Гнойное воспаление голеностопного сустава

20 Марта в 15:56 8355 0


Гнойное воспаление голеностопного сустава встречается сравнительно редко и развивается при открытых переломах, огнестрельных ранениях, в результате инфицирования из остеомиелитического очага вблизи сустава, при флегмонах, панарициях и пр. Гнойный артрит может осложнить инфекционные заболевания — корь, грипп и др.

При обследовании определяются припухлость и гиперемия кожи, отек сустава Стопа принимает положение подошвенного сгибания; активные движения невозможны, пассивные — вызывают резкую боль.

Общие симптомы включают в себя высокую температуру, озноб, лейкоцитоз.

После огнестрельных ранений чаще развивается эмпиема сустава, реже — флегмона. При эмпиемах прогноз благоприятный, при флегмонах значительно хуже. Заболевание может осложняться прорывом гноя через капсулу и распространением на стопу по печеночному сухожилию и сухожилиям сгибателей. В приподнятом положении конечности возможно распространение гноя между мышцами на голень.

Для предупреждения развития гнойного воспаления необходимо активное лечение острого серозного артрита (фиксация конечности, периодические пункции сустава с промыванием антисептиками, введение ферментов).

Пункционный метод
лечения гнойного артрита голеностопного сустава применяют редко из-за недостаточной эффективности, пункция имеет больше диагностическое значение. При посттравматических и огнестрельных артритах проводят вторичную хирургическую обработку раны и артротомию для иссечения некротизированных тканей, удаления костных отломков, инородных тел.

Наиболее удобен для пункции передний заворот сустава в точках, расположенных на середине расстояния между пучком сухожилий разгибателей стопы и лодыжками. С внутренней стороны отступают на 1 см, с наружной — на 1,5 см кверху от верхушки лодыжек. С медиальной стороны иглу направляют косо кнаружи и спереди назад. При пункции у наружной лодыжки иглу направляют косо снаружи кнутри и спереди назад, как бы параллельно внутреннему краю лодыжки.

Для пункции заднего заворота иглу проводят в точке, расположенной между печеночным сухожилием и наружной лодыжкой на 1 см выше верхушки лодыжки. Иглу направляют косо снаружи и сзади кпереди и кнутри.

Артротомия

При гнойном артрите скопление гноя в полости голеностопного сустава приводит к выпячиванию капсулы сустава в податливых местах, которые расположены сбоку от сухожилий разгибателей стопы: между пучком сухожилий и наружной лодыжкой, между сухожилиями разгибателей и медиальной лодыжкой. Третье слабое место сустава находится на его задней поверхности, кзади от внутренней лодыжки. Это выпячивание суставной сумки обращено в глубокое фасциальное ложе под сухожилиями сгибателей стопы. Места выпячиваний суставной капсулы приемлемы для артротомии при гнойных артритах.

При артротомии разрез тканей следует проводить осторожно, послойно, щадить влагалища сухожилий. Особого внимания при переднем доступе требуют п. peroneus profundus и a. dorsalis pedis, а при заднем доступе — влагалище сухожилий малоберцовых мышц. Дренирование сустава в связи с особенностями его анатомического строения осуществить практически невозможно, лишь при астрагалэктомии создаются хорошие условия для дренирования сустава.

В раннем периоде гнойного артрита, при эмпиеме сустава и отсутствии остеомиелита выполняют переднюю или заднюю артротомию.

При передней артротомии разрез проводят по внутреннему краю большеберцовой кости кнутри от сухожилий разгибателей. Начинают разрез на 5 см выше линии сустава и заканчивают у tuberositas ossis navicularis. Рассекают кожу, мягкие ткани, осторожно обнажают поверхность большеберцовой кости и костей стопы, рану разводят крючком таким образом, чтобы а. dorsalis pedis и п. peroneus profundus отвести кнаружи, а сухожилие т. tibialis anterior — кнутри, сумку сустава вскрывают.

Передняя артротомия голеностопного сустава
Передняя артротомия голеностопного сустава:
а — линия разреза; б — обнажение костей: 1 — a. dorsalis pedis, 2 — я.реroneus profundis, 3 — сухожилие tibialis anterior

При задней артротомии крючкообразный разрез длиной 5-6 см проводят параллельно заднему краю внутренней лодыжки, нижний его край огибает верхушку лодыжки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, небольшой слой клетчатки и далее глубокую фасцию голени. Выделяют заднюю большеберцовую артерию с двумя сопровождающими ее венами и большеберцовый нерв, крючком оттягивают их кзади. Сухожилия длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев стопы разводят крючками и вскрывают сустав поперечным разрезом.

Удаляют гной, в полость сустава (задний отдел) вводят дренажную трубку по направлению к наружной лодыжке. Стопу и голень фиксируют гипсовой лонгетой под прямым углом, чтобы предупредить образование конской стопы.

При запушенных формах гнойного артрита передний отдел сустава вскрывают также в точках, указанных для пункции. Вертикальный разрез длиной около 4 см проводят кпереди от наружной лодыжки, на середине расстояния между передним краем лодыжки и сухожилием длинного разгибателя пальцев. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и частично lig. cruciatum cruris. Сухожилия длинного разгибателя отводят кнутри, рассекают надкостницу и синовиальную капсулу, вскрывают голеностопный сустав.

Делают разрез параллельно первому, он проходит между краем внутренней лодыжки и сухожилиями т. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, lig. cruciatum cruris, надкостницу и капсулу сустава. Через оба разреза проводят дренажную трубку диаметром 2—3 мм с несколькими боковыми отверстиями. Если скопление гноя ограничено передними отделами сустава, на этом операцию заканчивают; при тотальной эмпиеме вскрывают задние отделы сустава.



К астрагалэктомии прибегают при тяжелом параартрите, при переломе таранной кости, осложнившемся гнойным артритом, остеомиелитом таранной кости, дистального эпиметафиза большеберцовой кости.

Операцию выполняют из разреза по передненаружной поверхности сустава. Начинают разрез на 5-6 см выше лодыжки, дугообразно продолжают книзу и заканчивают на наружной поверхности стопы на уровне кубовидной кости. Сухожилия разгибателей отводят к средней линии. От таранной кости поднадкостнично отделяют прикрепления мышц и связок, используя распатор или долото; на границе большеберцовой кости и наружной лодыжки вскрывают голеностопный сустав. Острым крючком расширяют края раны, вскрывают таранно-пяточно-ладьевидный сустав, пересекают межсуставные связки (lig. talonavicular и lig. talofiburale anterius) и удаляют таранную кость. Суставные хрящи большеберцовой и пяточной костей удаляют, что способствует образованию анкилоза.

После астрагалэктомии стопе придают положение подошвенного сгибания (в пределах 5-7°) и иммобилизуют глубокой гипсовой лонгетой. После заживления раны накладывают гипсовый сапожок до формирования анкилоза. Для ускорения формирования анкилоза применяют компрессионный аппарат, но лишь после стихания воспалительных явлений.

Показанием к резекции сустава служат остеомиелит суставных концов костей с их деструкцией, гнойные артриты, осложнившие огнестрельные ранения сустава, посттравматические остеомиелиты, осложнившие оскольчатые внутрисуставные переломы костей голени, таранной кости.

Резекция голеностопного сустава по Кёнигу

Вертикальный разрез кожи начинают на 5—6 см выше суставной щели по переднему краю большеберцовой кости и продолжают до бугорка ладьевидной кости на 1—2 см ниже суставной щели. Латеральный разрез начинают на 4-5 см выше суставной щели и проводят между малоберцовой костью и сухожилиями разгибателей стопы, длина разреза 6—7 см.

Резекция голеностопного сустава по Кёнигу
Резекция голеностопного сустава по Кёнигу:
а — артротомия; б — внутренняя лодыжка отсечена долотом; в — резекция суставных концов большеберцовой и таранной костей; г — вид сустава после резекции костей

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, сухожилия разгибателей отводят к средней линии. Рассекают надкостницу вдоль линии разреза мягких тканей, а в нижнем углу разреза рассекают капсулу сустава. Образовавшийся лоскут из кожи, сухожилий, капсулы сустава приподнимают кверху крючками и распатором, элеваторами отделяют надкостницу от большеберцовой и таранной костей. Сформированный лоскут вместе с надкостницей приподнимают кверху и производят тыльное сгибание стопы. Осматривают передний отдел сустава, удаляют измененные участки кости.

Прямым широким долотом сбивают в сагиттальном направлении спереди назад костную пластинку толщиной 5—6 мм с наружной, а затем с внутренней лодыжки и, пользуясь долотом, как рычагом, отодвигают пластинки в стороны от средней линии. Этот прием сохраняет лодыжки вместе с прикрепленными связками, а также позволяет избежать повреждения сухожилий, сухожильных влагалищ, прилежащих к лодыжкам. Образовавшиеся костные пластинки связаны с надкостницей вверху и с прикрепляющимися к ним связками внизу.

Оттягивают крючками кнаружи костные пластинки, отделяют распатором надкостницу по задней поверхности большеберцовой и малоберцовой костей. Подъемниками отводят кверху передний лоскут, а задний лоскут с костными пластинками отодвигают книзу двузубыми крючками. Долотом сбивают по направлению кнаружи большеберцовую, а затем остатки малоберцовой кости. Иногда удается провести пилу Джильи и отпилить пораженные части большеберцовой и малоберцовой костей. Головку таранной кости отпиливают или сбивают долотом. Резецированные фрагменты костей удаляют, пересекая сзади остатки суставной сумки.

Образовавшуюся полость осматривают, удаляют костные шипы, измененную капсулу сустава. Из этих же разрезов можно произвести и астрагалэктомию. В разрезы вводят дренажные трубки, костные пластинки (сколы лодыжек) плотно прикладывают к костям, спилы большеберцовой, малоберцовой и таранной костей сопоставляют друг с другом. Если была произведена астрагалэктомия, то долотом сбивают хрящевую пластинку с пяточной кости. Очень важны правильная установка стопы и иммобилизация голени, чтобы предупредить развитие заднего подвывиха или конской стопы. Конечность фиксируют глубокой толстой задней гипсовой лонгетой до средней трети бедра.

Гнойное воспаление плюсневых суставов возникает при открытых повреждениях (ранения, открытые переломы), попадании гноеродной инфекции из гнойных очагов на стопе.

Гнойное воспаление одного сустава может легко переходить на соседние, так как разграничений между ними почти нет. Разрушение костей и суставных поверхностей наступает быстро. В связи с этим, не откладывая, делают разрезы для оттока гноя из пораженных суставов. При прогрессировании нагноения прибегают к удалению одной или двух плюсневых костей для лучшего раскрытия и дренирования образовавшихся гнойников. В первую очередь удаляют те кости, в которых намечается развитие остеомиелита или он уже сформировался.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21524 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19646 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19246 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине