Гнойные заболевания грудной стенки. Остеомиелит грудины

15 Марта в 0:57 10961 0


Основной причиной хронического остеомиелита грудины и ребер является хирургическая операция с использованием трансстернального доступа. Из 193 больных хроническим остеомиелитом, наблюдаемых А.А. Вишневским (2001), у 188 воспалительный процесс связан с операционной, а у 5 — со случайной травмой грудины.

Крайне редко бывает посттравматический или гематогенный остеомиелит. При контактном остеомиелите, хондрите источником инфицирования служат флегмона грудной стенки, эмпиема плевры, медиастинит.

Каждого 3-го больного приходится оперировать два раза или более, а в отдаленные сроки рецидивы наблюдают в 5—12 % случаев. После ликвидации острого гнойного процесса 80 % больных остаются нетрудоспособными в течение 6 мес.

Довольно часто остеомиелит грудины сопровождается остеомиелитом ребер, реберным хондритом.

Для диагностики остеомиелита грудины играют роль клинические проявления болезни: боль, болезненность, припухлость, гиперемия мягких тканей в области грудины, гнойные свищи. При рентгенографии, фистулографии, КТ определяют очаги деструкции в грудине, ребрах, хрящах.

Лечение остеомиелита грудины такое же, как и остеомиелита плоских костей — резекция измененной кости в пределах здоровых тканей. Резекцию выполняют поднадкостнично, одновременно удаляют пораженные участки ребер, реберных сращений с иссечением гнойных свищей, рубцово измененных мягких тканей.

Резекция грудины может быть различной в зависимости от распространенности процесса (тело грудины, мечевидный отросток, рукоятка), при необходимости удаляют всю грудину. При распространенном поражении ребер, хрящей удалению подлежит значительный объем костного каркаса груди. Это в свою очередь требует пластического закрытия дефекта тканей.

В остром периоде операция сводится к вскрытию и дренированию поднадкостничных или параоссальных абсцессов или флегмон.

При остром посттравматическом раневом остеомиелите операция заключается в снятии швов, разведении краев и дренировании раны. Для вскрытия поднадкостничных абсцессов передней поверхности грудины разрез кожи производят над местом припухлости, долотом удаляют переднюю костную пластинку грудины. Рану оставляют открытой и лечат по общим принципам лечения гнойных ран.

Для вскрытия поднадкостничных абсцессов на внутренней поверхности грудины или в загрудинном клетчаточном пространстве кожный разрез проводят по передней поверхности грудины над местом проекции гнойника. Обнажают переднюю поверхность грудины. Надкостницу рассекают продольным разрезом и отслаивают распатором в стороны на участке, необходимом для трепанации кости.

Долотом трепанируют грудину на участке 1,5—2 см в зависимости от размеров гнойника, вскрывают наружную и (очень осторожно!) внутреннюю костную пластинку. Если имеется гнойник в загрудинном клетчаточном пространстве, то отверстие в грудине расширяют.

При хроническом остеомиелите операция заключается в удалении секвестров, некрэктомии, вскрытии и санации костных полостей, резекции грудины. В области рукоятки, тела грудины трепанируют переднюю костную пластинку, острой ложечкой выскабливают костную полость, извлекая мелкие секвестры, патологические грануляции, удаляют секвестрированную внутреннюю пластинку грудины. Костную полость тампонируют коллагеновой пломбой с антибиотиками. Через прокол кожи сбоку от края раны подводят тонкий ниппельный дренаж для введения антисептиков. Рану в большинстве случаев зашивают наглухо.

При хроническом остеомиелите мечевидного отростка его поднадкостнично резецируют.

Объем оперативного вмешательства у больных с распространенным поражением грудины предполагает резекцию грудины вплоть до полного удаления кости, так как некрэктомия, иссечение свищей часто приводят к рецидиву болезни. Экономная резекция возможна лишь при ограниченном поражении грудины, как бывает при развитии воспаления вокруг шовных лигатур и металлической проволоки для фиксации грудины после стернотомии.



Удовлетворительное состояние больных, четкое ограничение гнойного поражения тканей позволяют выполнить одномоментную резекцию грудины, реберных хрящей и ребер. Тяжесть состояния позволяет выполнить подобное вмешательство у 1/3 всех больных. В остальных случаях операцию проводят в два этапа.

Первый этап включает расширенную некрэктомию, иссечение свищей, удаление секвестров, а второй этап выполняют после улучшения состояния больных и стихания местных воспалительных изменений. При этом производят резекцию грудины, ребер, хрящей в пределах здоровых тканей. Реберные хрящи приходится резецировать почти всегда при тотальном или субтотальном удалении грудины.

Обширные резекции костного каркаса грудной стенки с иссечением рубцово измененных мягких тканей (кожа, мышцы фасции) требуют пластического закрытия дефекта стенки грудной клетки, герметизации плевральных полостей, укрытия сосудистых протезов, аортокоронарных шунтов. Для этого выполняют пластический этап операции с закрытием дефекта и частичным восстановлением каркасности путем мышечной пластики на сосудистой ножке, перемещения большого сальника, аутодермопластики.

Оментопластика при остеомиелите ребер и грудины показана при обширном дефекте костного каркаса передней стенки грудной клетки, после резекции ребер, хрящей, грудины. Подобные ситуации возникают при длительном лечении больных и безуспешных повторных операциях. Показанием для оментопластики П.П. Шипулин и соавт. (2002) считают также сочетание поражения костного каркаса груди с гнойным воспалением плевры, бронхиальными свищами. Используют мобилизованный сальник на питающей ножке при локализованном процессе справа с сохранением правых желудочно-сальниковых артерий, слева — левых желудочно-сальниковых артерий. Трансплантат помещают в подкожный туннель.

Остаточную плевральную полость освобождают от гноя, некротизированных тканей, бронхиальные свищи ушивают. Образовавшуюся полость подвергают ультразвуковой кавитации с растворами антисептика или лазерной обработке расфокусированным углекислотным лазером.

Далее из подкожного тоннеля на стенку грудной клетки выводят трансплантат большого сальника, укладывают на образовавшийся дефект грудной стенки, фиксируют его к мягким тканям по краям отдельными швами.

Оментопластика дефекта грудной стенки
Оментопластика дефекта грудной стенки:
а — мобилизация большого сальника; б — перемещение сальника и закрытие дефекта

В случаях сочетания остеомиелита и эмпиемы плевры в полости эмпиемы размещают большой сальник, фиксируя его отдельными швами к месту ушитой культи бронха.

В случаях обширного гнойного процесса грудной стенки в сочетании с эмпиемой плевры производят мобилизацию и перемещение всего сальника. Такой трансплантат позволяет как выполнить полость эмпиемы, так и закрыть дефект костного каркаса и мягких тканей стенки грудной клетки.

О хороших отдаленных результатах оментопластики сообщают А.А. Вишневский (1999), П.П. Шипулин с соавт. (2002).

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине