоизвестными. 

Если до середины XX века перикардит, как правило, встречался при туберкулезе и огнестрельных ранениях, то в последние десятилетия гнойный перикардит чаще всего является осложнением не только повреждений груди, но и плановых оперативных вмешательств, в частности, в кардиохирургии. Причиной возникновения перикардита в таких случаях является как первичное инфицирование полости сердечном сорочки, так и инфицирование вследствие контактного или лимфогенного распространения инфекции при эмпиеме плевры и медиастините. 

Из 1423 пострадавших с проникающими ранениями груди, поступивших в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, перикардит наблюдали у 57, в том числе у 52 — серозно-фибринозный, у 5 — гнойный, что составило соответственно 3,65 и 0,35%. Как правило, в гнойном экссудате высеваются различные микробные ассоциации, в сочетании которых какой-либо закономерности отмечено не было. Гораздо реже острый перикардит развивается у пострадавших с закрытой травмой груди. Мы наблюдали 22 таких пациента, у 18 из них имелся серозно-фибринозный перикардит, у 4 - гнойный, что составило от общего числа пострадавших с закрытой травмой груди 0,7 и 0,15% соответственно. 

В связи с бурным развитием кардиохирургии проблема послеоперационного перикардита, который наблюдается, по данным разных авторов, от 2 до 85% от общего чиста пациентов, перенесших различные кардиохирургические вмешательства, привлекает в настоящее время все большее внимание хирургов. Считается, что чаще всего перикардит встречается после аортокоронарного шунтирования.

Наряду с этим наблюдается нарастание случаев первичного гнойного перикардита как инфекционного заболевания. Установлено, что возбудителями может быть как кокковая (с превалированием стафилококков), так и грамотрицательная флора. Имеются также наблюдения гнойного перикардита, вызванного токсоплазмой, листериями. Отдельную группу составляют вирусные перикардиты, возбудителями которых являются эхо-вирусы, вирусы Коксаки и ВИЧ. Считается, что вирусные инфекции, угнетая гуморальное звено иммунитета и вызывая некроз иммунокомпетентных клеток, способствуют быстрому присоединению и синергическому действию микроорганизмов.

Патогенез перикардита, как и любого другого гнойного воспаления. Представляет собой детерминированную последовательность стадий, длительность и выраженность которых в значительной мере зависит от этиологии заболевания. Серозное, а затем фибринозное воспаление серозных листков приводит к скоплению в полости сердечной сорочки экссудата, содержащего большое количество лейкоцитов и фибрина. При вирусных формах перикардита в экссудате нередко имеется геморрагический компонент. В этих случаях ряд авторов указывает на роль аутоиммунных механизмов в развитии перикардита. 

Скопление экссудата приводит к выраженному нарушению сердечной деятельности, существенную роль при этом играет степень нарастания его объема. При быстром накоплении экссудата нарушения гемодинамики наступают при относительно небольшом его объеме. Напротив, медленное нарастание экссудата в течение длительного времени не вызывает значительных нарушений функций сердца даже при наличии большого объема этого экссудата. 

Сдавливающее действие экссудата приводит к повышению диастолического давления в полостях сердца и одновременно к снижению их наполнения, что выражается в развитии синдрома малого сердечного выброса. 

При недренированном гнойном очаге, помимо сдавливающего действия экссудата, тяжесть течения перикардита обусловлена резорбтивным действием гноя, тяжелым и прогрессирующим эндотоксикозом.


В исходе перикардита происходит организация экссудата, сращение эпи- и перикарда и образование так называемого слипчивого перикардита или панцирного сердца. Сердечная недостаточность при этом постепенно нарастает, приводя больного к гибели. 

Симптоматика перикардита не является специфической, за исключением шума трения перикарда. Однако этот патогномоничный симптом наблюдается в случаях фибринозного («сухого») перикардита и отсутствует при наличии в полости сердечной сорочки серозного или гнойного экссудата. В таких случаях более типична глухость сердечных тонов. 

Перикардит можно заподозрить при появлении тупой боли за грудиной с иррадиацией в межлопаточное пространство и левое плечо. Боль носит постоянный характер и не снимается под действием нитратов. Затем присоединяются субфебрильная температура, общая слабость, тахикардия, одышка при ходьбе и в покое. Довольно часто встречаются нарушения ритма сердечной деятельности. 

В диагностике перикардита используют широкий арсенал инструментальных и лучевых методов. Наиболее известны и распространены рентгеноскопия и рентгенография. Для перикардита характерна шарообразная тень сердца (рис. 1), а также отсутствие пульсации по контуру сердечной тени. Однако эти признаки появляются в поздних стадиях заболевания, при скоплении в полости сердечной сорочки большого количества экссудата. 

Рентгенограмма больного гнойным перикардитом
Рис. 1. Рентгенограмма больного гнойным перикардитом

Рентгеновская компьютерная томография значительно расширила возможности лучевой диагностики перикардита. Этот метод позволяет обнаружить патологическое скопление жидкости в полости перикарда и измерить объем этого скопления с точностью до нескольких миллилитров (рис. 2). В то же время разрешающая способность рентгеновской компьютерной томографии не позволяет выявить утолщение стенок перикарда. В этом плане более информативна ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМРТ). Однако и КТ, и ЯМРТ не относятся к методам диагностики, доступных широкому кругу врачей, и пока не нашли такого распространения, как УЗИ. 

КТ больного гнойным перикардитом
Рис. 2. КТ больного гнойным перикардитом

УЗИ, являясь доступным, безопасным и высокоэффективным методом, получило в последние годы наибольшую популярность. При этом исследовании хорошо видны утолщенные листки перикарда, скопление экссудата и его характер (рис. 3). 

Ультрасонограмма больного гнойным перикардитом
Рис. 3. Ультрасонограмма больного гнойным перикардитом

Использование двухмерной эхокардиографии позволяет не только точно визуализировать скопление экссудата в полости перикарда, но и оценить параметры центральной гемодинамики.

Абакумов М.М.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21486 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19616 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19194 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине