Гнойные заболевания таза. Флегмоны и абсцессы подвздошной ямки

18 Марта в 16:25 7271 0


Флегмоны и абсцессы клетчаточных пространств большого таза нельзя рассматривать изолированно от локализованных в забрюшинном пространстве, так как подбрюшинное пространство большого таза (область подвздошной ямки) является нижним этажом забрюшинного пространства. Абсцессы и флегмоны подвздошной ямки свободно распространяются в околоободочное и даже в поддиафрагмальное пространство, как и наоборот, гнойные процессы из верхних этажей могут спускаться в клетчатку подвздошной ямки.

Половина всех флегмон подвздошной ямки — следствие распространения гнойного процесса из верхних этажей забрюшинного пространства. Забрюшинная флегмона, гнойный параколит при деструктивном аппендиците с забрюшинно расположенным червеобразным отростком могут спускаться в забрюшинное пространство подвздошной ямки и даже через мышечную лакуну на переднюю поверхность бедра.

Среди флегмон и абсцессов подвздошной ямки различают:
• под брюшинную (поверхностную) флегмону подвздошной ямки;
• гнойный илеопсоит (абсцесс, флегмона подвздошно-поясничной мышцы), чаще это нагноившаяся гематома;
• аденофлегмону Бро — флегмону клетчатки, расположенной под нижней третью подвздошно-поясничной мышцы.
• поднадкостничную флегмону подвздошной ямки как следствие остеомиелита подвздошной кости.

При абсцессе, флегмоне подвздошной ямки инфильтрат локализован вблизи лобковой кости и продолжается вдоль паховой связки, достигает верхней передней ости подвздошной кости, несколько расширяется здесь или заканчивается на некотором расстоянии от нее; верхний край инфильтрата ровный или слегка бугристый, определяется обычно довольно четко, при ощупывании болезненный, плотный или эластической консистенции.

На фоне общих признаков гнойного воспаления отмечаются боли, болезненность при пальпации в области подвздошной ямки. Нагноившийся аппендикулярный инфильтрат проявляется плотным образованием в правой подвздошной ямке. При спустившейся забрюшинной паракольной флегмоне клинические признаки абсцесса подвздошной ямки присоединяются к картине забрюшинной флегмоны, первичного очага. Пальпацию живота следует проводить у больного, лежащего на жесткой поверхности.

УЗИ, КТ позволяют определить не только инфильтрат, но и полость с жидкостным содержимым при его деструкции.

Контрактура бедра указывает на вовлечение в гнойный процесс подвздошной мышцы.

Флегмоны подвздошной ямки вскрывают под общим обезболиванием, используя внебрюшинный доступ Кромптона—Пирогова.

Внебрюшинный доступ к подвздошной ямке
Внебрюшинный доступ к подвздошной ямке:
1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — края внутренней косой и поперечной мышц живота; 3 — перечная фасция; 4 — брюшина; 5 — наружные подвздошные артерия и вена; 6 — бедренный нерв

Разрез проходит на 1-1,5 см выше паховой связки. Его начинают от верхней передней ости подвздошной кости — рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцы отодвигают кверху или рассекают по ходу волокон. Париетальную брюшину также отслаивают вверх, обнажают забрюшинное клетчаточное пространство. При подбрюшинных флегмонах сразу начинает выделяться гной, который удаляют. Затем исследуют пальцем полость, определяют гнойные затеки.

Если гнойные затеки распространились в малый таз, то разрез продолжают кнутри от места прикрепления паховой связки к лобковому бугорку, рассекают апоневроз, внутреннюю косую и поперечную мышцы до влагалища прямой мышцы живота. Отслаивают брюшину и дренируют тазовую клетчатку. При распространении гнойных затеков на бедро дополнительным разрезом вскрывают гнойные затеки в бедренном (скарповском) треугольнике.



Если гнойный процесс распространился в подвздошную ямку из поясничной области (забрюшинная поясничная флегмона, спустившаяся в подвздошную ямку) или образовались забрюшинные гнойные затеки кверху и кзади, типичный разрез для вскрытия флегмоны подвздошной ямки продолжают кверху параллельно и выше подвздошного гребня. Разрез переходит в косой разрез Израэля или Пирогова для вскрытия забрюшинной флегмоны.

Воспаленный червеобразный отросток удаляют по общепринятой методике. Если отросток обнаружить не удается, ограничиваются дренированием гнойника. Дренажную трубку выводят через рану или через контрапертуру по задней подмышечной линии таким образом, чтобы дренаж был установлен в нижней точке гнойника в положении больного на спине.

Если при клинической картине флегмоны подвздошной ямки разрезом Кромптона—Пирогова обнажена и отведена кверху брюшина, но гноя нет, следует вскрыть фасциальное ложе подвздошно-поясничной мышцы. При гнойных псоитах мышца напряжена и выбухает.

При вскрытии абсцессов и флегмон подвздошной ямки следует помнить о том, что поверхностно локализованная подбрюшинная флегмона может быть следствием прорыва гнойного илеопсоита. При исследовании полости гнойника в таких случаях определяются отверстие в подвздошно-поясничной фасции и выделение гноя из него, особенно при надавливании на мышцу. Обнаруженное отверстие расширяют и дренируют фасциальное влагалище подвздошно-поясничной мышцы. При гнойном поражении ее расслаивают тупым инструментом по ходу волокон и удаляют гной.

По ходу подвздошно-поясничной мышцы гнойный затек через мышечную лакуну под паховой связкой может распространиться в бедренный треугольник на внутреннюю поверхность бедра; через паховый канал — в мошонку; по межмышечным щелям — в поясничную область. Если при исследовании гнойника пальцем определяется затек гноя на бедро через мышечную лакуну, производят дополнительные разрезы на бедре.

При гнойных затеках в бедренном треугольнике их вскрывают дополнительными разрезами на внутренней поверхности бедра. Гнойные затеки в поясничной области вскрывают дополнительными разрезами по боковой поверхности длиннейших мышц. Для вскрытия флегмоны Бро расслаивают подвздошно-поясничную мышцу по ходу волокон нижней трети крыла подвздошной кости, удаляют гной и дренируют клетчаточное пространство, расположенное под мышцей.

Расслоенная и выбухающая надкостница свидетельствует о поднадкостничной флегмоне. В таком случае разводят крючками мышцу, рассекают надкостницу, удаляют гной и исследуют подлежащий участок кости. При деструкции кости удаляют секвестры, при недостаточном оттоке гноя производят трепанацию кости. Операцию заканчивают дренированием полости гнойника силиконовыми трубками для оттока гноя и промывания полости гнойника растворами антисептиков. При остеомиелите крыла подвздошной кости, если секвестры удалены, производят дополнительное дренирование через дефект в крыле подвздошной кости.

В послеоперационном периоде продолжают детоксикационную терапию, назначают антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры. Полость абсцесса промывают растворами антисептиков (диоксидин, хлоргексидин, фурацилин и др.), применяют гипохлорит натрия, протеолитические ферменты.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине