Гнойные заболевания таза. Остеомиелит

18 Марта в 20:34 14450 0


Остеомиелит таза составляет 2—5 % всех случаев остеомиелита различных локализаций. До сих пор это один из малоизученных разделов гнойной хирургии. Частые рецидивы заболевания у 10-40 % пациентов, упорное течение болезни, при которой больные лечатся в течение многих десятилетий, подвергаясь многократным оперативным вмешательствам и длительному безуспешному консервативному лечению, создали остеомиелиту таза репутацию неизлечимого заболевания.

В большинстве случаев остеомиелит таза значительно тяжелее, чем остеомиелит другой локализации, так как губчатое строение костей обусловливает быстрое распространение процесса с поражением крестцово-подвздошного и тазобедренного суставов, а особенности фасциальных образований определяют формирование множественных внутри- и внетазовых гнойных затеков.

Остеомиелит таза — заболевание полиэтиологическое.

Монокультуры микроорганизмов выделяются при остром гематогенном остеомиелите, причем со значительным преобладанием стафилококков, реже стрептококков и еще реже — протея, эшерихии коли. Гематогенный остеомиелит возникает при гнойных заболеваниях различной локализации — флегмонах, маститах, панариции, остром аппендиците и др.

При остром посттравматическом остеомиелите преобладают ассоциации как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов. Воспалительный процесс, развивающийся вслед за фиксацией бактерий в кости или активацией латентного очага на фоне местного некроза тканей, проходит все стадии развития остеомиелита.

Посттравматический остеомиелит чаще осложняет открытые переломы, особенно в случаях тяжелой сочетанной травмы. Он может быть осложнением операций на тазобедренном суставе, травматические остеомиелиты могут возникать при распространении нагноения с мягких тканей на неповрежденные кости, вызывая периостит, остит, остеомиелит.

Хронический гематогенный и травматический остеомиелиты близки и практически неразличимы не только по клиническим проявлениям, но и по морфологическим и патофизиологическим характеристикам.

Остеомиелитический очаг наиболее часто расположен в подвздошной кости — 75 % случаев, поражаются как тело, так и крыло подвздошной кости, хотя поражение крыла встречается чаше. У трети больных остеомиелитические очаги локализуются и в других костях таза и скелета (полилокальная форма), у 25 % больных процесс локализован в одной кости, но с множественными очагами воспаления (полифокальная форма). Тазобедренный сустав и сочленения таза (крестцово-подвздошный сустав, лобковый симфиз, пояснично-крестцовый и крестцово-копчиковый суставы) вовлекаются в остеомиелитический процесс у 60 % больных.

Частота поражения костей таза при остеомиелите
Частота поражения костей таза при остеомиелите

При гематогенном остеомиелите процесс, возникший в губчатом веществе, диффузно распространяется на всю кость или значительную ее часть в виде ползучего инфильтрата между двумя пластинками коркового вещества кости. Дальнейшее скопление гноя начинает разрушать корковое вещество кости и в зависимости от того, какая пластинка подвздошной кости подверглась разрушению, гной прорывается в прилежащие мягкие ткани.

При распространении гноя формируются гнойные затеки в пояснично-крестцовой области, забрюшинной клетчатке таза, на бедре, в паховой, ягодичной областях, передней брюшной стенке и даже на противоположной стороне.

Распространение гнойных затеков из подвздошной ямки
Распространение гнойных затеков из подвздошной ямки (по Б.Н. Хромову и Д.Т. Зениной):
1 — поясничный затек; 2 — спинномозговой; 3 — предподвздошный; 4 — передний крестцовый; 5 — внутренний; 6 — затек в мошонку; 7 — запирательный; 8 — нижневнутренний; 9 — передненаружный; 10 — подвздошный; 11 — затек в брюшную полость

Локализация гнойного затека при остеомиелите таза не является строго специфичной, одинаковое расположение гнойника может быть следствием остеомиелита различной локализации. Локализация затеков может быть самой необычной, как, например, в средостение, в область
коленного сустава.

Редкие формы затеков при остеомиелите подвздошной кости: в паховую и ягодичную области
Редкие формы затеков при остеомиелите подвздошной кости: в паховую (1) и ягодичную (2) области

Внутритазовое расположение гнойников, кроме сдавления тех или иных органов, чревато опасностью прорыва гноя в мочевой пузырь, прямую кишку, влагалище с образованием внутренних свищей.

Клиническая картина и диагностика

Начало острого остеомиелита часто сопровождается тяжелой интоксикацией. У детей увеличивается число так называемых атипичных форм болезни, что отчасти связано с нерациональным применением антибиотиков (Баиров Г.С., Рошаль Л.М., 1991).

Существуют три клинические формы острого гематогенного остеомиелита: токсическая, септикопиемическая и местная (очаговая). Процесс может начаться как местный, а затем стать токсическим или септикопиемическим, поэтому такое разделение условно.

При местной (очаговой) форме
острого остеомиелита таза локальные клинические проявления болезни наиболее выражены. После травмы (ушиба) или без видимых причин ребенок начинает жаловаться на боли соответственно поражению кости. В 1-е сутки развития гнойного процесса боли, как правило, постоянные, при прорыве гнойника в поднадкостничное пространство и снижении внутрикостного давления они локально утихают.

Токсическая форма
начинается внезапно. В первые часы заболевания температура тела высокая, быстро нарастают симптомы токсикоза, часто без выраженных местных признаков, когда больной умирает в течение 12—24 ч от начала заболевания. В подобной ситуации диагностика внутрикостного септического очага довольно сложна и врачи не всегда успевают установить диагноз, который чаще всего верифицируют патологоанатомы (Баиров Г.А., Рошаль Л.М., 1991).

Септикопиемическая форма
, которая встречается реже, чем другие формы, осложняется пиемическими очагами в костях, а также легких, перикарде, печени, почках, мозге. У больных с признаками сепсиса следует провести поиск пиемического очага в костной системе.

Кроме общих признаков воспаления, при остром гематогенном остеомиелите в определенном участке кости наблюдаются боль отечность, повышение кожной температуры, при пальпации — локальная болезненность. В дальнейшем возникает уплотнение тканей, затем появляется плотное малоболезненное опухолевидное образование, тесно связанное с пораженной костью. При малейшем подозрении на остеомиелит подвздошной кости следует очень хорошо пальпировать ее внутреннюю поверхность путем пальцевого исследования через прямую кишку.

При пальпации удается выявить границы наиболее выраженной болезненности, обычно соответствующие протяженности воспалительного процесса в параоссальных тканях (границы спонтанной боли менее определенны). Поколачивание в зоне поражения кости вызывает боль. Боли возникают при нагрузке на пораженные суставы и при движениях в них.

Болезненное уплотнение тканей в бедренном треугольнике определяется при остеомиелите лобковой кости; в области внутренней поверхности крыла подвздошной кости и ягодично-поясничной области — при остеомиелите подвздошной кости и крестцово-подвздошного сустава; спереди и сзади крестца, в промежности — при остеомиелите крестца и копчика; на задней поверхности лобкового симфиза — при остеомиелите лобковой кости, симфиза; в промежности — при остеомиелите лобковой и седалищной костей; на внутренних стенках малого таза: в заднем отделе — при остеомиелите подвздошной кости, в переднем отделе — при остеомиелите лобковых и седалищных костей и т.д.

При посттравматическом и огнестрельном остеомиелите при пальпации можно определить костные отломки, инородные тела, при гнилостной и анаэробной инфекции можно пальпаторно определить эмфизему тканей.

Формирование затеков, флегмон и абсцессов при остром остеомиелите и обострении хронического остеомиелита сопровождается появлением болей в соответствующих местах. При осмотре определяются вынужденное (щадящее) положение таза и конечности; отек и выбухание тканей с нарушением симметрии; сглаженность складок (паховой, ягодично-бедренной); покраснение кожи; расширение подкожных вен; вынужденная поза при ходьбе и стоянии, обеспечивающая щадящее положение таза при напряжении мышц; нарушение походки; напряжение и изменение цвета кожных покровов в зоне поверхностно расположенных флегмон и абсцессов; резкое нарушение рельефа, формы и величины пораженной области при формировании флегмон и затеков в паховый канал, мошонку, большую половую губу у женщин.

Эти изменения менее выражены при ягодичных и бедренных затеках. При ректальном и вагинальном исследовании доступны пальпации болезненные инфильтраты в стенке малого таза на значительном протяжении, в области копчика, дистального отдела крестца, седалищных костей, запирательной мембраны, лобкового симфиза, лобковых костей.

При пальпации выявляют болезненность тканей, отек, изменение консистенции, пастозность тканей и снижение их упругости под влиянием отека, ограничение смещаемости тканей, флюктуацию в местах скопления гноя.

Острый гематогенный остеомиелит с самого начала может стать затяжным. Часто на фоне бурного септического процесса довольно долго не удается обнаружить местные проявления заболевания. Прорыв гноя кнаружи должен преодолеть мощный мышечный массив, толстую подкожную жировую клетчатку. В связи с этим больные в острой стадии остеомиелита таза долго лечатся у различных специалистов с разными диагнозами. В результате нерациональной терапии наступают осложнения: патологический вывих бедра, анкилоз тазобедренного сустава в порочном положении конечности и вторичные гнойные затеки.

Посттравматический остеомиелит у большинства больных является свищевым: нередко возникающие гнойные затеки формируют такие сложные и разнообразные свищи, что традиционные рентгенологические методы исследования не дают полного представления о направлении свищевых ходов. В ряде случаев это приводит к диагностическим ошибкам. Свищи переходят на другую ягодичную область при одностороннем поражении тазовых костей или имеют причудливую форму, поднимаются из паховой области в подвздошную, а затем, перекрещивая сосуды, уходят в область малого таза и оттуда на задненаружную поверхность бедра.

Описаны затеки, распространяющиеся вниз до подколенной ямки и вверх — в область средостения. Чаще затеки распространяются по ходу сосудов в пределах мышечно-фасциальных влагалищ, в которых развивается гнойный процесс. Выявление затеков в ягодичной области и на бедре затруднительно. Явное несоответствие тяжелого состояния больного и достаточно благополучного состояния раны дает основание подозревать гнойный затек. Теоретическая подготовленность врача в области раневой инфекции и хорошее знание возможных направлений гнойных затеков помогают своевременно их диагностировать (Каплан А.В. и др., 1985; Никитин Г.Д. и др., 1990).

Гнойные затеки при нагноительном процессе в тазобедренном суставе наблюдаются чаще, чем при гнойных осложнениях в других суставах. Они возникают не только на бедре, но и в тазу. Особенно тяжело протекает гнойная раневая инфекция при развитии флегмоны тазовой клетчатки, тромбоза тазовых вен и вен нижних конечностей (Каплан А.В. и др., 1985).

При хроническом остеомиелите таза, особенно при поражении подвздошной кости, возникают множественные гнойные свищи, костная полость, реже бывает перифокальный остеосклероз. Костные секвестры обнаруживаются относительно редко, у 1/3 больных. Длительное течение остеомиелита таза, неоднократные рецидивы, повторные хирургические вмешательства приводят к деформации таза, развитию контрактуры тазобедренного сустава, нарушению статики, походки и др.

Основной симптом хронического остеомиелита любой локализации — гнойные свищи. Исследование свища зондом дает возможность определить направление свищевого канала, нащупать концом зонда обнаженные участки кости, инородные тела, костные секвестры и осколки; по усилению выделения гноя из свища в процессе исследования можно установить локализацию гнойников в тканях таза и их связь со свищом. Введение красящего вещества в один из нескольких свищей может указать на их взаимосвязь.

Хронический посттравматический остеомиелит по клиническим проявлениям мало отличается от хронического гематогенного остеомиелита.

Рентгенологические признаки остеомиелитического поражения костей таза, позвоночника, крестцово-подвздошного, тазобедренного и пояснично-крестцового суставов появляются спустя 3-4 нед после начала заболевания, травмы. На рентгенограмме они проявляются в виде остеопороза, кариеса вблизи плоскостей перелома, периостита. Могут быть видны костные полости и секвестры. В хронической стадии болезни в рентгенологической картине преобладают нерегулярный склероз, очаги деструкции различной формы и величины, стертость структуры, дефекты и деформации, неравномерный периостит.

Большую диагностическую роль в подобных ситуациях играет томография, с помощью которой нередко удается выявить скрытые очаги деструкции и секвестрации кости.

Фистулография
помогает определить расположение свищевых ходов, локализацию гнойных затеков, их связь с очагами деструкции в кости.

Рентгенофистулоскопия с использованием электронно-оптического преобразователя позволяет выбрать оптимальное положение больного для выполнения рентгенограммы и получить более полную информацию об изменениях в костях и мягких тканях таза, расположении и протяженности свищевых ходов, их соотношении между собой и взаимоотношениях с очагом деструкции. Помогает также катетеризация основного свищевого хода, благодаря которой можно ввести контрастное вещество непосредственно в полость деструкции кости.

Радионуклидное сканирование
скелета с 99mjc и 67Qa эффективно для раннего определении воспаления кости. Сцинтиграфия намного опережает рентгенографию в определении распространенности воспалительного процесса в кости и дифференциальной диагностике остеомиелитического процесса и опухолей или других заболеваний. Радионуклидным методам принадлежит приоритет при обследовании больных с множественной локализацией процесса. Сканирование является «методом поиска» для выявления новых очагов воспаления и играет важную роль при определении последовательности оперативного вмешательства при двух очагах деструкции в кости и более.

КТ, компьютерно-томографическую фистулографию используют для уточнения диагноза остеомиелита: обнаружения очагов деструкции, определения секвестра и его типа; выявления абсцессов, гнойных затеков в мягких тканях, т.е. для определения объема поражения и дифференциальной диагностики.

На основании компьютерно-томографических признаков при хроническом остеомиелите таза можно определить объем предстоящей радикальной операции. У больных сакроилеитом он позволяет определить, где располагается первичный очаг деструкции (в крестце или теле подвздошной кости); уточнить характер и объем очага деструкции; оценить состояние прилежащих мягких тканей — выявить внутритазовые гнойники и затеки и др.

Специальные методы исследования — рентгенография, фистулография, сцинтиграфия, КТ, дополняя друг друга, позволяют уточнить диагноз остеомиелита таза, локализацию поражения костей и мягких тканей, определить хирургическую тактику.

Клинические и биохимические методы исследования крови
не дают специфической информации при остеомиелите, но остаются неотъемлемой частью комплексного обследования больного в пред- и послеоперационном периоде и в ходе операции.

Гистологические исследования
позволяют установить окончательный диагноз, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями костей (опухоль, туберкулез, актиномикоз и др.).

Изучение видового состава микрофлоры, ее патогенных свойств, чувствительности к антибактериальным препаратам имеет важное значение для этиологической диагностики и рациональной антибактериальной терапии.

У больных остеомиелитом таза отмечаются различные нарушения в иммунном статусе. Они определяются остротой процесса, длительностью и тяжестью заболевания. Это следует учитывать при иммунотерапии.

Лечение

Лечение больных остеомиелитом таза направлено на этиологический фактор и различные звенья сложного патогенеза.

Лечебные мероприятия, направленные на местный очаг поражения, начинают сразу, как только установлен диагноз. Хирургический компонент со временем занимает главное место в комплексном лечении.

Показания к оперативному лечению:

• деструктивная полость, содержащая секвестр или заполненная гноем, грануляционной тканью (в костях и мягких тканях, прилежащих к очагу деструкции);


• функционирующие гнойные свищи;
• единичный или множественные очаги воспаления в кости с неоднократными обострениями;
• образование трофических язв и пролежней в сочетании с прилежащей остеомиелитически измененной костью;
• частые рецидивы заболевания с выраженным болевым синдромом, интоксикацией, нарушением функции опорно-двигательного аппарата;
• выраженные функциональные и морфологические изменения паренхиматозных органов, обусловленные хронической гнойной интоксикацией;
• малигнизация тканей в области остеомиелитического очага.

Все операции при остеомиелите таза направлены на ликвидацию гнойно-воспалительных очагов в костях и мягких тканях. Радикальная операция включает иссечение свищей, некрсеквестрэктомию, которая у больных с поражением костей таза должна выполняться в объеме резекции кости; санацию костной полости и раны мягких тканей в ходе операции и в послеоперационном периоде.

Основные задачи предоперационной подготовки больных хроническим остеомиелитом:

• полная ликвидация явлений обострения процесса (санация гнойных свищей, устранение мацерации кожи вокруг них, лечение гнойных ран после вскрытия параоссальных флегмон и гнойных затеков, воспалительных инфильтратов и т.д.);
• ликвидация или значительное уменьшение гнойной интоксикации;
• нормализация функции сердечно-сосудистой, дыхательной, кроветворной и выделительной систем организма;
• санация других очагов воспаления (гнойничковые заболевания кожи, синуситы, кариозные зубы, фарингиты, тонзиллиты, аднексит, простатит и др.);
• устранение иммунных нарушений.

Радикальное хирургическое лечение остеомиелита таза возможно лишь при резекции кости в случае ее ограниченного поражения и удалении всей кости при диффузном остеомиелите с иссечением гнойных затеков и свищей.

При остром гематогенном остеомиелите с тяжелой интоксикацией оперативное вмешательство чаще ограничивают вскрытием параоссальной флегмоны, перфорацией или трепанацией кости со вскрытием и дренированием внутрикостных гнойных очагов. Подобные вмешательства лишь иногда приводят к излечению больного, чаще процесс продолжается. Дальнейшее его развитие обусловлено слабой тенденцией к отграничению гнойно-воспалительного процесса в губчатом веществе кости.

Вскрытие параоссальных флегмон производят с учетом их локализации. Опорожнив гнойник, определяют состояние прилежащих отделов кости. Как правило, при остром гематогенном остеомиелите, если операция произведена в ранние сроки, гнойники мягких тканей являются первичными затеками и располагаются рядом с пораженной костью. При таком вмешательстве рассекают отслоенную гноем надкостницу и долотом вскрывают внутрикостный абсцесс.

Если надкостница не отслоена гноем, то канал, через который поступает гной, расширяют долотом, фрезой, предварительно отслоив распатором надкостницу. Гнойную полость промывают раствором антисептика, осушают и вводят дренажную трубку для оттока гноя, введения антисептиков и протеолитических ферментов в послеоперационном периоде. Последующее рентгенологическое исследование позволяет определить динамику деструктивного процесса в костях таза и при необходимости объем и характер оперативного вмешательства.

При травматическом остеомиелите в острой фазе операцию проводят по типу вторичной хирургической обработки раны, дополняемой широкой резекцией пораженных отделов кости. Выполнять операцию следует как можно раньше. Производят поднадкостничную резекцию пораженных остеомиелитом костных отломков, вскрывают и иссекают гнойные затеки, свищи. В случае вовлечения в процесс лобкового симфиза, крестцово-подвздошного сустава их резецируют. Образовавшиеся полости промывают раствором антисептиков и дренируют.

В послеоперационном периоде проводят активное антибактериальное, детоксикационное лечение, иммунотерапию. При выполнении операции при посттравматическом остеомиелите таза следует учитывать способность отломков костей таза подвергаться некрозу даже при их связи с надкостницей и окружающими мягкими тканями.

При остром посттравматическом остеомиелите в сочетании с повреждением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала и образованием мочевых затеков, а затем мочевых флегмон наблюдается обширный некроз клетчатки, которая секвестрируется. В этих случаях выполняют широкий доступ в полость таза, тщательно иссекают некротизированную клетчатку, дренируют околопузырное пространство по Буяльскому-Мак-Уортеру или Подрезу.

Секвестрэктомия и экономные резекции кости эффективны только при ограниченных формах остеомиелита. При диффузных и диффузно-очаговых поражениях некрэктомия обычно широкая, так как ожидать хороших результатов от обычной секвестрэктомии не приходится: остается множество «немых» внутрикостных очагов воспаления за границами видимого на глаз поражения кости. Лишь в некоторых случаях широкая некрэктомия неприменима вследствие обширности поражения (двусторонний остеомиелит таза, неблагоприятная локализация — позвонки SI-Ш) или из-за необратимых поражений внутренних органов (амилоидоз, раневое истощение).

При поражении тазобедренного сустава тактика зависит от того, какие элементы сустава вовлечены в патологический процесс. При одностороннем костном анкилозе без определенных активных воспалительных очагов, функционально выгодном положении конечности показаний к хирургическому вмешательству на суставе нет. При фиброзном анкилозе, функционально невыгодном положении конечности, при свищах, связанных с суставом, очагах деструкции суставных отделов костей показана резекция сустава.

При гнойном коксите капсула сустава подлежит полному удалению, как и головка бедра при ее деструкции. Пораженную вертлужную впадину резецируют в пределах здоровых тканей. Только при вторичных поверхностных «ацетабулитах», когда поражение ограничивается небольшим участком суставного хряща и начальным остеопорозом субхондрального слоя, можно выполнить частичную резекцию кости при помощи ложки Фолькмана и желобоватого долота.

Во время операции одновременно с ликвидацией воспалительного процесса решается ортопедическая задача по восстановлению функций таза и нижних конечностей. При выборе доступа, во время операции и в послеоперационном периоде необходимо стремиться как к уменьшению ортопедических последствий болезни и операции, так и к восстановлению (насколько это возможно без ущерба для хирургических целей операции) нарушенных функций таза. Предупредить укорочение конечности на стороне резекции таза можно путем дополнительного вытяжения. Функционально невыгодное положение конечности, возникшее до операции, в ряде случаев можно устранить непосредственно во время операции в ходе резекции пораженных костей таза.

Выбор оперативного доступа и успех операции зависят от точной топической диагностики очага костной деструкции и гнойных свищей.

Основные оперативные доступы при гнойных заболеваниях костей таза
Основные оперативные доступы при гнойных заболеваниях костей таза:
а — доступы к тазобедренному суставу и подвздошной кости: 1 — Бергмана, 2 — Ларги, 3 — Смит-Петерсена, 4 — Матье-Вредена, 5 — Шпренгеля; б — доступы к крестцово-подвздошному суставу: 1 — Смит—Петерсена, 2 — Пикэ-Барденгейера; в — боковые доступы к тазобедренному суставу: 6 — Лангенбека, 7 — Олье-Мерфи-Лексера; г — доступы при поражении лобковой и седалищной костей: 1 — Пранненштиля, 2 — Кромптона-Пирогова, 3 — Чаклина, 4 — Олье-Мерфи-Лексера

Хирург не должен ограничиваться одним доступом во что бы то ни стало, если его недостаточно для полноценной некрэктомии, полного иссечения свищей, адекватного дренирования. В большинстве рациональный оперативный доступ — это комбинация разрезов, необходимых в данном конкретном случае и основанных на общепринятых (классических) вариантах.

Подход к очагу костной деструкции и резекция кости определяются локализацией процесса. При поражении задних отделов подвздошной кости можно использовать разрезы Пикэ-Барденгейера, Войно-Ясенецкого, при поражении передних отделов — разрез Смит-Петерсена. Локализация поражения кости, внутритазовые свищи определяют необходимость сочетания наружного и внутри-тазового подходов. Широкий разрез вдоль подвздошного гребня с отсечением мышц от него позволяет осуществить наружный подход, а при необходимости осуществить одномоментно из этого разреза и внутритазовый подход к подвздошной кости.

Очень важным моментом при осуществлении подхода является отделение вместе с надкостницей мягких тканей при резекции костей таза. Поднадкостничное выделение крыла и тела подвздошной кости как по наружной, так и по внутренней поверхности не нарушает питания кости в дальнейшем и не оказывает отрицательного влияния на ее регенерацию.

Радикальность операции при остеомиелите таза определяется не только резекцией кости, но и полным иссечением гнойных свищей. Их неполное удаление может стать причиной рецидива болезни.

Для визуализации свища на операционном столе под общим обезболиванием перед кожным разрезом свищевой ход туго инсталлируют раствором метиленового синего. Если приходится пересекать свищевой ход по ходу операции, для его прокрашивания краситель вводят повторно. Для контурирования свищей можно использовать мягкие металлические зонды, резиновые катетеры, что позволяет пальпаторно ориентироваться в направлении хода и производить иссечение на зонде, не вскрывая просвета свища. Свищи следует иссекать при сухом операционном поле, используя острые скальпели, соблюдая осторожность, чтобы не повредить стенку сосуда или нерв.

После некрсеквестрэктомии обязательно выполняют рентгенографическое исследование на операционном столе, так как оно позволяет выявить отдельные очаги деструкции кости, мелкие секвестры, не удаленные во время операции или не выявленные при рентгенографии до операции.

Интраоперационная санация
включает удаление секвестров, грануляционной ткани, гноя с использованием скальпеля, острых ложечек, долота, электрофрез. Удаляют склерозированную костную ткань до «кровавой росы», т.е. до появления кровоточивости костной ткани. Костную полость обильно промывают растворами антисептиков (3 % раствор перекиси водорода, раствор калиевой соли фурагина 1:1000, 0,25 % раствор хлоргексидина, 1 % раствор диоксидина и др.).

Использование ультразвуковой кавитации с целью интраоперационной санации костной полости и раны мягких тканей позволяет значительно снизить бактериальную обсемененность.

Применять для закрытия костной полости миопластику при тяжелых формах остеомиелита таза можно скорее как исключение, чем как правило. По мнению В.П. Селиванова и Ю.П. Воронянского (1975), в острой стадии болезни мышечная пластика противопоказана, в хронической стадии во многих случаях она осуществляется спонтанно при зашивании раны и сближении ее стенок. Кроме того, следует избегать дополнительного разрушения важных для движения и опоры мышц и помнить о том, что в местах удавшейся мышечной пластики костных дефектов регенерация кости исключается (Лубегина Э.П., Штип В.П., 1983). Точно также ограничены возможности свободной пластики из-за особенностей анатомического строения костей таза.

Метод аспирационно-промывного дренирования является основным при лечении больных остеомиелитом таза. Костную полость после некрсеквестрэктомии и интраоперационной ультразвуковой санации дренируют, как правило, двумя перфорированными (в ряде случаев двухпросветными) силиконовыми трубками различного диаметра, которые выводят на кожу через дополнительные разрезы рядом с основной операционной раной. Рану зашивают наглухо.

Радикальная операция — основной этап лечения больных остеомиелитом таза, но как бы тщательно она ни проводилась, патогенная микрофлора, неизбежно остающаяся не только в кости, но и в окружающих мягких тканях, может стать причиной нагноения и рецидива болезни как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. В связи с этим успех операции зависит не только от радикальности некрсеквестрэктомии, но и от полноты санации костной полости и раны мягких тканей во время операции и в послеоперационном периоде.

Радикальная некрэктомия в пределах здоровых тканей, резекция кости с последующей адекватной аспирационно-промывной санацией послеоперационной полости без применения методов пластики определяют успех лечения.

Выраженная кровопотеря при радикальной операции у больных остеомиелитом таза требует массивной гемотрансфузии с целью возмещения ОЦК. Восполнение кровопотери у больных хроническим остеомиелитом таза имеет особенности. Подвергаясь многократным операциям с повторными гемотрансфузиями, больные хроническим остеомиелитом таза сенсибилизированы к антигенам донорской крови. При компенсации кровопотери более 15—20 % ОЦК приходится использовать кровь разных доноров, что в несколько раз увеличивает вероятность иммунологического конфликта, развития синдрома гомологичной крови.

Восполнение кровопотери и борьбу с анемией проводят путем переливания донорской крови, использования нормоволемической гемодилюции, аутогемотрансфузии. Чаще применяют комбинацию этих видов трансфузионной терапии. Метод гиперволемической гемодилюции показан у больных с предполагаемой интраоперационной кровопотерей не более 10 % ОЦК.

Наиболее частой формой комбинированной гемотрансфузии у больных хроническим остеомиелитом таза, по нашему опыту, является отсроченная аутогемотрансфузия с переливанием ограниченного объема донорской крови.

Наряду с общими положениями ведения послеоперационного периода существует ряд частных вопросов: предупреждение нагноения ран, создание оптимальных условий для регенерации костей в области оперативного вмешательства.

Необходимо стремиться создать условия для заживления послеоперационной раны кости и мягких тканей первичным натяжением, так как ее заживление влияет на исход лечения. С этой целью необходимо предупреждение вторичного инфицирования раны. Одним из замечательных биологических свойств кости является ее способность восстанавливать свою анатомическую структуру и функцию после повреждения. Возможности репаративной регенерации кости возрастают при ее поднадкостничной резекции.

Назначение антибиотиков у больных остеомиелитом таза должно быть строго дифференцированным: абсолютные показания к общей антибиотикотерапии у больных острым остеомиелитом и строго ограниченные у больных хроническим остеомиелитом таза в период подготовки к операции. По существу антибиотикотерапия у больных хроническим остеомиелитом показана лишь в период обострения процесса, при воспалительных инфильтратах, параоссальных флегмонах, а также при множественной локализации процесса, когда последовательно выполняют операции на нескольких остеомиелитических очагах.

Необходимость антимикробной терапии в послеоперационном периоде обусловлена тем, что операция выполняется в очаге микробного загрязнения, в силу чего невозможно гарантировать стерильность раны мягких тканей и костной полости в области хирургического вмешательства. Неизбежно остающаяся здесь патогенная микрофлора может стать причиной нагноения раны в ближайшие дни после операции или рецидива болезни в отдаленном послеоперационном периоде. В целях профилактики этих осложнений показано интенсивное противомикробное лечение (местно антисептики, общая антибактериальная терапия антибиотиками).

Показанием к иммунотерапии служит дефицит Т-клеток и их популяций Т-хелперов и Т-супрессоров цитотоксических клеток, который отражает иммунную недостаточность.

Специфические иммунные препараты применяют при остром гематогенном остеомиелите, при сепсисе, осложнившем остеомиелит. К таким препаратам относятся специфические гамма-глобулины (противостафилококковый), гипериммунные полиглобулины (пентаглобин, сандобулин), гипериммунные препараты человеческой плазмы — противостафилококковая, антисинегнойная, антиколибациллярная плазма.

Для санации послеоперационной костной полости в процессе аспирационно-промывного дренирования применяют химические антисептики: раствор гипохлорита натрия, хлоргексидина, диоксидина, фурагина калия и др. Систематически проводят микробиологические исследования отделяемого из дренажей с целью определения вида и количества и лекарственной устойчивости микрофлоры, в частности, к антибиотикам.

Главным критерием успешного лечения больных остеомиелитом таза служит отсутствие рецидивов заболевания. Наибольшее число рецидивов приходится на первые 2 года — каждые 4 из 5 случаев рецидивов болезни. Успех лечения целесообразно рассматривать более чем через два года после операции.

Благоприятный результат хирургического лечения больных хроническим остеомиелитом таза в основном определяет радикальная операция — некрсеквестрэктомия, выполняемая в полном объеме (в пределах здоровой кости), в сочетании с другими компонентами комплексного этиотропного и патогенетического лечения. По нашим данным, при соблюдении изложенных принципов лечения хорошие отдаленные результаты получены в 92 % наблюдений.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине