Гнойные заболевания легких. Гангрена легкого

15 Марта в 1:33 3527 0


Гангрена легкого — ограниченный или распространенный деструктивный процесс, в основе которого лежит некроз части или всего легкого, обусловленный острым расстройством кровообращения.

При гангрене легкого участки нормальной ткани без заметных границ переходят в темную, потерявшую четкую структуру легочную паренхиму, которая также без четких границ переходит в темную мажущуюся массу, состоящую из зернистого детрита, кристаллов жирных кислот, пигментов, жировых капелек, большого количества разнообразных микроорганизмов и др.

Легочная ткань имеет вид серо-зеленой грязной массы, издающей зловоние. Обычно поражается доля легкого или даже целое легкое. Гангренозный абсцесс занимает промежуточное место между абсцессом и распространенной гангреной. Это ограниченный некроз — секвестрация легочной ткани в пределах 1-2 сегментов с воспалительной инфильтрацией окружающих тканей.

Аспирационный механизм развития деструкции, некроза легочной ткани при гангрене легкого является основным. Заболевание начинается с образования ателектических участков в легком в зоне сегмента, нескольких сегментов (окружающих общий ствол бронха), доли или всего легкого с вторичным вовлечением бронхиальных сосудов, развитием в них тромбоза, а затем некроза легочной ткани.

Клиническая картина и диагностика

Гангренозный абсцесс и гангрена легких возникает у 6—11 % больных с острыми гнойными заболеваниями легких, распространенная гангрена отмечается в 0,7-1,5 % случаев, ограниченная гангрена (гангренозный абсцесс) — в 5—10 %. Чаще всего это больные хроническим алкоголизмом, истощенные сопутствующими заболеваниями (диабет, цирроз печени, хронический гепатит).

Гангрена легкого проявляется в первую очередь резкой интоксикацией. Заболевание сопровождается постоянной высокой лихорадкой или резкими колебаниями температуры тела утром и вечером. Температура обычно снижается при улучшении состояния больного, а новый подъем совпадает с распадом очага некроза или распространением процесса. Больных беспокоит тяжелый мучительный кашель с особо зловонной мокротой. Зловонный запах изо рта иногда можно отметить при кашле еще до появления мокроты.

Мокрота имеет вид пенистой массы грязно-сероватого цвета, иногда малиновой или шоколадной окраски, что объясняется паренхиматозным кровотечением из распадающейся ткани легкого. При отстаивании мокрота делится на три слоя: верхний — жидкий, пенистый, средний — серозный, нижний — густой, состоящий из крошковидной массы — обрывков некротизированной легочной ткани.

Под микроскопом в мокроте обнаруживают эластические волокна, множество гнойных лейкоцитов, бактерий, продукты распада ткани легкого и т.д. Много мокроты, иногда до 500—1000 мл, обычно выделяется по утрам, что сопровождается мучительным, болезненным кашлем.

Общее состояние больных тяжелое, они быстро слабеют, истощаются. Отмечаются потливость, отсутствие аппетита, быстро прогрессирует анемия. При дыхании отстает больная половина грудной клетки. При перкуссии обнаруживают притупление звука с нечеткими границами. Выслушивается большое количество разнокалиберных хрипов.

Рентгенологически при гангрене легкого на стороне поражения отмечают сплошное затемнение части легкого с постепенным переходом к нормальному легочному рисунку по периферии затемнения. При развитии гнилостного плеврита затемнение занимает всю половину грудной клетки. Рентгенологические признаки гангренозного абсцесса: неровные, бахромчатые очертания внутренних стенок из-за неотделившихся некротизированных тканей, а также секвестров, свободно лежащих в полости абсцесса.

Своевременное определение легочных секвестров как признака гангрены легкого имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

Секвестры размерами до 2 см на рентгенограммах, как правило, обнаружить не удается. Томография позволяет выявить секвестры диаметром не менее 0,8 см (Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л., 1976).

КТ позволяет не только выявить распространение очага деструкции в легком, но и определить состояние очага некроза: раннее появление участков распада, гнойных полостей, начальные признаки секвестрации или уже сформировавшиеся секвестры, как свободно лежащие в полости распада, так и связанные со стенками (не отторгшиеся). Секвестрацию легочной ткани при отсутствии рентгенологических признаков распада определяют по данным КТ.

Абсцессография с использованием водорастворимых контрастных препаратов дает информацию о размерах, форме полости распада, секвестрах. Однако по информативности она не превышает КТ, поэтому последней следует отдать предпочтение как неинвазивному методу.

При распространении гангрены на периферические отделы легкого висцеральная плевра разрушается. Гной, некротические ткани попадают в плевральную полость, что еще больше ухудшает состояние больного в связи с развитием гнилостного пиопневмоторакса. Болезнь приобретает крайне тяжелое течение, развивается септический шок, быстро прогрессирует полиорганная (легочно-сердечная, печеночно-почечная) недостаточность.

В посевах бронхиальных смывов и пунктата из зоны деструкции легкого выделяются как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы. Преобладают анаэробы. Бактериальная обсемененность высокая — 1 х 104 — 1 х 106 микробных тел в 1 мл.

Лечение

Больные с деструктивными заболеваниями легких (гангрена, гангренозный абсцесс), в основном социально неустроенные люди, большинство из них злоупотребляют алкоголем, принимают наркотики, страдают рядом сопутствующих заболеваний, как правило, поздно поступают в стационар. Лечение до госпитализации в торакальное отделение либо не проводилось, либо было безуспешным. У большинства больных имеются выраженная гнойная интоксикация и тяжелая дыхательная недостаточность.

Больным с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких проводится комплексная интенсивная терапия с созданием условий для адекватного дренирования полости распада в легком с использованием бронхологической санации (лечебной бронхоскопии).

При гангрене легких и гангренозных абсцессах дренирование гнойной полости и пункции не обеспечивают санации очагов деструкции, что связано с трудностями удаления секвестров через дренаж. Однако этот метод лечения при гангренозных абсцессах способствует временному уменьшению интоксикации, улучшению состояния больных и позволяет выполнить специальные методы исследования (КТ, контрастирование полости деструкции в легком), подготовить больного к операции.

Консервативное лечение гангрены и гангренозных абсцессов легкого малоэффективно и часто заканчивается смертью больного. По данным нашей клиники (Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л., 1976). консервативное лечения успешно лишь у 54,7 % больных, да и то полное выздоровление наступило лишь у 9,7 % из них. Летальность составила 46,3 %. Летальность после резекции легких при гангрене достигает 50-70 % (Некрич Г.Л., 1982; Колесников И.С, 1988; Путов Н.В., Левашов Ю.Н. и др., 1989; Митюк И.И., Попов В.И., 1994).

У больных с гангренозными абсцессами и гангреной легких вследствие тяжелой гнойной интоксикации, выраженных волемических расстройств и тяжелым общим состоянием риск резекционных оперативных вмешательств чрезвычайно высок. Помимо тяжести и опасности радикального оперативного вмешательства, следует учитывать возможность возникновения тяжелых послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений — эмпиемы плевры и пиопневмоторакса, нагноения послеоперационной раны, развития бронхоплевральных, торакоплевральных свищей (Defraigne Y. О. et al., 1997; Rafaely Y., Weessbery D., 1997), которые могут привести к смерти.

Основной операцией при гангренозных абсцессах и гангрене легких стала торакоабсцессостомия с последующими этапными некрсеквестрэктомиями и санациями полостей распада в легком. По существу торакоабсцессостомия является усовершенствованным вариантом дренирующей операции — пневмотомии. К недостаткам пневмотомии относят возможность возникновения аррозивных кровотечений и формирования устойчивых бронхоторакальных свищей, что требует сложных резекционных методов хирургического лечения, а также тяжелые флегмоны грудной стенки, генерализацию инфекции, остеомиелиты и хондриты ребер.

Для выбора оптимального доступа при торакоабсцессостомии накануне операции всем больным проводят полипозиционную рентгеноскопию. Линию разреза определяют в соответствии с проекцией нижней границы очага деструкции в легком.



Операция заключается в ограниченной торакотомии через ложе поднадкостнично резецированных 1-2 ребер, диагностической пункции толстой иглой полости распада через ложе резецированных ребер, вскрытии полости распада, некрсеквестрэктомии — удалении свободно лежащих секвестров. Во время операции множественные полости распада стремятся перевести в единую полость. Из-за опасности кровотечения фиксированные секвестры удаляют осторожно, не затрагивая жизнеспособную легочную ткань.

Санацию полости осуществляют путем промывания раствором антисептика, ультразвуковой кавитацией. Торакоабсцессостому формируют путем подшивания париетальной плевры и надкостницы к коже съемными швами с тщательной адаптацией краев кожного и плевронадкостничного лоскутов. Этого легко достигают вворачиванием кожи, которая у истощенных больных легко смещается.

Кровотечение при подобных вмешательствах бывает незначительным и останавливается прошиванием сосуда атравматичным шовным материалом, тампонами, смоченными раствором аминокапроновой кислоты, или гемостатической губкой.

Открывающиеся в полость деструкции легкого мелкие бронхи по возможности ушивают полисорбом на атравматической игле, но это не всегда возможно ввиду инфильтрации легочной ткани. При оставшихся бронхиальных свищах полость не промывают, а обрабатывают тампоном, смоченным антисептиком. Полость гнойника рыхло заполняют тампонами, пропитанными мазями на полиэтиленгликолевой основе (левомиколь). На рану грудной стенки накладывают асептическую повязку. Операцию выполняют под интубационным общим обезболиванием с раздельной интубацией бронхов.

Разработанный в нашей клинике вариант торакоабсцессостомии позволяет достаточно надежно изолировать общую плевральную полость, ткани грудной стенки от возможного инфицирования как во время операции, так и в послеоперационном периоде при выполнении этапных санаций. В большинстве случаев при формировании торакостомы отмечен спаечный процесс в плевральной полости, и торакотомию заканчивали сразу вскрытием очага деструкции в легком.

Торакоабсцессостомию выполняют одномоментно, в отличие от двухэтапных пневмотомии, когда второй этап операции выполняют после формирования спаек в плевральной полости. Как правило, на момент наложения торакостомы образуются сращения между париетальным и висцеральным листками плевры вокруг зоны некроза легочной ткани.

Если нет полного сращения листков плевры, после торакотомии формируют торакостому путем подшивания париетальной плевры и надкостницы резецированного ребра к коже. Затем участок висцеральной плевры, где нет сращения листков плевры, подшивают тонкими нитями (000—0000) на атравматической игле отдельными швами к краю сформированной стомы. Таким образом торакостому изолируют от свободной плевральной полости.

Этапные санации сформированной полости проводят в течение 2—3 нед, начиная со 2-го дня после операции. Они предусматривают механическую, ультразвуковую, химическую некрэктомию, промывание полости растворами антисептиков (0,05—0,1 % раствора гипохлорита натрия), а также озонирование полости. Механическим путем удаляют свободно лежащие участки некротизированных тканей, ультразвуковая кавитация, как и химическая некрэктомия гипохлоритом натрия, позволяет ускорить отторжение некротизированных тканей.

Уже после 2—3 санаций состояние больных улучшается — уменьшаются тахикардия, одышка, снижается температура тела. До нормализации температуры проводят общую антибиотикотерапию с учетом вида и свойств возбудителя, дезинтоксикационную терапию, коррекцию волемических нарушений.

Исходное состояние полости деструкции в легком и его динамику при этапной некрэктомии определяют прямым осмотром во время перевязок, используя при необходимости гибкие световоды.

На фоне консервативного лечения и плановых этапных санаций полостей распада и некрэктомии на 4-8-е сутки после операции у больных снижается температура тела, уменьшаются симптомы интоксикации, в значительной мере купируется гнойный бронхит. Каждому 2-му больному требуются санационные бронхоскопии после операции ввиду выраженного гнойного бронхита. Полное очищение полости деструкции в легком наблюдают через 8—17-е сут, появление грануляций — на 12—16-е сутки. Продолжительность функционирования торакоабсцессостомы обычно 3-4 нед.

У части больных торакостома самостоятельно закрывается до выписки из стационара в результате реэкспансии легочной ткани, контракции раны, выполнения ее грануляциями и рубцевания. При этом отмечаются полная облитерация полости и формирование соединительнотканного рубца, послеоперационный период составляет 3-4 нед.

У половины пациентов после полного очищения полости от некротических тканей приходится выполнять торакопластические операции (ушивание раны, поздний вторичный шов, различные модификации мышечной пластики в основном по Абражанову) с ушиванием бронхиальных свищей. Больных можно выписать на амбулаторное лечение при удовлетворительном состоянии с остаточными полостями, стенки которых покрыты грануляциями с мелкими бронхиальными свищами без признаков интоксикации, с нормальной температурой тела.

Этим больным дают рекомендации по уходу и санации торакостомической полости в амбулаторных условиях с повторными консультациями в клинике и динамическим наблюдением. В амбулаторных условиях полость закрывается самостоятельно. По показаниям для закрытия полости и стомы больных госпитализируют повторно для выполнения торакопластических операций после восстановления функций сердца, легких, восстановления массы тела, массы мышц.

Показания к торакоабсцессостомии:
• высокий риск радикальных операций (резекции, лоб-, пульмонэктомии) ввиду тяжести состояния больного, обусловленного выраженной гнойной интоксикацией и дыхательной недостаточностью;
• свободные или формирующиеся легочные секвестры;
• прогрессирование деструкции легкого, нарастание интоксикации;
• неэффективность комплексного интенсивного лечения, в том числе бронхологических санаций, пункций и дренирования полостей распада в легком.

Больных гангреной легкого надо оперировать как можно скорее для раннего удаления гноя, некротизированных тканей и адекватного дренирования. Торакоабсцессостомия и этапные некрэктомии являются основным методом лечения гангрены легкого, гангренозных абсцессов, когда консервативное лечение бесперспективно, а риск радикальных операций чрезвычайно высок. Технически торакоабсцессостомия не очень сложна, непродолжительна по времени. Больные легко переносят эту операцию.

Санации полости в легком проводят на фоне антибактериальной, инфузионной, иммунокорригирующей и дезинтоксикационной (непрямое электрохимическое окисление крови, УФО крови, плазмаферез, гемофильтрация) терапии.

В некоторых случаях операцию выполняют по неотложным показаниям на 2—3-е сутки с момента поступления больных в клинику. Необходимость неотложной операции обусловлена тяжестью состояния больного и невозможностью подготовить его к плановой операции, безуспешными попытками санации очага деструкции в легком с помощью транспариетальных пункций или дренирования очага деструкции в легком, двойного дренирования (комплексная бронхоскопическая санация и одновременно санация при наружном транспариетальном дренировании). Предоперационная подготовка в таких ситуациях краткосрочна и направлена на улучшение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Внедрение этого оригинального метода лечения в нашей клинике торакоабсцессостомии и этапных санаций привело к снижению летальности с 50,4 до 9 % у наиболее тяжело больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких.

Естественно, что после торакоабсцессостомии чаще всего наступает клиническое выздоровление. Сухие остаточные полости могут трансформироваться в кистоподобные полости (ложные кисты), выявляемые при рентгенологическом исследовании. Остаточные полости подлежат динамическому наблюдению, а показания к оперативному лечению могут возникнуть в случае обострения нагноения, возникновения легочного кровотечения.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21463 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19576 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19146 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине