Гнойные заболевания легких

02 Апреля в 16:48 1036 0


Гнойные заболевания легких известны со времен Гиппократа, однако выделение их в особую клиническую группу принадлежит Лаэннеку, который уже в 1819 году различал абсцесс и гангрену легкого. В первой половине XX века наиболее авторитетными и известными были труды Зауэрбруха (1920) и С. И. Спасокукоцкого (1938), посвященные этой патологии. Развитие торакальной хирургии, начиная с 50-х годов прошлого века, было обусловлено накоплением опыта лечения не только онкологических, но и гнойных заболеваний легких (Б. Э. Линберг, П. А. Куприянов, А. П. Колесов, В. И. Стручков, И. С. Колесников, А. А. Вишневский, М. И. Перельман). 

В настоящее время к гнойным заболеваниям легких относят абсцесс легкого, гангрену легкого и гангренозный абсцесс (как промежуточную форму первые двух видов гнойного воспаления). Основным морфологическим субстратом при гнойных заболеваниях легких является некроз ткани легкого с последующим распадом. Необходимо отметить, что деструктивные процессы в ткани легкого, возникающие при центральном (бронхогенном) и периферическом раке легкого, туберкулезе, сифилисе и паразитарных заболеваниях, имеют иной морфопатогенез и иную клинико-рентгенологическую картину. 

Как известно, в подавляющем большинстве случаев острая пневмония характеризуется обратимостью воспалительного процесса с постепенным рассасыванием альвеолярного экссудата и инфильтрации. Однако при определенных условиях возникает некроз паренхимы легкого. Относительно благоприятный вариант развития процесса возникает при отграничении зоны некроза воспалительной инфильтрацией и грануляционным валом. В таких случаях в ткани легкого имеется одна или несколько полостей распада, заполненных гноем и окруженных так называемой пиогенной капсулой (абсцессы легкого). Этот вид гнойного воспаления сопровождается сравнительно небольшой летальностью — от 5 до 10%. 

Слабое отграничение зоны некроза приводит к обширному распространению процесса деструкции и образованию множественных гнойных полостей, содержащих не только гной, но и секвестры некротизированной легочной ткани. Этой форме нагноительного процесса, более тяжелой, чем абсцесс легкого, в конечном итоге также присуще отграничение от здоровой зоны паренхимы легкого (гангренозный абсцесс). Летальность при гангренозных абсцессах колеблется от 10 до 40%. 

Наиболее тяжелая форма гнойного процесса — гангрена легкого — характеризуется массивным некрозом ткани легкого с ее гнилостным расплавлением и отсутствием каких-либо морфологических признаков отграничения пораженных тканей от неизмененных участков легочной паренхимы. Летальность при гангрене легкого превышает 40%. 

Рассматривая различные формы острых легочных нагноений с точки зрения клинициста, следует согласиться с мнением тех авторов, которые подчеркивают ведущее значение так называемой сопротивляемости организма в развитии этих форм. И. С. Колесников, М. И. Лыткин, Л. С. Лесницкий (1973) справедливо полагают, что формирование абсцесса характеризует состояние организма и его способность справиться с некротическим процессом в легком гнойным расплавлением тканей путем отграничения их пиогенной капсулой от здоровых участков легкого. Отсутствие такого отграничения свидетельствует о низкой сопротивляемости организма. Эти же авторы установили, что патологический процесс в легких при этом имеет динамический характер и одна форма гнойной деструкции может переходить в другую, в зависимости от состояния организма. 

Исследования, направленные на изучение патогенеза нагноений легких, показали, что для развития этого процесса необходимо наличие: 
  • инфекционного воспаления ткани легкого; 
  • нарушения проходимости бронхиального дерева; 
  • прекращения кровотока в зоне воспаления.
Что касается первого фактора, т. е. инфекционного начала, то видовой состав возбудителей при абсцессах к гангрене легких за последние полвека резко сменился. Во-первых, на смену пневмококкам, как наиболее часто встречающейся флоре, выделяемой из гноя, пришли стафилококки (в частности, гемолитический стафилококк) и грамотрицательная флора. Во-вторых, была установлена все возрастающая роль неклостридиальных анаэробов, обитающих в виде сапрофитов в полости рта и являющихся источником инфицирования легочной ткани, (прежде всего при аспирации). 


В последние годы выявлено определенное отрицательное значение присоединения к микробной флоре респираторных вирусов. Гораздо меньшую роль в этиологии легочных нагноений у нас в стране (в отличие от стран с жарким климатом) играют простейшие и грибки. 

Чаще всего наблюдается бронхогенный путь инфицирования либо путем постепенного распространения инфекции по слизистой оболочке трахеи и бронхов в дистальном направлении и перехода воспалительного процесса с бронхиол на альвеолы и межуточную ткань, либо путем аспирации содержимого полости рта, носоглотки, пищевода, желудка. К бронхогенному пути инфицирования относят все случаи пара- и метапневмонических абсцессов легкого. Считается, что нагноение асептического инфаркта легкого у больных с эмболией ветвей легочной артерии также происходит бронхогенным путем вследствие нисходящей инфекции. 

В пользу аспирации как одного из ведущих этиологических моментов возникновения абсцессов и гангрены легких свидетельствует тот факт, что гнойные процессы чаще всего локализуются в правом легком. Правый главный бронх, как известно, более широкий и короткий, чем левый, он отходит от трахеи под более тупым углом, являясь как бы ее продолжением. Эта анатомическая особенность обусловливает более частое попадание в правый главный бронх инородных тел, патологического содержимого. 

При ранениях легкого могут возникнуть абсцессы вследствие первичного инфицирования раневого канала (инородные тела, инфицированные ранящие снаряды).

Гораздо реже наблюдается гематогенный путь инфицирования. Речь идет о проявлении септикопиемии, когда инфицированные тромбы, скопления бактерий с кровотоком попадают из большого круга кровообращения в прекапилляры и капилляры системы легочной артерии и обтурируют их, вызывая аноксию инфицированной зоны с последующим некрозом. 

Как правило, патогенная микробная флора, вызывая бронхит, пневмонию, не приводит к развитию нагноения паренхимы легкого, если сохранена дренажная функция трахеобронхиального дерева. 

Любые нарушения сложного механизма «самоочищения», включающего полноценную вентиляцию, перистальтические движения бронхиол, бронхов и трахеи, кашлевой рефлекс, волнообразные движения ресничек эпителия, создают условия для возникновения очагов безвоздушной легочной ткани (ателектазов) в зоне воспаления. Нарастающий отек нарушает кровоснабжение этих отделов паренхимы, наступает тромбоз прекапилляров и капилляров и некроз ткани легкого. 

Большинство исследователей считают фактор нарушения дренажной функции бронхов в происхождении гнойных заболеваний легких основным. Действительно, чаще всего абсцессы и гангрена легких наблюдаются на фоне хронических заболеваний органов дыхания (эмфиземы легких, бронхита, пневмосклероза, бронхиальной астмы, хронической неспецифической пневмонии) у лиц, страдающих тяжелыми системными заболеваниями, при терапии гормональными препаратами, а также при хроническом алкоголизме, при котором, как известно, заметно подавляется кашлевой рефлекс. 

Следует подчеркнуть, что в основе развития обширного некроза и paсплавления легочной ткани (гангрены легких) лежит более выраженное, чем при абсцессах, нарушение кровоснабжения легкого вследствие поражения сосудистой сети.

Абакумов М.М.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21463 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19576 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19146 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине