Гнойные заболевания головы. Подапоневротические (подшлемные) флегмоны

12 Марта в 23:00 9671 0


В оценке состояния больного учитывают локализацию и распространенность воспаления, выраженность местных проявлений в области воспалительного процесса и общее состояние организма. Воспалительный процесс редко поражает одно анатомическое образование. Гнойные заболевания головы часто бывают тяжелыми.

Основные критерии тяжести:
• острое развитие заболевания с бурным нарастанием местных симптомов и общей интоксикации (в течение 1—3 сут);
• пожилой, старческий возраст больных;
• выраженность и распространенность местных проявлений воспаления (отек, инфильтрат);
• глубокая локализация флегмоны, абсцессов;
• развитие синдрома системной воспалительной реакции;
• развитие органной (полиорганной) недостаточности.

К развитию подшлемной флегмоны приводит несвоевременная диагностика нагноения ран мягких тканей свода черепа после первичной обработки. Запоздалой диагностике ограниченного гнойного процесса и развитию обширных подшлемных флегмон способствуют закрытая черепно-мозговая травма, невыраженность местных симптомов, волосяной покров, отсутствие выраженных общих проявлений гнойного воспаления на фоне массивной антибиотикотерапии.

К развитию глубоких флегмон свода черепа чаще всего приводят ушибленные, рваные, скальпированные раны. Гнойные осложнения таких ран после первичной хирургической обработки обусловливают инфицирование рыхлой подшлемной клетчатки и распространение гнойного процесса по ширине. Играют роль позднее обращение больных за медицинской помощью, неадекватная первичная хирургическая обработка ран головы (плохое бритье, неполноценная ревизия раны, отсутствие дренирования).

К глубоким флегмонам волосистой части головы могут также привести неадекватное ведение раны после первичной хирургической обработки: отсутствие наблюдения за раной, позднее снятие швов, позднее обнаружение нагноения раны, неадекватная антибактериальная терапия.

Среди возбудителей глубоких флегмон свода черепа преобладают стафилококки и стрептококки, которые встречаются чаще в ассоциации. На долю стафилококков приходится 60-65 %, стрептококков — 25-27 %, кишечной палочки — 10-12 %, протея — 8-10 %, неклостридиальные анаэробы (пептострептококки, бактероиды) выделены у каждого 4-го больного. Эта микрофлора высокочувствительна к аминогликозидам (гентамицин), цефалоспоринам (цефазолин), фторхинолонам (ципрофлоксацин). Высокорезистентная к большинству антибиотиков микрофлора встречается у 1/3 больных.

Прогрессирование глубоких флегмон свода черепа, быстрое распространение гнойного процесса по подшлемной клетчатке чреваты опасностью распространения процесса на лицо, шею, грудную клетку, подлежащую кость черепа. При подобной локализации флегмон имеется риск генерализации инфекции, а также распространения инфекции внутрь черепа с развитием гнойного менингита, абсцесса мозга, тромбоза венозных синусов.

Подобные гнойные осложнения встречаются редко (менее 1 %), но являются основной причиной смерти больных с глубокими флегмонами свода черепа. К развитию угрожающих жизни состояний, переходу гнойного процесса на внутричерепные структуры приводят несвоевременная диагностика, запоздалое хирургическое лечение глубоких флегмон свода черепа.

В клинической картине обширных подшлемных флегмон доминируют симптомы тяжелой интоксикации; признаки интоксикации менее выражены при глубоких отграниченных флегмонах. Жалобы больных сводятся к головной боли, общей слабости, ознобу, лихорадке, повышенной потливости. Подобные клинические проявления связаны с предшествующим ранением волосистой части головы, первичной хирургической обработкой раны.

Симптомы общей интоксикации обычно появляются через 3—5 дней после травмы, хотя в тяжелых случаях этот промежуток ограничивается 1—2 днями. Лихорадка часто гектического типа, с повышением температуры тела до 38-40 °С. Субфебрильная температура наблюдается у 10—15 % больных. В тяжелых случаях наблюдают психические расстройства — сонливость, заторможенность, апатию или, наоборот, возбуждение.

Если общие проявления воспаления часто бывают выражены, то местные признаки болезни порой скудные. Преобладает отек тканей головы, причем чаще это параорбитальный отек. Он более выражен на стороне гнойного процесса (от отека век до полного смыкания глазной щели). Отек может распространяться на верхнюю половину лица или на все лицо. Отек лица является самым первым признаком развития гнойного процесса на волосистой части головы (подшлемной флегмоны). Нарастание отека отражает прогрессирование процесса.

Отек мягких тканей свода черепа менее выражен, чем отек лица, но при большом скоплении гноя в подшлемном пространстве он бывает значительным и может занимать всю волосистую часть головы.

К осмотру головы приступают после тщательного сбривания волос.

Местный признак воспаления — краснота — выражен не всегда ярко, что определяется глубиной расположения гнойного процесса. Боль при пальпации бывает различной. Возможна флюктуация при отслойке апоневроза.

Для диагностики важна оценка состояния раны. Отек, некроз краев раны, прорезывание швов, поступление гноя между швами или по прокольным каналам швов самопроизвольно или при надавливании на окружающие рану ткани либо после снятия швов указывают на глубокую флегмону свода черепа. Признаки нагноения требуют снятия швов и осмотра раны. При этом определяют цвет, запах, количество гноя, некроз стенки, состояние дна раны (клетчатка, апоневроз, кость черепа).

Для установления диагноза распространенной флегмоны волосистой части головы следует учитывать особенности клинического течения и развития болезни. Болезнь может развиваться медленно (нарастание местных признаков воспаления и интоксикации в течение 5—7 дней после травмы) или прогрессировать быстро, в течение 3-4 дней.

Особую форму обширной подшлемной флегмоны представляет анаэробная флегмона, когда клинические признаки болезни развиваются в течение 1—2 сут с крайне тяжелой картиной, выраженной интоксикацией и сепсисом. При таком развитии болезни прогноз для жизни крайне неблагоприятный.

Лечение флегмон свода черепа с абсолютной полнотой сформулировал В.Ф. Войно-Ясенецкий (Очерки гнойной хирургии, 1946). «Ввиду большой опасности флегмоны покровов черепа их необходимо оперировать возможно раньше и притом радикально. Недостаточно сделать один небольшой разрез и выпустить гной. Операция должна быть обставлена как большая и асептическая. Из первого большого разреза полость надо обследовать пальцем и внимательно осмотреть.

При ревизии необходимо обратить внимание на состояние апоневротического шлема, надкостницы и кости, и все обнаруженные некротические части удалить. У границ гнойной полости, не определенных пальцем, надо сделать добавочные, тоже довольно большие разрезы, чтобы предотвратить прогрессирование флегмоны и образование карманов-затеков».

Оперативное лечение подшлемных флегмон волосистой части головы предусматривает широкое вскрытие гнойника, некрэктомию и дренирование гнойной полости.



При нагноившейся ране головы после ее первичной хирургической обработки операцию начинают со снятия швов, иссечения краев и стенок раны. При выполнении некрэктомии следует минимально иссекать жизнеспособные ткани — жировую клетчатку, апоневроз, щадяще относиться к надкостнице и коже.

При сомнительной жизнеспособности тканей (особенно кожи и надкостницы) их оставляют до повторной (этапной) некрэктомии. Обширные дефекты кожи затрудняют последующую пластическую операцию по их закрытию, а широкое удаление надкостницы связано с риском развития некроза кости свода черепа.

Гнойные затеки в области верхнего века вскрывают разрезом вдоль века параллельно брови и ниже нее. Гнойники на лице, на шее вскрывают и дренируют по общим правилам хирургического лечения флегмон соответствующей локализации.

Ограничивать некрэктомию при распространенной подшлемной флегмоне можно лишь в случаях крайне тяжелого состояния больных, когда краткосрочная операция предусматривает декомпрессию гнойного очага, удаление гноя и дренирование. Подобные ситуации возникают при обширных гнойных затеках в области головы, шеи, грудной стенки.

Этапные некрэктомии выполняют начиная со 2—3-х суток. Иногда выполняют 2—4 некрэктомии. Повторные ревизии, санации раны проводят не только при неполной первичной некрэктомии, но и при прогрессировании гнойно-некротического процесса, как бывает у больных сахарным диабетом, печеночно-почечной недостаточностью. При повторных операциях приходится по показаниям продлевать разрезы или выполнять дополнительные.

Перевязки у таких больных сначала выполняют ежедневно, а затем по показаниям, перевязки сочетают с некрэктомией. Биологический некролиз с использованием протеолитических ферментов повышает эффективность перевязок. Для предупреждения раннего слипания образовавшихся лоскутов применяют повязки с левосином или левомиколем. Под кожно-апоневротический лоскут вводят марлевые салфетки, густо пропитанные водорастворимой мазью.

К послеоперационным осложнениям относят вторичный некроз скальпа, который встречается при длительном существовании гнойной раны и воспалительного процесса при полной некрэктомии. Развитию некроза способствует расстройство кровообращения в кожно-апоневротическом лоскуте при повреждении магистральных сосудов свода черепа. Некротизированные лоскуты иссекают.

Для закрытия раны свода черепа используют ранний или поздний вторичный шов, при необходимости с дополнительной мобилизацией лоскутов, нанесением насечек. Можно применить другие варианты пластического закрытия дефектов с различными видами пластики (мобилизация и перемещение лоскутов, дерматотензия, свободная пластика расщепленным лоскутом кожи). Свободную аутодермопластику выполняют при заполнении раны грануляциями.

При выполнении любого варианта пластической операции следует избегать опасного натяжения краев и стенок раны, что может привести к некрозу лоскута В подобных случаях при затягивании швов можно оставить щель в 1,0—3 см.

Проточно-промывное дренирование, ферментативный диализ гнойных ран при активной общей антибиотикотерапии позволяет использовать закрытый способ хирургического лечения обширной подшлемной флегмоны: некрэктомию с наложением первичного шва и дренированием. Кроме перечисленных условий, для этого необходима радикальная хирургическая обработка гнойного очага. Подобную операцию удается выполнить у 1/3 больных (Горюнов СВ., 1999).

Для выполнения радикальной некрэктомии необходим широкий доступ к гнойному очагу. При выполнении кожных разрезов следует учитывать анатомические особенности мягких тканей, не нарушая кровоснабжения лоскутов. Выкроенный лоскут должен сохранять сосудистую ножку. Важен также оптимальный косметический результат операции.

При выкраивании кожно-апоневротических лоскутов в них сохраняют магистральный кровоток. Для предупреждения некроза кожи вершина лоскута не должна иметь острый угол. При формировании лобного лоскута разрез проводят на 1 см выше лба и параллельно росту волос. Топография и число лоскутов определяются локализацией и распространением гнойного процесса. Формируют 3 или 4 лоскута.

Направление разрезов и расположение дренажей при обширной подшлемной флегмоне
Направление разрезов и расположение дренажей при обширной подшлемной флегмоне:
а — «трехлоскутный» доступ; б — «четырехлоскутный» доступ

Операцию можно выполнять в 2 этапа: первый этап — удаление гноя и свободных некротизированных тканей через небольшой разрез или через раскрытую гнойную рану после первичной хирургической обработки; второй этап спустя 1—3 дня — выкраивание соответствующих лоскутов и радикальная хирургическая обработка гнойного очага.

При хирургической обработке полностью иссекают некротизированную подапоневротическую клетчатку. Апоневротический шлем иссекают на ограниченном участке развившегося некроза, отслаивающуюся нежизнеспособную клетчатку удаляют. Удаляют также нежизнеспособную костную ткань — свободно лежащие секвестры. На нежизнеспособность тканей и надкостницы указывают их тусклый серый цвет, отечность, пропитывание гноем, отсутствие кровоточивости. Сомнения в жизнеспособности тканей служат основанием для их удаления.

Подшлемное пространство дренируют силиконовыми трубками диаметром 4-5 мм с дополнительными множественными боковыми отверстиями. Трубки выводят через контрапертуры, рану ушивают швом Донати. Операцию заканчивают промыванием образовавшихся полостей через дренаж раствором антисептика (хлоргексидин, диоксидин, гипохлорит натрия, протеолитические ферменты), дренажи подключают к аспирационной системе («гармошка», электроотсос ОП-1). На голову накладывают повязку типа «чепец», завязывая тесемки под подбородком. После операции больных укладывают на бок с подложенной под голову мягкой подушкой.

В послеоперационном периоде проводят общую антибиотикотерапию в течение 8—10 дней с учетом чувствительности микрофлоры или эмпирическую терапию антибиотиками в соответствии с вероятным возбудителем. Через дренажи в первые 2—3 сут ежедневно вводят протеолитические ферменты (химотрипсин, террилитин, коллагеназа) на 20—30 мл изотонического раствора хлорида натрия.

После 30-40 мин экспозиции содержимое аспирируют и вводят то же количество 0,02 % раствора хлоргексидина с экспозицией 10-15 мин, а затем раствор удаляют. Таким образом проводят фракционное промывание. Промывное дренирование нецелесообразно из-за риска отслойки кожно-апоневротического лоскута. Дренаж удаляют на 3—5-е сутки.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21486 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19616 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19194 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине