Энтеровирусы (кишечные вирусы) относятся к семейству Picornaviride (pico — маленький, RNА — РНК, т.е. имеют малые размеры и содержат РНК). Род энтеровирусов объединяет полиовирусы (1, 2 и 3 типов) — возбудителей полиомиелита, вирусы группы Коксаки А (24 серовара), Коксаки В (6 сероваров) и ЕСНО (34 серовара), неклассифицированные вирусы типов 68—71 и энтеровирус типа 72 — возбудитель вирусного гепатита А.
Одни и те же клинические формы болезни могут вызываться различными сероварами вирусов Коксаки и ЕСНО, поэтому они выделены в отдельную нозоформу — энтеровирусная инфекция Коксаки — ЕСНО.
Энтеровирусные инфекции Коксаки — ЕСНО характеризуются полиморфизмом клинических проявлений.
История и распространение
Первые представители вирусов Коксаки выделены в 1948 г. в г. Коксаки (США) от лиц с полиомиелитоподобными заболеваниями. В 1951 г. Д.Эндерс из фекалий выделил группу вирусов, обладавших цитопатогенным действием. Однако их роль в патологии человека была неизвестна, поэтому им дали название «вирусы ЕСНО».
В последующие годы было установлено, что обе группы вирусов близки по своим свойствам к вирусам полиомиелита и вызывают многообразные по клиническим проявлениям заболевания (ОРВИ, диарея, герпангина, эпидемическая плевродиния, асептический менингит и др.). Энтеровирусные инфекции относятся к широко распространенным инфекционным болезням, их вспышки, эпидемии и спорадические случаи регистрируют в большинстве стран мира, включая многие регионы России.
Этиология
Энтеровирусы имеют размер 18—30 нм, содержат РНК. Они устойчивы в окружающей среде. Могут длительно сохраняться в сточных водах, на поверхности предметов обихода, в пищевых продуктах. При кипячении погибают мгновенно. Чувствительны к высушиванию, ультрафиолетовым лучам, формалину и хлорсодержащим средствам дезинфекции. По антигенным свойствам энтеровирусы подразделяют на группу Коксаки А (23 типа), Коксаки В (6 типов), ЕСНО (31 тип). К этой группе относят также энтеровирусы типов 68-71.
Эпидемиология
Единственным источником возбудителя инфекции является человек (больной, носитель), который выделяет возбудителя в окружающую среду с испражнениями. Кроме того, вирус выделяется из слизи верхних дыхательных путей. Наиболее интенсивное выделение вируса происходит в первые дни болезни, но может продолжаться в течение нескольких месяцев. Основной механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, главный путь — алиментарный. Факторами передачи чаще всего служат овощи. Не исключается и воздушно-капельный путь передачи.
Для стран с умеренным климатом характерна летне-осенняя сезонность заболеваемости.
Патогенез
Патогенез энтеровирусных инфекций изучен недостаточно. Известно, что один и тот же тип вируса может вызывать различные клинические формы болезни. В то же время отдельные клинические формы болезни, например менингит, эпидемическая миалгия, могут вызываться различными типами энтеровирусов. Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки кишечника и верхних дыхательных путей (эпителий, лимфоидные образования), где и происходит репликация вируса.
В дальнейшем возможны вирусемия и поражение различных органов и тканей. В частности, вирус обладает тропизмом к мышечной ткани, вызывая миозит, миокардит; нервной ткани, вызывая поражение оболочек, вещества мозга и периферических отделов нервной системы. Возможность длительного выделения вируса в окружающую среду здоровыми людьми указывает на важную роль в патогенезе болезни реактивности макроорганизма. После перенесенной инфекции независимо от формы инфекционного процесса формируется типоспецифический иммунитет.
Патоморфология
У умерших больных обнаруживают (в зависимости от клинической формы болезни) картину миокардита с дилатацией полостей сердца, клеточной инфильтрацией и отеком межуточной ткани. В миоцитах выражены дистрофические изменения вплоть до некроза. При поражении ЦНС в мягкой мозговой оболочке выявляют отек, полнокровие, лимфоцитарную инфильтрацию. Вещество мозга отечно, в различных отделах головного и спинного мозга имеются геморрагии, очаги некроза, дистрофические изменения нервных клеток. Воспалительно-некротические и дистрофические изменения обнаруживают в поперечнополосатых мышцах, печени, почках и надпочечниках.
Причиной смерти может быть тяжелое поражение сердечной мышцы и ЦНС.
Клиническая картина
Инкубационный период от 2 до 10 сут. Клинические проявления многообразны, единой классификации нет. В большинстве случаев отмечают общие для различных форм болезни симптомы.
Болезнь, как правило, начинается остро с повышения температуры тела до 38—39 °С, головной боли, миалгии. Возможны тошнота и рвота. При осмотре отмечают гиперемию лица и шеи, инъекцию склер, гиперемию слизистых оболочек миндалин, мягкого неба, небных дужек и стенки глотки, часто шейный лимфаденит. При исследовании крови наблюдают тенденцию к лейкоцитозу и нейтрофилезу.
Наиболее распространена, но клинически не диагностируется энтеровирусная лихорадка (малая болезнь, летний грипп, трехдневная лихорадка). Она, помимо указанных выше симптомов, проявляется полиаденопатией, болями в животе, преходящим увеличением селезенки и печени. При ней возможны стертые симптомы более типичных форм болезни (миалгия, явления менингизма). Лихорадка длится 2—4 дня. Течение доброкачественное, выздоровление наступает в течение 5—7 сут.
В ряде случаев при указанной выше картине болезни возможны более выраженные катаральные явления (ринит, фарингит, ларингит, у детей с развитием синдрома крупа), т.е. болезнь протекает по типу ОРЗ.
Также на фоне более или менее выраженных общих симптомов возникают диспепсические расстройства по типу острого гастроэнтерита (боли в животе, повторная рвота, жидкий стул без патологических примесей). Эта форма энтеровирусной инфекции протекает кратковременно и доброкачественно.
Клинически более дифференцированной является энтеровирусная экзантема (бостонская, или эпидемическая, экзантема), для которой характерна лихорадка длительностью до 7 дней, появление на 2—3-й день болезни обильной распространенной сыпи — чаще мелкопятнистой, пятнисто-папулезной, а также напоминающей сыпь при краснухе и кори. Реже наблюдают скарлатиноподобную или петехиальную сыпь. Энтеровирусная экзантема может сочетаться с эпидемической миалгией и серозным менингитом.
Герпангина — одна из типичных форм энтеровирусной инфекции. Помимо общих для всех форм симптомов, характерны изменения в зеве. На фоне умеренно выраженной гиперемии слизистых оболочек на передних дужках, реже на небе, язычке, миндалинах, появляются единичные (до 20), четко отграниченные папулы диаметром 1—2 мм, которые быстро увеличиваются до 5 мм, заполняются прозрачной жидкостью и напоминают везикулы при герпетической инфекции. Они быстро вскрываются, на их месте образуются поверхностные язвочки, покрытые сероватым налетом и окруженные венчиком гиперемии. Иногда язвочки сливаются между собой. Они малочувствительны и к 4—6-му дню заживают. Герпангина может рецидивировать, сочетаться с другими проявлениями энтеровирусной инфекции, в частности с серозным менингитом.
Другой типичной формой энтеровирусной инфекции является эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма, плевродиния). Возникает в виде эпидемических вспышек и спорадических случаев. На фоне общих симптомов — озноба, резкого повышения температуры тела — у больных появляются болевые приступы, обусловленные развитием острого миозита. Боли чаще локализуются в области грудной клетки, живота, реже — спины и конечностей, могут быть сильными, иногда трудно переносимыми. Приступы длятся от 1 до 10 мин, многократно повторяясь в течение суток. Они сопровождаются одышкой, тахикардией, усиленным потоотделением. В зависимости от локализации, приступы могут имитировать картину острого живота, приступ стенокардии, почечной колики. Болезнь длится 2—3 дня, но может рецидивировать. Эпидемическая миалгия часто сочетается с другими проявлениями энтеровирусной инфекции, в частности, экзантемой и менингитом.
Наиболее характерным проявлением энтеровирусной инфекции является серозный менингит. Вирусы Коксаки — ЕСНО являются наиболее частым этиологическим фактором вирусных серозных менингитов. Они регистрируются в виде единичных случаев и эпидемических вспышек, нередко охватывающих сотни людей. Эпидемические вспышки наблюдаются в летнее время, особенно часто в Дальневосточном регионе России.
Болезнь начинается остро с лихорадки, интоксикации, иногда наблюдают катаральные явления и диспепсические расстройства. Симптомы поражения оболочек мозга появляются на 1—3-й, иногда на 5—7-й день болезни. Лихорадка в этих случаях имеет двухволновый характер, и симптомы менингита появляются во время повторного подъема температуры тела. Характерна интенсивная головная боль, сопровождающаяся тошнотой, часто рвотой. Больные адинамичны, однако расстройства сознания редки.
Менингеальный синдром выражен умеренно, часто не в полном объеме. Один или два из наиболее типичных симптомов (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) могут отсутствовать. В пределах 3—7 дней менингеальный синдром регрессирует, температура тела нормализуется, однако головные боли, астения сохраняются до 10—15 дней. Менингит может сочетаться с миокардитом. Возможны обострения и рецидивы болезни.
Часто имеется диссоциация между наличием менингеального синдрома и воспалительными изменениями цереброспинальной жидкости. Так, при менингеальном синдроме цереброспинальная жидкость может быть интактной и, наоборот, при наличии воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости менингеальный синдром может отсутствовать.
При люмбальной пункции цереброспинальная жидкость вытекает под повышенным давлением, прозрачная. В первые дни болезни плеоцитоз смешанный или нейтрофильный, с 2—5-го дня — лимфоцитарный. Количество клеток от нескольких десятков до 300—400 в 1 мкл, содержание белка изменяется разнонаправленно, уровень глюкозы нормальный или повышенный. Санация цереброспинальной жидкости происходит позже регресса клинических симптомов — на 10— 20-й день. Картина крови характеризуется в первые дни болезни умеренным лейкоцитозом. В более поздние сроки чаще регистрируют лейкопению и лимфоцитоз.
Наблюдаются и более тяжелые поражения нервной системы: менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты, полиомиелитоподобные заболевания с паралитическим синдромом.
У детей раннего возраста может быть тяжелая форма энтеровирусной инфекции — энцефаломиокардит, нередко приводящий к летальному исходу. Описаны энтеровирусные гепатиты, панкреатиты, увеиты, геморрагический конъюнктивит (энтеровирус типа 70), геморрагический цистит.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Клинический диагноз возможен при герпангине, эпидемической миалгии, отчасти при серозном менингите. Во время эпидемических вспышек выявляют и другие клинические формы болезни, однако для подтверждения диагноза необходимо использование лабораторных данных. Возможно выделение культуры энтеровирусов из испражнений, смывов из ротоглотки, цереброспинальной жидкости. На практике используют РСК и реакцию нейтрализации, причем диагностическое значение имеет нарастание титров антител не менее чем в 4 раза при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом 10—12 дней. В последние годы применяют ПЦР для обнаружения фрагментов РНК вируса в биосубстратах (кровь, цереброспинальная жидкость).
Дифференциальный диагноз зависит от клинической формы болезни. Малодифференцированные формы клинически неотличимы от других ОРЗ, вирусных диарей. Энтеровирусные менингиты дифференцируют с другими вирусными, а также бактериальными менингитами; герпангину — с герпетическим стоматитом; экзантему — с корью, краснухой, скарлатиной, иерсиниозом, менингококкемией; эпидемическую миалгию с острыми хирургическими болезнями органов брюшной полости, плевритом, приступами стенокардии.
Лечение
Больных госпитализируют по клиническим показаниям, в частности при наличии менингеального синдрома и других симптомов поражения ЦНС, при наличии признаков миокардита, интенсивных мышечных болей, требующих купирования. Лечение симптоматическое и патогенетическое. Применяют нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики. При менингитах проводят дегидратационную терапию салуретиками. В более тяжелых случаях применяют дексазон в дозе 0,25 мг/кг массы тела в сутки.
Прогноз в подавляющем большинстве случаев благоприятный, исключение составляют редкие случаи тяжелых поражений ЦНС, миокардита, в частности энцефаломиокардит у новорожденных, которые могут закончиться летально.
Профилактика
Специфическая профилактика не разработана. Большое значение имеют ранняя диагностика и изоляция больных на 2 нед. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Детям до 3 лет, имевшим контакт с больными, вводят человеческий иммуноглобулин в дозе 0,3 мл на 1 кг массы тела, в нос закапывают лейкоцитарный интерферон в течение 7 дней по 5 капель 3 раза в сутки.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
