Гнойные заболевания кисти. Панариции

19 Марта в 18:24 3003 0


Кожный панариций наиболее прост для диагностики. Воспаление может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности всех трех фаланг пальцев. Воспалительный очаг иногда имеет тенденцию к миграции, активному распространению, поочередно вовлекая в процесс все три фаланги.

При кожных панарициях экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря с серозным, гнойным или геморрагическим содержимым. Боли при этой форме заболевания выражены нерезко. В большинстве случаев в начале заболевания трудоспособность сохранена. Накопление экссудата, увеличение пузыря, усиление болей вынуждают больных обратиться за помощью.

Виды панарициев
Виды панарициев:
1 — подногтевой панариций; 2 — паронихия; 3, 4 — паронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 — кожный панариций; 6 — подкожный панариций; 7 — подкожный панариций в виде «запонки»; 8 — сухожильный панариций; 9 — суставной панариций; 10 — костный панариций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца); 11 — секвестрация концевой фаланги; 12 — пандактилит

Неполное удаление отслоенного экссудатом эпидермиса создает опасность дальнейшего распространения инфекции. В этих случаях боли после операции стихают, воспалительный процесс принимает затяжное течение. Без рационального лечения заболевание может тянуться неделями. Получив значительное облегчение после вскрытия пузыря и удаления экссудата, больные иногда прекращают посещать врача. В дальнейшем воспалительный очаг не ликвидируется, а, напротив, прогрессирует.

В некоторых случаях молодой неокрепший эпидермис вовлекается в воспалительный процесс и заболевание принимает хроническое течение, о чем свидетельствуют подрытые края эпидермиса в области удаленного кожного пузыря и умеренная локальная болезненность.

Подкожный панариций встречается наиболее часто. Как и при любой флегмоне, различают фазы серозного инфильтрата и гнойного расплавления.

Клинический признак подкожного панариция — болезненность в месте воспалительного фокуса. Боли постепенно нарастают, они дергающие, пульсирующие. В первые часы, а иногда даже и дни заболевания, больные, как правило, продолжают выполнять обычную работу. Однако незначительный, казалось бы, воспалительный очаг при постепенном нарастании болей лишает больного покоя и сна. Обычно только после первой бессонной ночи и при выявлении всех признаков воспаления пораженного пальца больной обращается к врачу. Теперь он согласен на все, что способно устранить боль.

Обращает на себя внимание напряжение тканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко.

При методической и последовательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответствует воспалительному очагу.

При подкожном панариции гной имеет тенденцию распространяться в глубину, что определяет переход воспаления на сухожилия, суставы и кость фаланги пальца.

Паронихия

При поверхностной паронихии возникают болезненная припухлость околоногтевого валика и гиперемия окружающих тканей. Обращает на себя внимание нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой. Пальпация отечных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, довольно болезненна. Вследствие нарастающих воспалительных явлений больные довольно быстро теряют трудоспособность, что заставляет их обратиться к хирургу.

В некоторых случаях при глубокой паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая ее в боковой или проксимальной части. При этом гнойный экссудат просвечивает через отслоенный край ногтя. «Подрытый» гноем край ногтевой пластинки теряет связь с ногтевым ложем. Дальнейшее скопление гноя под ногтевой пластинкой отслаивает ее на всем протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций.

В большинстве случаев при паронихии гнойный экссудат скапливается в толще кожи валика, приподнимает и значительно истончает эпонихию. Иногда происходит самопроизвольное вскрытие гнойника. Состояние больного при этом улучшается, боли в пальце стихают. Это обстоятельство дает повод к задержке оперативного вмешательства. Несмотря на некоторое улучшение (стихание боли, уменьшение гиперемии и отека тканей), иногда с начавшейся эпителизацией раны, воспалительный процесс продолжается. При надавливании на околоногтевой валик появляется капелька гноя. Если по-прежнему продолжают консервативную терапию, заболевание принимает затяжное течение.

Подногтевой панариций

Диагностика заболевания не представляет больших трудностей. Воспалительный экссудат скапливается под ногтевой пластинкой, отслаивая ее от ногтевого ложа на всем протяжении или в отдельном участке. Накапливаясь под пластинкой, гнойный экссудат несколько приподнимает ее. При пальпации отмечается зыбление ногтевой пластинки. Ее фиксация к ложу утрачивается, остается лишь прикрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса. Под всей ногтевой пластинкой или на небольшой зоне дистальной, проксимальной или боковой части ногтевого ложа видно скопление гноя.

Отек и гиперемия кожи при подногтевых панарициях не выражены. Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в ногтевой фаланге. Интенсивность боли усиливается по мере развития воспалительного процесса Пальпация или перкуссия ногтевой пластинки болезненна. Полная «секвестрация» или удаление ногтевой пластинки оперативным путем создают предпосылки к выздоровлению. Полная регенерация ногтя наступает вслед за эпителизацией раны через 4 мес.

Суставной панариций

Заболевание возникает после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Микроорганизмы по раневому каналу легко проникают в суставную щель с развитием инфекции и прогрессированием патологического процесса. Сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в пораженном суставе. Отмечается местное повышение температуры. Отек и гиперемия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца, при пункции сустава получают небольшое количество мутной жидкости.



При вовлечении в воспалительный процесс связочного, хрящевого и костного аппарата пальца возникают патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых суставных поверхностей. Такая «разболтанность» сустава свидетельствует о значительном изменении костно-хрящевого аппарата пальца, боли в серозной фазе воспаления интенсивные, лишают больного покоя, значительно снижают трудоспособность.

После операции (вскрытие и освобождение сустава от воспалительного экссудата) боли стихают. Аналогичная картина наблюдается при самопроизвольном вскрытии эмпиемы, когда опорожнение сустава от гноя происходит через образовавшийся свищ. В этих условиях даже при патологической подвижности и крепитации узурированных суставных поверхностей боли ослабевает, поэтому больные с трудом соглашаются на радикальное оперативное вмешательство.

Наряду с первичным воспалением суставов крайне редко встречаются вторичные (метастатические) суставные панариции с аналогичными клиническими признаками.

Костный панариций
развивается, как правило, при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, в основном в результате запущенного или нерадикально излеченного подкожного панариция. Если операция не обеспечила достаточного оттока гнойного отделяемого (малые «экономные» разрезы), то создаются предпосылки для распространения инфекции в глубину, на кость фаланги пальца.

В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным мнимым улучшением, уменьшением отека и боли выздоровления не наступает. Напротив, возникшая грануляционная ткань становится серой, тусклой. Боли в пальце тупые, постоянные. Отмечается скудное гнойное отделяемое из раны, иногда с мелкими костными секвестрами. Фаланга булавовидно утолщается, ее пальпация становится болезненной. Функция кисти значительно снижается.

На рентгенограммах пальца в 1-ю неделю заболевания не удается выявить четких признаков деструкции кости. Рентгенологические изменения кости определяются лишь к концу 2-й — началу 3-й недели. Это обстоятельство не должно служить основанием для промедления с радикальным вмешательством, во время которого необходимо провести тщательную ревизию кости и удалить все ткани, поддерживающие воспалительный процесс. Операцию следует производить, не дожидаясь явных деструктивных изменений, определяемых рентгенологически.

Сухожильный панариций

Подкожный панариций иногда становится причиной тендовагинитов. Если проводимая терапия не создала условий для успешной ликвидации воспаления, то появляются условия для распространения инфекции на глубже расположенные ткани, прежде всего на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Сухожилия разгибателей более устойчивы к инфекции и, как правило, не вовлекаются в воспалительный процесс.

Ухудшение общего состояния, появление дергающих, пульсирующих болей по всему пальцу, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд — симптомы сухожильного панариция. Палец приобретает вид сосиски. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилий сгибателей вызывает резкую боль. Пораженный палец находится в состоянии легкого сгибания. Попытка разгибания пальца приводит к резкому усилению боли, а сгибание значительно снижает ее остроту. Этот симптом является одним из кардинальных при сухожильном панариции.

Промедление с операцией при тендовагинитах крайне опасно. Сухожилие, лишенное кровоснабжения вследствие сдавления сосудов мезотенона экссудатом, быстро погибает. Поздно проведенное вмешательство приведет к ликвидации воспалительного очага, но сгибательная функция пальца будет безвозвратно потеряна. Надежда на восстановление движений пальца в этих случаях, как правило, не оправдывается. Из раны долго «выгнаиваются» секвестрированные участки сухожилия. Для ускорения заживления раны приходится прибегать к удалению серого, тусклого, безжизненного сухожилия.

Пандактилит

Это гнойное воспаление всех тканей пальца При пандактилите нет преобладания какой-либо формы острого воспаления из перечисленных выше. Клиническая картина заболевания представляет собой совокупность всех видов гнойного поражения пальца. Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом. В периферической крови выражены изменения, свойственные острому гнойному воспалению.

Заболевание развивается постепенно в результате вирулентной инфекции, внедрившейся в ткани пальца при ранении. Наиболее благоприятные условия для возникновения и прогрессирования воспалительного процесса складываются при узком, длинном раневом канале, который может образоваться при травме, нанесенной тонким, острым колющим предметом. Возможно возникновение пандактилита и из простых форм панариция.

Боли постепенно усиливаются, становятся интенсивными, мучительными, распирающими. Отечный палец становится сине-багровым. Воспалительный процесс развивается по типу влажного или сухого некроза. Из свищей или послеоперационных ран отходит скудное отделяемое. Пальпация пальца во всех отделах болезненна. Грануляции серые, безжизненные. Попытка двигать пальцем вызывает резкое усиление боли.

Только немедленное оперативное вмешательство с последующей активной, целенаправленной и комплексной терапией способно остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.

Нередко, особенно при пандактилите II—V пальцев, для предотвращения генерализации инфекции и быстрой ликвидации гнойного процесса при безуспешности других видов терапии операцией выбора является экзартикуляция пальца.

При пандактилите I пальца не следует торопиться с этой операцией, так как, даже потеряв сгибательно-разгибательные движения, этот палец сохраняет весьма важные функции противостояния и захвата, без которых значительно ограничивается практическая деятельность человека.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21463 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19576 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19146 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине