Флегмона грудной стенки

03 Апреля в 8:37 1488 0


Флегмона грудной стенки, как правило, является осложнением повреждений острых заболеваний груди. Распространение гнойного процесса на грудную стенку происходит двояким путем — гематогенным (лимфогенным) или контактным. 

В прошлом нередко наблюдали флегмону грудной стенки вследствие гематогенной диссеминации у больных остеомиелитом, а также вследствие генерализации местного воспалительного процесса в подмышечной области (гидраденит, фурункулы). Клетчаточное пространство подмышечной ямки по ходу сосудов и нервов свободно сообщается с надключичным пространством, внутренней поверхностью плеча, пространством под дельтовидной мышцей, с так называемой предлопаточной щелью, что и определяет возможное распространение гнойного воспаления. Гнойный процесс из подмышечной области легкого распространяемся по ходу сосудов и нервов в межфасциальную щель, расположенную под большой грудной мышцей, приводя к возникновению тяжелого и труднодиагностируемого осложнения — субпекторальной флегмоне. Следует подчеркнуть, что в настоящее время флегмоны такого происхождения встречаются крайне редко. 

В настоящее время подавляющее большинство наблюдений относится к контактному инфицированию грудной стенки при ранениях груди, нагноении мест переломов ребер, а также при длительней дренировании гнойных очагов в плевральной полости, легком, средостении, полости сердечной сорочки. 

Периодическое нарушение проходимости дренажа (обтурация просвета фибринозно-гнойными пробками, перегиб трубки), его подвижности в торакостоме (недостаточно прочная фиксация к коже, несоответствие диаметра дренажа и размеров торакостомы), неправильная установка дренажа (когда одно из боковых отверстий оказывается не в гнойной полости, а в мягких тканях) приводят к просачиванию содержимого гнойной полости вдоль наружных стенок дренажа в мягкие ткани грудной стенки. 

Кроме того, проникновение гнойного экссудата вдоль дренажа в мягкие ткани грудной стенки может происходить при сильном кашле у больных с бронхоплевральными свищами и неадекватным (неполным) опорожнением гнойной полости, когда происходит быстрое и кратковременное повышение давления в этой полости. 

Предложение прошивать мягкие ткани вокруг дренажа П-образными швами, равно как и предложение применять компрессию тканей вокруг дренажа при помощи специального устройства, оказываются малоэффективными. Наиболее эффективным у такого рода больных является хорошо функционирующая система активного дренирования (аспирации с промыванием), когда полость не содержит гноя. 

Помимо чисто механических причин (распространение гноя вдоль дренажей), существенным фактором в возникновении флегмоны грудной стенки является иммунодефицит, приобретенный вследствие основного патологического процесса.

Микробная флора, определяемая в флегмонозно воспаленных тканях, как правило, идентична флоре основного очага инфекции. 


Диагностика флегмоны грудной стоики основана на классических местных признаках гнойного воспаления. В зависимости от микробной флоры выраженность этих признаков различна. Отечность и эмфизема мягких тканей, резкая болезненность характерны для флегмоны, вызванной грамотрицательной флорой. 

У больных с гнойной деструкцией легких, при медиастините вследствие перфорации пищевода, одонтогенном медиастините возникает неклостридиальная анаэробная флегмона. Ее особенность заключается в быстром распространении, быстром нарастании интоксикации, резком угнетении показателей клеточного и гуморального иммунитета. Местная реакция проявляется в основном в пастозности тканей без выраженной гиперемии кожи. В таких случаях подкожная клетчатка и мышцы серого цвета, тусклые, сухие, практически без гнойного отделяемого. 

В случаях глубоких флегмон существенную помощь может оказать УЗИ. При этом удается визуализировать регионарное уплотнение мягких тканей и их неоднородность (рис. 1). 

Ультрасонограмма больного флегмоной грудной стенки
Рис. 1. Ультрасонограмма больного флегмоной грудной стенки

Лечение флегмон грудной стенки заключается в широком рассечении кожи над всей поверхностью флегмонозного воспаления, удалении некротических тканей и гноя. Завершить операцию можно двумя способами. При возможности использования в послеоперационном периоде метода аспирационно-промывного лечения все вскрытые пространства дренируют двухпросветными трубками, которые выводят через контраппертуры, а кожные раны ушивают. Этот метод закрытого и активного дренирования высокоэффективен, сокращает время лечения и дает хорошие косметические результаты. Однако он требует постоянного внимания персонала и определенного опыта ведения таких больных, так как прекращение аспирации по дренажам (даже на короткое время) приводит к распространению инфекции, прогрессированию флегмоны.

Второй способ заключается в рыхлой тампонаде образовавшихся полостей салфетками и антисептическим раствором или антисептической мазью. Такое открытое ведение наиболее безопасно, но требует гораздо большего времени, а в последующем — наложения вторичных швов. 

Антибактериальная, иммунная, трансфузионная, детоксикационная терапия проводится по общим правилам. 

Летальность у такого рода больных колеблется в широких пределах и, в основном, зависит от течения главного гнойного процесса. Однако в любом случае она при возникновения флегмоны значительно выше, чем без нее.

Абакумов М.М.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21401 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19502 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19066 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине