Гнойные артриты

20 Марта в 13:49 4843 0


Острый гнойный артрит развивается в результате проникновения в полость сустава гноеродной микрофлоры, воспаление сопровождается образованием гнойного экссудата.

Артриты вызывают стрептококки, стафилококки, пневмококки, гонококки и другие гноеродные микроорганизмы. Наиболее тяжелые артриты вызывает гемолитический стрептококк. Специфические артриты вызывают микобактерии туберкулеза, возбудитель брюшного тифа и др.

Первичные гнойные артриты развиваются после ранения сустава (травма, пункция и пр.). Если в полость сустава попадает смешанная гноеродная флора (чаще при огнестрельных ранениях), то развивается особо тяжелая форма гнойного артрита.

Вторичные гнойные артриты возникают при переходе инфекции и воспалительного процесса с окружающих тканей в полость сустава. Суставная сумка остается неповрежденной. Микрофлора проникает в сустав различными путями: вследствие непосредственного прорыва гнойника из соседних тканей (при флегмоне, гнойном бурсите, остеомиелитах и пр.) либо по лимфатическим или кровеносным сосудам. Гематогенным путем бактерии могут попадать в сустав из воспалительного очага различной локализации (при тромбофлебите, флегмоне и пр.).

Патологоанатомическая картина при острых артритах зависит от характера и вирулентности флоры и стадии развития воспаления. Выделяют «сухие» и экссудативные артриты. При экссудативных формах в суставе может скапливаться серозная, фибринозная, гнойная, гнойно-геморрагическая и гнилостная жидкость.

Воспалительный процесс может ограничиваться синовиальной оболочкой (синовит), суставной сумкой или распространяться на окружающие сустав мягкие ткани и внутрисуставные отделы костей (остеоартриты). В связи с этим выделяют гнойное воспаление (эмпиема) сустава; панартрит и флегмону капсулы в виде пери- и параартикулярных флегмон; остеоартрит.

При эмпиеме сустава наблюдается гнойное воспаление серозной оболочки, которая гиперемирована и отечна. Воспалительная инфильтрация захватывает всю толщу суставной сумки и распространяется на связочный аппарат и параартикулярную клетчатку; полость сустава заполнена гнойным выпотом. В силу анатомо-физиологических особенностей строения суставов, способствующих быстрому развитию микрофлоры, воспаление захватывает весь сустав, распространяясь на суставной хрящ и далее на костную ткань эпифизов. Образующиеся некротические очаги в синовиальной оболочке в запущенных случаях приводят к расплавлению сумки, прорыву гноя и образованию межмышечных затеков.

Переход воспаления на окружающие мягкие ткани обозначают как панартрит, к моменту его развития клиническую картину определяют локализация и распространенность пери- и параартикулярных флегмон.

В тяжело протекающих и осложненных случаях наравне с параартикулярными флегмонами в эпифизарных отделах костей формируются остеомиелитические полости с секвестрами. Хрящ суставных поверхностей поражается вторично, при эпифизарном остеомиелите он отслаивается гноем. В запущенных случаях вследствие прорыва гноя через кожу формируются долго не заживающие наружные свищи.

При пневмококковых артритах развиваются обширные периартикулярные флегмоны с поражением всего сустава и анкилозом. Одновременно могут быть поражены 2-3 сустава.

Гонококковые артриты иногда также осложняются флегмоной сyставной сумки с разрушением хрящей. Поражается любой сустав, но чаще коленный у мужчин, голеностопный и лучезапястный у женщин.

При брюшном, возвратном и сыпном тифах гнойный артрит развивается реже, чем серозный. Чаще поражаются крупные суставы: тазобедренный, коленный, плечевой и голеностопный.

Тяжелая скарлатина может привести к развитию гнойного синовита, а затем гнойного панартрита.

Отложения фибрина и рост грануляций на месте воспалительного процесса приводят к формированию рубцов с развитием тугоподвижности сустава и анкилоза. Важное значение в формировании анкилоза имеет вынужденное положение конечности в течение всего времени болезни.

Клиническая картина

Клиническая картина соответствует патологоанатомическим изменениям в различных стадиях болезни и зависит от локализации процесса и первичного заболевания (остеомиелит, травма и пр.), осложнением которого явился гнойный артрит. Местные симптомы — боль, припухлость, сглаженность контуров и вынужденное положение конечности.

В случаях поражения синовиальной оболочки боли резко усиливаются при малейших движениях. Конечность находится в вынужденном положении, которое зависит от рефлекторного сокращения мышц, вместимость сустава в таком положении максимально увеличивается.

При поражении плечевого сустава конечность устанавливается в положение незначительного отведения, головка плеча слегка опущена и выступает вперед. При поражении локтевого сустава предплечье находится в положении легкого сгибания и пронации. При поражении лучезапястного сустава кисть принимает положение ладонного сгибания.

При воспалении тазобедренного сустава конечность устанавливается в положении легкого сгибания, отведения и ротации кнаружи. При воспалении коленного сустава голень находится в положении сгибания под тупым углом.

Увеличение окружности сустава и сглаженность его контуров зависят от объема экссудата в его полости. Значительное количество экссудата приводит к растяжению суставной сумки и появлению симптомов баллотирования надколенника при гоните.

Воспаление голеностопного сустава заставляет больного держать стопу в положении подошвенного сгибания.

При «сухом» артрите и малом количестве экссудата определяется крепитация при движении в суставе. Кожная температура над суставом повышена.

Общие признаки воспаления синовиальной оболочки проявляются повышением температуры тела и недомоганием. Если гнойный процесс (панартрит) распространяется на фасции, окружающие сустав и мышцы, появляются припухлость мягких тканей, выраженная краснота кожи, отечность. Кожа становится напряженной, блестящей. Из-за невыносимой боли невозможно даже малейшее движение. Общее состояние больных тяжелое, нарастает интоксикация. Высокая интермиттирующая лихорадка сопровождается ознобом и бредом. Нередко развиваются септицемия и септикопиемия.



Выход гнойного процесса за суставную сумку может несколько сгладить местные признаки заболевания и в то же время усилить общие вследствие усиления интоксикации из новых очагов нагноения.

Диагностика

Данные анамнеза, общие и местные признаки нагноения позволяют в большинстве случаев диагностировать возникающее или уже развившееся гнойное воспаление сустава. Затруднения возникают при множественном поражении суставов, когда можно заподозрить острый суставной ревматизм. Гонококковая инфекция также может затушевывать неспецифическое гнойное поражение суставов. Указание на травму и гнойный очаг рядом с суставом с типичным симптомокомплексом гнойного артрита позволяют правильно диагностировать неспецифический гнойный артрит.

В сомнительных ситуациях пункция полости сустава и макроскопическое и микроскопическое исследование пунктата позволяют установить диагноз. При серозном воспалении жидкость прозрачная, желтоватая, а при гнойном артрите получают густой или жидкий гной с хлопьями фибрина.

При флегмонах суставной сумки получить содержимое с помощью пункции полости сустава не удается или его оказывается очень немного.

На рентгенограммах в первые дни чаще всего никаких изменений в суставе не обнаруживают. Спустя 7-10 дней от начала заболевания, выявляют расширение суставной щели в результате скопления выпота, пятнистый остеопороз сочленяющихся концов костей, деструктивные очаги в эпифизах (неровность и изъеденность их контуров бывают на поздней стадии болезни).

Пятнистый остеопороз — обязательный спутник гнойного артрита — выявляется при рентгенологическом исследовании более отчетливо и раньше других признаков (к концу 1-й недели). Расширение суставной щели в результате скопления выпота иногда сопровождается небольшим смещением сочленяющихся концов костей. Однако отсутствие расширения суставной щели на рентгенограммах не исключает экссудата в полости сустава.

В дальнейшем в связи с деструктивными изменениями суставного хряща и сочленяющихся концов костей суставная щель суживается. Поскольку разрушение суставного хряща происходит неравномерно, ширина этой щели оказывается неодинаковой. Глубокие узуры в эпифизах могут достигать костного мозга. Разрушение эпифизов костей сопровождается формированием в них полостей с секвестрами.

Лечение

При гнойных заболеваниях суставов лечение должно быть местным и общим, консервативным или оперативным. Лечение начинают с пункции. Прокол делают сравнительно толстой иглой под местной анестезией. Полученный мутный экссудат или гной отправляют на бактериологическое исследование, из сустава максимально удаляют гной, полость промывают раствором антисептика через ту же иглу. После пункции на сустав накладывают давящую повязку; конечность иммобилизуют.

Пункции и промывание сустава повторяют до получения стерильной жидкости. После ликвидации острых явлений для ускорения рассасывания воспалительного инфильтрата мягких тканей применяют физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия, эритемные дозы кварца, гелий-неоновый лазер).

С целью предотвращения анкилоза необходимо следить за тем, чтобы конечность не слишком долго находилась в шине. После стихания острых явлений приступают сначала к пассивным, а затем к активным движениям в шине и без нее. Восстановлению движений в суставе способствуют массаж и теплые ванны.

При флегмонах суставной сумки и неэффективности консервативного лечения возникают жизненные показания для артротомии, чтобы дать наилучший отток гною и избежать формирования затеков.

Во время операции добиваются тщательного дренирования всех суставных заворотов специальными разрезами соответственно для каждого сустава Параартикулярные гнойники вскрывают дополнительными разрезами. После артротомии сустав дренируют, а конечность иммобилизуют.

Резекцию сустава производят при прогрессирующем поражении суставных концов костей, сепсисе и неэффективности лечения. Операция состоит в полном удалении эпифизов костей вместе с синовиальной оболочкой и обеспечении неподвижности соприкасающихся поверхностей опила костей в расчете на развитие анкилоза. Конечность при этом надолго иммобилизуют в функционально выгодном положении.

Резекция сустава нередко спасает конечность от ампутации и сохраняет жизнь больному. Задержка с операцией может привести к ампутации конечности и создать угрозу смерти в результате сепсиса.

Ампутацию конечности производят при быстро прогрессирующем гнойном панартрите с явлениями общей инфекции. Операция показана тогда, когда нет никакой надежды на сохранение конечности из-за слишком обширных разрушений сустава, а интоксикация и сепсис угрожают жизни больного. Ампутация конечности может последовать за артротомией, это вынужденная операция после артротомии и резекции сустава Среди последствий воспаления суставов основное место занимает ограничение подвижности, выраженность которого зависит от распространения гнойного процесса на суставную капсулу и окружающие ткани.

Так, при гнойном воспалении синовиальной оболочки своевременное и правильное лечение может восстановить подвижность сустава. После флегмоны сустава развивается полная неподвижность. Необходимо учитывать, что в процессе лечения гнойного артрита длительная иммобилизация также может привести к тугоподвижности сустава. Флегмона суставной сумки может осложниться гнойным тромбофлебитом, сепсисом и метастазами гноеродной инфекции в другие суставы.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21486 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19616 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19194 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине