Гнойные заболевания таза. Хронический парапроктит

18 Марта в 20:21 6309 0


Этиология и патогенез

Хронической формой гнойного парапроктита являются параректальные и перианальные свищи.

Прямокишечные свищи возникают, как правило, вследствие острого парапроктита, при котором в одной из заднепроходных пазух всегда имеется точечное отверстие. Если это отверстие в результате лечения острого парапроктита прочно заживает, наступает стойкое выздоровление; если оно остается зияющим, формируется свищ прямой кишки. Большинство свищей прямой кишки (92—96 %) — полные, т.е. имеют как внутреннее, так и наружное отверстие.

Различают чрессфинктерные, внесфинктерные и комбинированные свищи. Ход подкожно-подслизистых свищей располагается на внутренней поверхности сфинктера заднего прохода; чрессфинктерный свищевой ход пересекает волокна сфинктера; ход сложного свища, или свища высокого уровня, располагается кнаружи от волокон сфинктера.

Параректальные свищи
Параректальные свищи:
а — полные свищи; б — неполные свищи. 1 — подкожно-подслизистый; 2 — ишиоректальный; 3 — пельвиоректальный; 4 — внутренний пельвиоректальный; 5 — наружный чрессфинктерный ишиоректальный; 6 — наружный пельвиоректальный; 7 — наружный ишиоректальный

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина свищей прямой кишки зависит от их характера и распространенности. Основной признак — выделение гноя из наружного кожного отверстия свища. В начальной стадии заболевания обильно и постоянно выделяется сливкообразный гной, который в дальнейшем становится более скудным и жидким.

В более поздние сроки заболевания количество гноя зависит от длины и ширины свищевого хода, а также определяется количеством ответвлений и наличием полостей. Как правило, спустя 3-4 мес после самопроизвольного вскрытия свища отмечается скудное гнойное отделяемое: от нескольких капель до 2—3 мл в сутки. Бактериологическое исследование чаще всего обнаруживает аэробную флору, иногда в сочетании с анаэробами.

При наружных неполных свищах больного беспокоят постоянное раздражение кожных покровов около свищевого отверстия, влажность и зуд. Незначительная боль, сопровождающая свищ, при нарушении оттока гноя из закрывшегося свища усиливается, становится интенсивной и постоянной. В ряде случаев долго, иногда в течение нескольких лет, свищи проявляют себя только скудными выделениями гноя из наружного свищевого отверстия.

В период ремиссии возможно усиление болей, которое указывает на недостаточный отток гноя и формирование гнойника. Обострение бывает от 1 раза в 2—3 года до 5—6 раз в год. Вновь сформированный гнойник прорывается или в старый свищевой ход, или на новом месте, по соседству с предыдущим или на некотором расстоянии от него.

Диагностика наружного свища прямой кишки не вызывает затруднений. Иногда отверстие представлено небольшим выбуханием грануляционной ткани. В ряде случаев оно бывает очень маленьким, и обнаружить его можно по выделению капли гноя при надавливании на соседние ткани. Диагностировав свищ, необходимо определить его отношение к сфинктерам заднего прохода.

При внутренних неполных свищах прямой кишки выделение гноя происходит только во время дефекации. Снаружи никаких признаков заболевания установить не удается. Эти свищи особенно склонны к периодическим обострениям, во время которых отчетливо выявляются признаки внутреннего свища: боли в прямой кишке, тенезмы, иногда определяется болезненный инфильтрат в каком-либо секторе сфинктера заднего прохода.

Свищ исследуют в хорошо освещенной перевязочной. Удалив волосы с промежности до нижней поверхности мошонки или задней поверхности больших половых губ, после опорожнения кишечника с помощью очистительных клизм больного укладывают в положение, как для промежностного камнесечения. Сначала пальпируют ткани анальной области, затем проводят пальцевое исследование прямой кишки, зондирование свищевого хода, исследование свищевого хода при помощи введения раствора метиленового синего (или бриллиантового зеленого) через наружное свищевое отверстие, осматривают конечный отрезок прямой кишки, задний проход и заднепроходный канал при помощи ректального зеркала (ано- или ректоскопа).

Рентгенологическое исследование — рентгенофистулоскопия (рентгенофистулография) проводится с использованием водорастворимых контрастных веществ (йодистые препараты). Этот метод позволяет определить форму, размеры и локализацию свища, установить отношение свищевого хода к прямой кишке, костям таза и проч.

Хронический парапроктит необходимо дифференцировать с рядом хирургических заболеваний соседних областей.

Эпителиальные копчиковые ходы имеют более или менее длинный, выстланный эпителием слепой канал, расположенный по средней линии в проекции копчика; наружное отверстие свищевого хода расположено строго в межъягодичной складке на расстоянии 6—8 см от заднего прохода. Важное значение имеет анамнез.

Дермоидные кисты копчиковой области встречаются сравнительно редко; диагноз можно установить по локализации свища, короткому свищевому ходу и на основании гистологического исследования отделяемого (плоский эпителий, крупинки сала, иногда волосы).

Об остеомиелите костей таза (лобковой, седалищной, крестца, копчика) свидетельствуют отдаленное от анального кольца расположение наружного отверстия свища, обильные и постоянные гнойные выделения, болезненность при пальпации тазовых костей; результаты рентгенологических методов исследования.

Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки и эпителиальных копчиковых ходов, а также свищей и хронического остеомиелита таза, дермоидной кисты может представлять затруднения. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования (ренттено-, томо-, фистулография и фистулоскопия, КТ и радионуклидные методы исследования). Фистулография с использованием водорастворимых контрастных препаратов позволяет определить направление, диаметр свищевого хода, ответвления, их локализацию и направление, соотношение (сообщение) свища с прямой кишкой.

Кроме локализации и распространенности свищевых ходов, в задачи диагностики входит определение природы свища. При свищах туберкулезной этиологии в начале заболевания безболезненно возникает воспалительный инфильтрат, переходящий в холодный абсцесс. Кожа вокруг наружного отверстия свища имеет фиолетовый оттенок. Отмечаются подрытые зубчатые края наружного отверстия или такого же вида плоская язвочка по его окружности. Картину дополняют обильная секреция жидкого гноя и избыточный рост бледных грануляций (признак менее постоянный).

Диагностика туберкулезных свищей прямой кишки у больных, не имеющих активных специфических изменений в легких, по клиническим признакам представляет значительные трудности, в связи с чем на первый план выступают гистологические и бактериологические исследования. Большинство авторов отдают предпочтение биопсии и гистологическому исследованию участков свищевого хода.

Лечение
свищей прямой кишки в основном оперативное. Свищевой ход и его отношение к тому или иному отделу кишки, клетчаточному пространству, к сфинктеру заднего прохода определяют метод оперативного лечения.

Операции должны обеспечивать заживление свищевого хода и сохранение функции запирательного сфинктера, а также предупреждать рецидивы заболевания.



На ранних стадиях заболевания при наиболее простых формах свищей, а также при общих противопоказаниях к операции возможно консервативное лечение, которое включает регулирование стула, сидячие ванны, согревающие компрессы на промежность, орошение свищевого хода растворами антисептиков, протеолитических ферментов; рентгенотерапию (4—5 сеансов с интервалом 5 дней).

В половине наблюдений свищи закрываются самостоятельно, во всех других случаях такая терапия служит подготовкой больного к операции.

Рассечение свита и иссечение по Габриэлю при полных свищах прямой кишки
показаны при свищах, расположенных кнутри от сфинктера заднего прохода, или в случаях, когда свищевой ход проходит через волокна сфинктера. Операцию выполняют в положении больного как для промежностного камнесечения.

Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия: послойно инфильтрируют кожу, подкожную жировую клетчатку, седалищно-прямокишечное пространство с двух сторон, сфинктер заднего прохода. Сфинктер растягивают пальцами, ректальным зеркалом разводят заднепроходный канал. Через свищ проводят пуговчатый или желобоватый зонд. Двумя овальными разрезами, которые окаймляют свищевой ход вместе с проведенным через него зондом, рассекают кожу и слизистую оболочку. Зондом приподнимают выкроенный лоскут кожи, иссекают свищевой ход вместе с прилежащими тканями в виде треугольного лоскута.

Иногда частично иссекают волокна сфинктера заднего прохода. В большинстве случаев при отсутствии воспалительных явлений в окружающих тканях рану можно зашить. На слизистую оболочку и кожу через все слои тканей накладывают кетгутовые швы и завязывают их. При воспалительных явлениях рану оставляют открытой и ее лечение осуществляют под повязками. В прямую кишку вводят толстую дренажную трубку и марлевый тампон с мазью. При глубокой ране (более 1 см), когда имеются сомнения в восстановлении сфинктера заднего прохода, ушивают дно и стенки раны кетгутовыми швами, оставляя края раны открытыми.

При полных свищах прямой кишки, расположенных кнутри от сфинктера заднего прохода или проходящих через его волокна, можно применить рассечение свищей. Положение больного и обезболивание такие же, как при операции по Габриэлю. Через свищ проводят пуговчатый или желобоватый зонд и по нему рассекают свищевой ход, выскабливают его острой ложечкой, частично иссекают края раны. В прямую кишку вводят дренажную трубку с марлевым мазевым тампоном. Иногда приходится комбинировать такую операцию с ушиванием внутреннего отверстия свища.

Операции при полных надсфинктерных свищах прямой кишки выполняют в положении больного как для промежностного камнесечения. Обезболивание общее или местная инфильтрационная анестезия. В свищевой ход инсталлируют раствор метиленового синего. Окаймляющим разрезом кожи иссекают наружное отверстие свищевого хода. Края свища сшивают толстым шелком, нити завязывают и используют как держалку. Потягивая за держалку, отпрепаровывают свищ навеем протяжении до прямой кишки.

Иссечение наружного надсфинктерного свища прямой кишки
Иссечение наружного надсфинктерного свища прямой кишки:
а — выделение свищевого хода; б — ушивание стенки кишки

У края кишки свищевой ход отсекают, смазывают 2 % спиртовым раствором йода, выскабливают внутреннее отверстие свища острой ложечкой и накладывают два кетгутовых шва. Если стенка кишки подвижна, то накладывают второй ряд швов. Стенки и края раны суживают отдельными швами. К линии швов, наложенных на стенку кишки, подводят дренажную трубку. Сфинктер заднего прохода растягивают пальцами и в кишку вводят толстую трубку, обернутую в марлевый тампон с мазью, для отведения газов.

Операции при неполных внутренних свищах

Если свищ расположен ниже сфинктера заднего прохода или проходит через волокна сфинктера, операция заключается в рассечении и иссечении свищевого хода. Разрезом через отверстие свища рассекают его на всю глубину и выскабливают острой ложечкой, после чего накладывают повязку с антисептической мазью. Неглубокие свищи можно иссечь в пределах здоровых тканей (как при операции Габриэля) и ушить рану отдельными кетгутовыми швами.

При внутренних свищах, расположенных выше сфинктера заднего прохода, предварительно растягивают сфинктер, вводят ректальное зеркало и обнажают внутреннее отверстие свищевого хода, которое рассекают по длине кишки на расстоянии 1—15 см. Полость абсцесса выскабливают острой ложечкой, протирают несколько раз настойкой йода и тампонируют марлевым тампоном с мазью на водорастворимой основе. В прямую кишку вводят трубку, завернутую в марлевый тампон.

Дренирование гнойной полости после рассечения неполного внутреннего свища прямой кишки
Дренирование гнойной полости после рассечения неполного внутреннего свища прямой кишки

Низведение слизистой оболочки прямой кишки по Джаду—Робле

Операция сводится к иссечению и закрытию внутреннего отверстия свища перемещенным лоскутом слизистой оболочки после иссечения свищевого хода. Ректальным зеркалом обнажают внутреннее отверстие свища. Сфинктер заднего прохода растягивают. На 0,5—0,8 см ниже свища в поперечном направлении рассекают слизистую оболочку кишки на участке 2 см. От краев разреза с обеих сторон от свища рассекают слизистую оболочку кверху, выкраивают лоскут слизистой оболочки на проксимальной ножке. Желательно выкраивать лоскут трапециевидной формы, широким основанием обращенный кверху.

Слизистую оболочку отпрепаровывают вместе с отверстием свища. Участок лоскута вместе со свищевым отверстием иссекают, оставшуюся часть лоскута низводят и накладывают швы на слизистую оболочку. В прямую кишку вводят марлевый тампон с мазью.

Закрытие свища прямой кишки по Джаду—Робле
Закрытие свища прямой кишки по Джаду—Робле:
а, б, в — этапы операции

Операция по Джаду—Робле как метод лечения хронического парапроктита не может применяться без иссечения свища, так как это один из вариантов закрытия внутреннего отверстия свищевого хода. Ушивание внутреннего отверстия может быть выполнено после простого иссечения слизистой оболочки вместе с отверстием свища и ушиванием дефекта отдельными швами.

Послеоперационный период

Основные моменты послеоперационного периода изложены выше. После устранения анального свища необходимо задерживать стул в течение 5-6 дней после операции. Первую перевязку делают через 3 дня после общей ванны. Раневую поверхность обрабатывают антисептиками и вводят мазевые тампоны! Вторую перевязку со сменой тампона делают через 2-3 дня после первой. Последующие перевязки делают ежедневно после общей ванны. После заполнения полости грануляционной тканью больного можно выписать на амбулаторное лечение.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21486 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19616 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19194 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине