Гнойные заболевания головы. Остеомиелиты черепа

13 Марта в 1:31 7306 0


Остеомиелит свода черепа

В большинстве случаев остеомиелит свода черепа имеет травматическое происхождение: он осложняет открытые переломы, раны мягких тканей, подвергшиеся или не подвергшиеся первичной хирургической обработке. Развитие подшлемной, поднадкостничной флегмоны, подмышечной флегмоны височной ямки приводит к контактному инфицированию кости.

Возникающий в таких случаях острый остеомиелит не имеет специфических проявлений. Клиническая картина представлена признаками нагноения раны, подшлемной, поднадкостничной флегмоны. Диагноз устанавливают при ревизии раны, вскрытии подшлемной флегмоны.

При открытых переломах свода черепа возможно развитие остеомиелита после первичной хирургической обработки раны, удаления костных отломков, трепанации черепа. В этих случаях развитие первичного остеомиелита может не сопровождаться нагноением раны, особенно при ее заживлении. Выраженные общие признаки гнойного воспаления без воспалительных изменений в ране позволяют заподозрить острый посттравматический остеомиелит свода черепа.

Формирование поднадкостничной, а затем подшлемной флегмоны, их вскрытие и ревизия раны подтверждают диагноз. Тяжелую картину болезни с соответствующей неврологической симптоматикой (ригидность затылочных мышц) представляют внутренние поднадкостничные абсцессы с вовлечением твердой мозговой оболочки, прорывом гнойника в эпидуральное пространство.

Гематогенный остеомиелит свода черепа начинается с серозного отека костного мозга, губчатого вещества кости с последующим развитием гнойной инфильтрации, флегмоны. Гнойный процесс по каналам распространяется в поднадкостничное пространство. Разрушение надкостницы приводит к формированию подшлемной флегмоны или подмышечной флегмоны височной ямки. На начальных этапах развития болезни диагностика гематогенного остеомиелита свода черепа представляет значительные трудности. Признаки подшлемной флегмоны начинают преобладать в клинической картине болезни.

Посттравматический остеомиелит может развиваться как проявление дремлющей инфекции, когда рана зажила и после травмы прошло много времени. Заболевание начинается с повышения температуры, болей в области свода черепа, где находилась рана. Иногда появляется ограниченный инфильтрат кожи, который нагнаивается и вскрывается; образуется гнойный свищ. Такой свищ существует длительно и не имеет тенденции к заживлению, так как поддерживается гнойным процессом в кости.

Рентгенологические методы исследования при остеомиелите свода черепа позволяют выявить изменения в кости не ранее 2—3 нед от начала заболевания. Это проявляется утолщением, отслойкой надкостницы, формированием поднадкостничного абсцесса. Деструкцию костной ткани в более ранние сроки выявляют при КТ.

УЗИ позволяет выявить жидкостные образования и определить их локализацию, но эхопризнаки появляются в те же сроки, что и рентгенологические симптомы.

Хронический остеомиелит свода черепа имеет длительное течение. В анамнезе обычно есть травматическое повреждение. Отмечаются повторные ремиссии и рецидивы. В области свода черепа гнойный свищ, иногда множественные свищи. Через свищ могут периодически отходить мелкие костные секвестры. При зондировании свищевого хода можно определить изъеденность, узурацию кости.

При рентгенологическом исследовании определяют утолщенную надкостницу, костные секвестры.

Фистулография позволяет получить информацию о направлении свища, выявить его ход, размеры, связь с костью, подшлемным пространством. КТ, особенно с контрастированием свищевых ходов, позволяет определить распространенность деструкции кости, секвестры, изменения надкостницы.

При остром остеомиелите свода черепа выполняют различные оперативные вмешательства. Если он развивается после первичной хирургической обработки ран или осложняет течение ран, не подвергшихся первичной хирургической обработке, снимают швы, разводят края раны, выполняют ее ревизию, вскрывают гнойные затеки, при этом иссекают некротизированные участки мягких тканей.

Если был перелом костей свода черепа, производилась трепанация, то осматривают края костной раны, кусачками удаляют заведомо некротизированные участки кости. Рану промывают раствором антисептика, осушают и дренируют резиновыми полосками.

При остром гематогенном остеомиелите оперативное вмешательство предусматривает вскрытие параоссального абсцесса и создание условий для оттока гноя. Разрез кожи производится с учетом локализации гнойного очага и топографии сосудов и нервов.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз над местом припухлости или отслойки надкостницы, определяемой рентгенологическими методами или с помощью эхографии, которая дает особенно ценную информацию при эпидуральной локализации гнойника. Продольным разрезом рассекают надкостницу и удаляют поднадкостничный гнойник и измененную наружную костную пластинку.

Во время операции следует тщательно осмотреть кость, так как гнойный процесс может распространяться из губчатого вещества кости в эпидуральное пространство с образованием внутреннего поднадкостничного гнойника. Определяемое во время операции поступление гноя из отверстия служит показанием к удалению наружной костной пластинки. Фрезой наносят отверстие и с помощью кусачек удаляют наружную пластинку.

Если гной просачивается через кость, то существует эпидуральный абсцесс, который вскрывают, удалив внутреннюю костную пластинку. Полость гнойника промывают раствором антисептика, осушают. Трепанацию черепа заканчивают дренированием раны резиновыми полосками из перчаточной резины или ниппельными дренажами для промывания раны после операции раствором антисептиков, протеолитических ферментов.

При хроническом остеомиелите целью операции является иссечение свищей, секвестрэктомия, некрэктомия — удаление некротизированных участков кости. Тщательной предоперационной подготовкой, включающей инсталляцию в свищевые ходы растворов протеолитических ферментов, антибактериальных препаратов, добиваются прекращения отделения гноя или появлении серозного отделяемого.

Перед операцией в свищи вводят раствор метиленового синего для прокрашивания свищевых ходов, некротизированных мягких тканей, кости. Свищевой ход иссекают окаймляющим разрезом, рассекают кожу, подкожную клетчатку. Края рассеченной кожи захватывают зубчатыми зажимами или сшивают шелковыми нитями над свищом, закрывая его наружное отверстие. Острым скальпелем постепенно иссекают свищевой ход, ориентируясь на прокрашенные ткани.

После удаления свища и участков некротизированных тканей удаляют костные секвестры. Отделяют надкостницу и острыми кусачками удаляют прокрашенные некротизированные участки кости. Нежизнеспособная костная ткань имеет тусклый серый цвет и не кровоточит, кость резецируют до здоровой, хорошо кровоточащей ткани, края трепанационного отверстия сглаживают закругленной электрофрезой. Костный дефект заполняют коллагеновой губкой с антисептиком и линкомицином.

В большинстве случаев рану без выраженного инфицирования тканей можно зашить наглухо, наложив редкие швы на кожу и избегая чрезмерного натяжения краев. При дефекте кожи, который образовался после иссечения рубцов и свищей, натяжение краев раны устраняют послабляющими разрезами. Тонкую хлорвиниловую трубку-дренаж проводят в глубину раны через отдельный прокол кожи. После операции через дренаж рану промывают раствором антисептика.

Гнойный периостит, остеомиелит челюстей

Гнойный периостит, поднадкостничный абсцесс альвеолярного края челюстей встречаются достаточно часто как осложнение воспалительных заболеваний зубов. Слизистая оболочка десны не имеет подслизистого слоя, сращена с надкостницей альвеолярных отростков челюстей, слизистая оболочка неподвижна и нерастяжима. Все это создает условия для контактного распространения воспалительного процесса со слизистой оболочки на надкостницу.

Хронические воспалительные процессы зубов — периодонтит, пародонтит также служат источником инфицирования. В зависимости от первичной локализации процесса в окружающих зуб тканях поражаются наружная или внутренняя поверхность надкостницы альвеолярного отростка. При гнойном периостите возможно распространение процесса на кость или в соответствующие регионарные лимфатические узлы.

При периостите больные жалуются на пульсирующую боль я верхней или нижней челюсти на стороне поражения. Жевание нарушено, оно усиливает боль. Слизистая оболочка в месте поражения надкостницы отечна, гиперемирована. Воспалительный инфильтрат распространяется на переходную складку, его пальпация болезненна. Постукивание по «причинному» зубу болезненно.

Общее состояние больных страдает незначительно, температура тела чаще субфебрильная, изменения крови выражены умеренно.

При рентгенографии определяют утолщение, разрыхление надкостницы, ее отслойку скапливающимся гноем. Общее лечение больного проводят по обычным правилам — антибактериальная терапия, покой. При начальном периостите это приводит к обратному развитию процесса. Поднадкостничный абсцесс служит показанием к хирургическому лечению.

Гнойник вскрывают внутриротовым доступом. Разрез слизистой оболочки производят через вершину инфильтрата по всему его длиннику вдоль переходной складки. Рассекают слизистую оболочку и надкостницу. Дополнительного отслаивания надкостницы не применяют во избежание нарушения кровоснабжения подлежащей кости.



Обнаруженное скопление гноя между слизистой оболочкой и окружающими тканями вскрывают путем расслаивания тканей с помощью кровоостанавливающего зажима. Полость гнойника дренируют ленточным дренажем из перчаточной резины. Если «причинный» зуб не подлежит лечению, операцию заканчивают его удалением. При распространении воспаления под надкостницу тела челюсти абсцесс вскрывают из отдельного наружного доступа.

Поднадкостничный абсцесс тела нижней челюсти вскрывают разрезом длиной 4-5 см вдоль и ниже горизонтальной ветви нижней челюсти. Рассекают кожу, мягкие ткани до надкостницы, которую также рассекают, и, проходя зажимом по наружной или внутренней поверхности кости, проникают в гнойник.

Если абсцесс локализован на внутренней поверхности кости, в направлении гнойника проводят изогнутый зажим Бильрота, проникают тупым путем через отслаивающуюся надкостницу и вскрывают гнойник. В полость абсцесса после санации вводят трубчатый дренаж.

Введение трубчатого дренажа
Введение трубчатого дренажа

Острый остеомиелит челюстей следует относить к категории контактного остеомиелита, когда воспаление и инфицирование распространяются на кость из прилежащих тканей и органов. В основном это заболевание зубов, когда воспалительный процесс проходит через периодонтит, периостит. По существу острый остеомиелит нижней челюсти — это одонтогенный остеомиелит. Крайне редко бывает его гематогенная или посттравматическая форма.

Заболевание начинается остро, резко повышается температура тела, часто с ознобом. Больные жалуются на головную боль, слабость, разбитость, потерю аппетита, бессонницу. При осмотре больной бледен, адинамичен, дыхание, пульс учащены, изо рта зловонный запах. При осмотре отмечают периодонтит нижних зубов как следствие распространения воспаления при периодонтите «причинного» зуба. Слизистая оболочка в этой области отечна, гиперемирована в процесс вовлечены десна и переходная складка.

Перкуссия зубов болезненна, они имеют патологическую подвижность. Пальпация мягких тканей в зоне вовлечения кости в гнойный процесс болезненная, присоединяются признаки глубокой параоссальной флегмоны. Формированию флегмоны не всегда предшествуют периостит, поднадкостничная флегмона, как при гематогенном остеомиелите. При одонтогенном остеомиелите, контактном периостите параоссальная флегмона мягких тканей может формироваться параллельно с развитием воспаления в кости или даже предшествовать ему.

Острый остеомиелит челюстей следует дифференцировать с флегмонами и абсцессами лица, гнойным периоститом, острым периодонтитом, актиномикозом челюсти, воспалительными заболеваниями слюнных желез.

Острый одонтогенный остеомиелит верхних челюстей протекает легче, при нем раньше наступает отграничение очага деструкции в кости. Остеомиелит нижней челюсти часто сопровождают воспалительные изменения окружающих мягких тканей, что проявляется затруднением жевания, сведением жевательных мышц вследствие их вовлечения в воспалительный процесс.

Рентгенологические признаки в виде периостита, поднадкостничного абсцесса, разрежения кости в зоне воспаления, образования секвестров появляются не ранее 3-4 нед от начала заболевания.

При остром остеомиелите изменения в крови выражены и включают в себя лейкоцитоз, повышение СОЭ, в тяжелых случаях — сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Хронический остеомиелит челюстей является следствием острого остеомиелита. Его патологоанатомическую основу составляет деструктивный процесс в кости — отторжение некротизированных фрагментов, формирование секвестров, секвестральной коробки.

Основные признаки хронического остеомиелита челюстей, как и остеомиелита любой локализации: острый процесс в прошлом, гнойные свищи и при рентгенологическом исследовании секвестры с явлениями остеосклероза окружающей секвестральную полость кости. Вольных беспокоят умеренные боли в той или иной части челюсти в зависимости от локализации процесса, гнойные свищи на коже или слизистой оболочке полости рта.

В анамнезе отмечаются острое начало заболевания в прошлом с клиническими проявлениями острого остеомиелита, образование гнойных свищей. Общее состояние больных страдает не столь заметно, как при остром остеомиелите. Температура тела нормальная или субфебрильная, ее повышение больные отмечают при задержке гнойного отделяемого свищей. Боли или отсутствуют, или выражены умеренно. Картина крови вне обострения болезни без выраженных изменений, возможно повышение СОЭ.

Рентгенологическое исследование является определяющим в диагностике болезни, признаки поражения кости выявляют через 3-4 нед от начала заболевания. Костный секвестр имеет вид отделившегося костного фрагмента, окруженного светлым ободком на границе отторжения. При хроническом остеомиелите нижней челюсти секвестры множественные. Более четкую информацию о состоянии кости и окружающих тканей дает КТ.

Фистулография позволяет определять направление и протяженность свищевого хода, проникновение контрастного вещества в секвестральную коробку.

Хронический остеомиелит дифференцируют с туберкулезом, актиномикозом, опухолями (рак, саркома) челюсти, остеодистрофией, фиброзной дисплазией.

Лечение хронического остеомиелита должно быть комплексным. Определенное место занимают общеукрепляющая терапия, иммунотерапия, но основой лечения остается хирургическая операция, суть которой сводится к остеонекрсеквестрэктомии, иссечению свищей, санации костной полости.

При остром остеомиелите челюстей целью операции является устранение источника — удаление больного зуба и создание условий для оттока гноя, вскрытие околочелюстных абсцессов и флегмон. Чаще всего поражаются альвеолярные отростки челюстей по наружной поверхности. Абсцессы вскрывают, используя внутриротовой доступ, при котором разрез проходит по переходной складке, а в области нижних премоляров — выше переходной складки, чтобы не повредить сосуды и нервы, которые выходят из подбородочного отверстия.

Рассекают слизистую и подслизистую оболочки на протяжении гнойника, рассекают надкостницу и введенным инструментом тупым путем расширяют отверстие в надкостнице. Осторожно вскрывают гнойник в зоне подбородочных отверстий нижней челюсти и в области бугра верхней челюсти (2-й и 3-й верхние моляры) из-за опасности повреждения сосудов. Удаляют гной, полость промывают раствором антисептика, осушают и дренируют.

В послеоперационном периоде продолжают антибиотикотерапию, проводят санацию раны, промывая ее раствором антисептиков во время перевязки.

Хронический остеомиелит челюстей, как и острый, чаще имеет одонтогенное происхождение. Некрсеквестрэктомию на верхней; челюсти выполняют через 3-4 нед после начала заболевания, на нижней — через 5-7 нед. При остеомиелите верхней челюсти используют, как правило, внутриротовой доступ, при остеомиелите нижней челюсти чаще применяют внеротовой доступ. Лишь при ограниченном остеомиелите альвеолярного отростка нижней челюсти с небольшими секвестрами применяют внутриротовой доступ.

При хроническом остеомиелите верхней челюсти, осложнившемся воспалением верхнечелюстной пазухи, применяют операцию Калдвелл—Люка: удаляют секвестры, широко раскрывают пазуху, удаляют патологические грануляции, гной, некротизированные ткани, выскабливая полость ложечкой. Краевые секвестры альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти удаляют из разреза слизистой оболочки с щечной или язычной стороны в зависимости от локализации секвестра.

Рассекают слизистую оболочку по переходной складке, рассекают надкостницу, отслаивая ее вместе с мягкими тканями. Трепанируют кость, вскрывая секвестральную коробку, удаляют секвестры, выскабливают полость острой костной ложечкой.

При хроническом остеомиелите нижней челюсти в области ее тела (особенно нижнего края), при обширном вовлечении в процесс кости и больших секвестрах показан внеротовой доступ. Разрезы проводят с учетом топографии ветвей лицевого нерва. Если позволяет локализация свища, его иссекают после введения раствора метиленового синего. Если иссечь свищ не представляется возможным, то разрез производят вне свища, который затем выскабливают острой ложечкой.

Свищи хорошо закрываются, когда удалены секвестры и санирована костная полость. Разрезы мягких тканей должны заходить за края секвестральной полости. Рассекают мягкие ткани, которые отслаивают от кости вместе с надкостницей распатором, широко вскрывают костную полость, удаляют секвестры, выскабливают патологические грануляции, фрезой или долотом обрабатывают стенки костной полости, удаляют некротизированные стенки полости до здоровой кости нормального цвета с капиллярной геморрагией.

Секвестральную полость уплощают долотом или фрезой, обрабатывают костные края и придают полости корытообразную форму. Полость заполняют гемопломбой или коллагеновой пломбой с антибиотиками и рану зашивают с введением тонких резиновых дренажей для инсталляции антисептика в послеоперационном периоде.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21456 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19568 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19134 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине