Глубокие (субфасциальные, межмышечные) флегмоны конечностей

19 Марта в 19:01 5148 0


Глубокие флегмоны конечностей — это гнойное воспаление, распространяющееся по клетчаточным пространствам — рыхлой жировой клетчатке под фасцией и между мышцами. Такие флегмоны встречаются значительно реже, чем подкожные, они могут быть первичными или вторичными.

Глубокие экзогенные (первичные) флегмоны возникают в случаях попадания возбудителя при повреждении кожи и воздействии внешних агентов (ранения, ожоги, инъекции). Эндогенные (вторичные) глубокие флегмоны развиваются в случаях проникновения возбудителей через кровеносные или лимфатические пути, а также при затеках гноя или прорывах глубоких ограниченных гнойников при остеомиелите, пандактилите, тендовагините, артрите и пр.

Этиология и патогенез

Возбудителями глубоких флегмон чаще бывают стафилококки, реже стрептококки. Встречаются Е. coli, Ps. aeruginosa, анаэробные микроорганизмы. Развитие воспаления мало отличается от развития обычной флегмоны. Сначала отмечается серозный отек тканей, затем появляется гнойная инфильтрация, которая переходит в гнойное расплавление с некрозом тканей (мышц, фасций, жировой клетчатки).

При гистологическом исследовании можно видеть классическую картину гнойного воспаления: отек, инфильтрацию, деструкцию тканей. По краям глубокой флегмоны выявляется грануляционный вал. При ограничении процесса образуется один или несколько абсцессов.

Клиническая картина

Глубокая флегмона конечностей имеет общие симптомы воспаления: боль, повышение температуры тела, озноб, общую слабость, потерю аппетита, вялость, в ряде случаев при запущенном заболевании — спутанное сознание. Начало заболевания чаще острое, флегмона развивается быстро. Из местных симптомов отмечают отек и напряжение тканей, особенно кожи. Объем конечности увеличивается в результате отека и нарушения венозного оттока. Определяются увеличенные лимфатические узлы.

Гиперемии кожи, припухлости тканей и флюктуации, как правило, не наблюдается вследствие глубокого расположения флегмоны. Если гнойное воспаление переходит на сухожилия, то нарушается функция конечности. При поверхностном расположении флегмоны (например, в бедренном треугольнике) можно наблюдать и гиперемию кожи, и припухлость, и флюктуацию, что значительно облегчает диагностику.

Легкая форма глубокой флегмоны развивается и прогрессирует медленно, наблюдается тенденция к ограничению процесса, развитию абсцессов. Гнойный процесс принимает длительное течение. Тяжелая глубокая флегмона развивается бурно, быстро распространяется по конечности, активно прогрессирует. При прогрессировании заболевания появляются лимфангит, лимфаденит, общее состояние больных тяжелое.

Особо выделяют деревянистую флегмону с медленным развитием, вялым течением, плотным (плотности дерева), но малоболезненным инфильтратом. Общие симптомы выражены слабо. Глубокие флегмоны голени переднего и наружного клетчаточных пространств голени чреваты опасностью сдавления сосудов с последующим нарушением кровообращения и некрозом отдельных мышечных групп. Это осложнение глубокой флегмоны объясняется тем, что переднее и наружное ложа ограничены малоподатливыми фасциями и костями преимущественно дистальных отделов голени.



Глубокие флегмоны конечностей следует дифференцировать с острым гематогенным остеомиелитом, а также с глубоким тромбофлебитом. Дифференциальная диагностика порой очень трудна. Глубокая флегмона начинается остро и быстро прогрессирует. При глубоком тромбофлебите отмечаются выраженный отек конечности. Данные УЗИ, допплерографии помогают в дифференциальной диагностике, равно как и рентгенологическая картина (через 1 1/2 — 3 нед после начала заболевания) при остром гематогенном остеомиелите. Иногда при подозрении на глубокую флегмону прибегают к диагностической пункции.

Лечение

В начале развития глубоких флегмон конечностей (в инфильтративной фазе) применяют консервативное лечение: общую антибиотикотерапию, физиотерапию (УВЧ, токи Бернара), тепло, обеспечивают покой конечности. Если консервативное лечение неэффективно, заболевание прогрессирует и переходит в гнойно-деструктивную фазу, прибегают к хирургическому вмешательству. При глубоких флегмонах конечностей очень важно обеспечить хороший отток гноя. Разрез должен быть достаточно большим, при этом вскрывают все межмышечные перегородки (обычно тупым способом).

При невозможности обеспечить адекватное дренирование гнойной полости из одного разреза прибегают к контрапертурам, которые производят параллельно фасцию по бороздке между дельтовидной и большой грудной мышцами, фасциальный футляр дельтовидной мышцы отводят кнаружи и проникают пальцем в поддельтовидное пространство по направлению к плечевому суставу. Удаляют гной и пальцем обследуют полость, определяют гнойные затеки. Второй разрез производят по заднему краю дельтовидной мышцы в ее верхней половине. Разрез кожи длиной 6-7 см проходит от акромиального отростка книзу до середины мышцы.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию дельтовидной мышцы, расслаивают тупым инструментом ее волокна и вскрывают задневерхний отдел поддельтовидного пространства. Нижненаружный отдел поддельтовидного пространства вскрывают нижнелатеральным разрезом от середины мышцы до места ее прикрепления. Корнцангом, введенным через передний разрез, выпячивают нижненаружную часть дельтовидной мышцы и рассекают кожу, подкожную клетчатку, дельтовидную фасцию. Мышцу расслаивают по ходу волокон над выпячивающимся концом корнцанга.

Полость гнойника промывают раствором антисептика, осушают и дренируют трубками для оттока гноя и промывания полости растворами антисептиков и протеолитических ферментов.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21456 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19568 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19134 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине