Флегмона околопузырного пространства пресакральные околопрямокишечные гнойники, разлитые флегмоны таза

18 Марта в 17:06 5091 0


Среди причин парацистита на первом месте стоит травма при инструментальных исследованиях, когда нарушается целость слизистой оболочки мочеиспускательного канала, мочевого пузыря. В последние годы растет доля подобных осложнений в связи с увеличением числа и расширением объема трансуретральных оперативных вмешательств.

Парацистит возникает как результат травмы мочевого пузыря и прилегающих к нему органов и тканей при пункции мочевого пузыря, эндоскопических исследованиях, катетеризации пузыря полужестким или металлическим катетером, при операциях на предстательной железе, семенных пузырьках, мочевом пузыре и прямой кишке, при гинекологических операциях.

По локализации парацистит может быть предпузырным, задним пузырным и тотальным. Тотальная форма связана с прогрессированием воспаления, при котором флегмона охватывает пузырь со всех сторон. По морфологической картине различают склеротическую и флегмонозную формы парацистита. Флегмонозная форма парацистита развивается в виде острого гнойного воспаления околопузырной клетчатки, которое может распространиться в забрюшинное пространство с образованием паранефрита, вверх — по передней брюшной стенке, вниз — в простатическое пространство у мужчин и в околоматочное у женщин.

Клиническая картина и диагностика

При флегмонозной форме парацистита наблюдаются местные и общие симптомы. Процесс сопровождается повышением температуры тела, возникают озноб, боль в низу живота, в паховых областях, пояснице. В ряде случаев появляются боли в заднем проходе при дефекации. Мочеиспускание становится болезненным и учащенным при локализации воспалительного процесса в околопузырной клетчатке, когда инфильтрат давит на мочевой пузырь и сопровождается циститом. Больные лежат на боку, ноги приведены к животу.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины и результатов инструментального исследования (УЗИ, КТ).

Флегмона, исходящая из околопузырной клетчатки, может распространиться по направлению к передней брюшной стенке, о чем свидетельствуют покраснение и отечность кожи, иногда флюктуация. Опорожнение такого гнойника может сопровождаться образованием мочевого свища и падением температуры тела до нормальных цифр. При распространении гнойника на заднюю поверхность пузыря в процесс вовлекаются предстательная железа и стенка прямой кишки.

В таких случаях вскрытие флегмоны сопряжено с образованием кишечного свища. Гнойник в позадипузырном пространстве можно прощупать бимануально через прямую кишку у мужчин и через влагалище у женщин после опорожнения мочевого пузыря. При прорыве гнойника в мочевой пузырь моча сразу становится мутной. Над лобком отмечается напряжение мышц живота, прощупывается болезненный инфильтрат.

Флегмонозную форму парацистита необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, острым простатитом и аднекситом. Опухолевидное образование над лобком иногда можно принять за растянутый мочевой пузырь; диагностической ошибки легко избежать с помощью катетеризации пузыря. Острый передний парацистит, развившийся в результате оперативного вмешательства на мочевом пузыре, иногда приходится дифференцировать с симфизитом, периоститом, остеомиелитом лобковых костей.

Диагноз парацистита помогают установить результаты цистоскопии, при которой выявляют буллезный отек, петехиальные высыпания и кровоизлияния в слизистой оболочке мочевого пузыря. При цистографии определяется дефект наполнения в виде вдавления соответственно стороне поражения.

Абсцесс предпузырного пространства
вскрывают из разреза, проведенного параллельно и несколько выше верхней ветви лобковых костей.

Доступы к глубоким тазовым флегмонам и костям таза
Доступы к глубоким тазовым флегмонам и костям таза:
а — доступы через переднюю брюшную стенку: 1 — разрез для вскрытия предпузырной флегмоны, 2 — разрез по Кромптону-Пирогову для вскрытия предпузырных и переднебоковых подбрюшинных флегмон таза, 3 — внутритазовый доступ по Чаклину; б — промежностные доступы: 1 — разрез по Буяльскому-Мак-Уортеру,
2 — разрез для вскрытия пресакральных околопрямокишечных гнойников, 3 — промежностный разрез для вскрытия обширных флегмон таза по Старкову-Войно-Ясенецкому, 4 — разрез для вскрытия позадипузырных, пара-уретральных, парапростатических абсцессов, 5 — разрез для вскрытия абсцессов предстательной железы, 6 — разрез по Чаклину для резекции седалищной кости

Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию и место прикрепления прямых мышц живота. Париетальную брюшину отодвигают кнутри, пальцем или инструментом расслаивают жировую клетчатку, расположенную кзади от лобковой кости. Вскрывают гнойник и удаляют гной. Полость промывают раствором антисептика, осушают и дренируют трубкой для последующего промывания растворами протеолитических ферментов и антисептиков. При больших абсцессах, распространившихся книзу, к запирательному каналу, показано наложение контрапертуры по Буяльскому-Мак-Уортеру.

Для вскрытия абсцессов и флегмон предпузырного клетчаточного пространства применяют также хирургический доступ Кромптона-Пирогова. Разрез продолжают до лобкового симфиза. Вскрыв паховый канал, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота отслаивают и отодвигают кверху, подвздошные сосуды осторожно отводят кнаружи. Рассекают поперечную фасцию живота, проникают в предбрюшинную клетчатку. Отслаивают брюшину кнутри и кзади и проникают в околопузырную клетчатку, вскрывают гнойник, удаляют гной.



Полость исследуют пальцем: при затеках, распространяющихся к запирательному отверстию, шейке мочевого пузыря, необходимо наложить контрапертуры для дренирования по Буяльскому-Мак-Уортеру. Через оба разреза вводят дренажные трубки. Для лучшего оттока гноя больному придают фаулеровское положение — лежа на спине с приподнятым туловищем и опущенным тазом, что обеспечивает хороший отток через нижнюю дренажную трубку.

При переднебоковых подбрюшинных флегмонах таза определяется скопление гноя в клетчатке переднебоковых отделов мочевого пузыря кпереди от брюшинно-промежностной фасции. Вскрытие и адекватное дренирование гнойников такой локализации можно осуществить промежностным доступом Буяльского-Мак-Уортера или передним доступом Кромптона—Пирогова. При значительных скоплениях гноя, обширных затеках комбинируют оба этих метода.

Дренирование через вход в таз внутритазовых абсцессов, расположенных в передних отделах таза, в предпузырном пространстве, кнутри от запирательного отверстия, при параоссальных внутритазовых флегмонах, осложнивших остеомиелит лобковых и седалищных костей, как правило, не обеспечивает достаточного оттока гноя и не позволяет проводить проточно-промывное дренирование. Адекватное дренирование обеспечивает разработанный нами метод.

После вскрытия гнойника разрезом над верхней ветвью лобковой кости удаляют гной, полость гнойника осматривают, исследуют пальцем, санируют. В нижней точке гнойник дренируют через запирательное отверстие. Больной лежит на спине с согнутыми в коленях ногами и разведенными бедрами. На внутренней поверхности бедра, отступя на 2-3 см от большой половой губы или паховой складки, делают кожный разрез. Ближе к верхнему краю запирательного отверстия рассекают фасцию бедра и гребенчатую мышцу.

Приводящие мышцы расслаивают, тупым инструментом проходят через запирательную мембрану и проникают корнцангом в полость таза. Захватив корнцангом дренажную трубку диаметром 8-10 мм, ее выводят наружу на внутреннюю поверхность бедра и фиксируют одним швом к коже. Кожную рану зашивают до места выхода дренажа. Второй дренаж выводят через разрез над верхней ветвью лобковой кости и также фиксируют к коже, Рану зашивают до места выхода дренажа. Через дренажные трубки можно обеспечить проточно-промывное дренирование.

Дренирование переднего внутритазового абсцесса
Дренирование переднего внутритазового абсцесса:
а — по Буяльскому-Мак-Уортеру (справа); б — проточно-промывной дренаж через запирательное отверстие и переднюю брюшную стенку по Гостищеву; в — линия разреза по Буяльскому-Мак-Уортеру

Тазовые абсцессы, расположенные в позадипузырном пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин, вскрывают промежностным доступом. Больной лежит на спине (положение, как для промежностного камнесечения). В мочеиспускательный канал вводят катетер.

Полуовальным разрезом кпереди от заднего прохода рассекают клетчатку между луковичной частью мочеиспускательного канала и поверхностной поперечной мышцей промежности спереди и прямой кишкой сзади. Затем пересекают сухожильный центр промежности, брюшинно-промежностную фасцию. Таким образом вскрывают парауретральные, парапростатические гнойники. Удаляют гной и вводят дренажную трубку.

Пресакральные околопрямокишечные гнойники
вскрывают через разрез, проведенный между задним проходом и копчиком. Пересекают заднепроходно-копчиковую связку и пальцем проникают в пространство между прямой кишкой спереди и копчиком и крестцом сзади. Вскрывают и дренируют гнойник.

При разлитых обширных флегмонах таза показана радикальная операция Старкова-Войно-Ясенецкого. Операцию начинают разрезом Кромптона—Пирогова параллельно и на 3-4 см выше паховой связки. Разрез проходит от наружного края прямой мышцы живота до верхней передней ости подвздошной кости. Отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, вскрывают боковое клетчаточное пространство таза.

При затеке гноя в предпузырное клетчаточное пространство клетчатку расслаивают пальцем до шейки пузыря и отслаивают брюшину от задней стенки пузыря; по ходу семявыносящего протока обнажают и вскрывают фасциальное ложе семенных пузырьков. Для адекватного дренирования флегмоны, распространившейся на тазовое дно, необходим дополнительный промежностный разрез. Полуовальный разрез кожи производят от копчика к передней промежности сбоку от заднего прохода, рассекают кожу, фасцию и вскрывают седалищно-прямокишечную ямку.

При прорыве гноя в это клетчаточное пространство его удаляют, разводят края раны и тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают диафрагму таза, фасцию и проникают в тазово-прямокишечное и боковое пристеночное клетчаточное пространство малого таза. При распространенном двустороннем гнойном процессе аналогичным промежностным доступом вскрывают пристеночное пространство с другой стороны. Через промежностные разрезы и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков и протеолитических ферментов.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине