Доказательное обоснование различных направлений интенсивной терапии сепсиса

25 Марта в 8:19 609 0


Этот раздел посвящен интенсивной терапии больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Разумеется, эффективность интенсивной терапии немыслима без полноценной хирургической санации очага инфекции и эффективной антимикробной терапии. Именно адекватность антимикробной терапии и хирургическая санация гнойно-воспалительного очага являются ведущими и независимыми факторами риска неблагоприятного исхода у больных сепсисом. Тем не менее поддержание жизни больного, предотвращение и устранение полиорганной дисфункции/недостаточности, возможность безопасного выполнения нередко многократных хирургических вмешательств невозможны без проведения целенаправленной адекватной интенсивной терапии.

Основная цель этой терапии — оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и септического шока. Это направление лечения реализуется с помощью гемодинамической и респираторной поддержки. Важную роль играют и другие аспекты интенсивной терапии: нутритивная поддержка, иммунокорригирующие воздействия, коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений, профилактика образования стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений у больных сепсисом.

В последнее десятилетие в клиническую практику как за рубежом, так и в нашей стране внедряются идеология и методология доказательной медицины (медицины, основанной на доказательствах — Evidence Based Medicine). Основной принцип доказательной медицины сформулировал один из его основоположников D. L. Sackett (1989): «Медицина, основанная на доказательствах (ЕВМ) — добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических испытаний для выбора лечения конкретного больного». Не имея возможности здесь подробно осветить различные аспекты доказательной медицины, остановимся лишь на тех вопросах, которые относятся к дальнейшему изложению *. 

Основу доказательной медицины составляют данные клинических исследований эффективности различных медицинских вмешательств, особенно лекарственных средств. Эти контролируемые рандомизированные испытания, результаты которых обработаны с помощью современных биостатистических методов, позволяют исключить из практики неэффективные и часто опасные методы и средства лечение.

При этом следует иметь в виду, что доказательная медицина допускает существование различного уровня доказательств, принимая во внимание, что многие методы интенсивной терапии и хирургии не могут быть оценены с помощью рандомизированных, контролируемых (в том числе слепых) испытаний. Правильная трактовка уровня доказательств эффективности лечения позволяет выделить основные направления и повысить результативность проводимой терапии. 


Кроме того, использование методологии ЕВМ позволяет повысить экономическую эффективность медицинской помощи за счет уменьшения затрат на необоснованные методы и средства лечения. Дальнейшее изложение интенсивной терапии сепсиса будет обосновано доказательствами эффективности в соответствии с градацией их уровня (значимости, силы доказательств), применяемой в медицинской практике (табл. 1). Эта классификация доказательств использована и членами Международного форума «Сепсис» при разработке практических рекомендаций по ведению больных с сепсисом (2001).

* Настоятельно рекомендуем читателю обратить внимание на пособия по доказательной медицине- Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Ватер. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. (Пер с англ.) М.: Медиасфера, 1998; отечественные периодические издания, регулярно рассматривающие эту проблему: Международный журнал медицинской практики; Информационный сборник «Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология», регулярно публикуемый ВИНИТИ и НИИ общей реаниматологии (издается с 1997 г., 4 выпуска в год); журнал «Consilium».

Таблица 1
Уровни доказательств для обоснования интенсивной терапии
УровеньДоказательства
IДанные широких рандомизированных исследований с четкими результатами и низким риском ложноположительных (α) и ложноотрицательных (β) ошибок
IIДанные небольших рандомизированных исследований с нечеткими результатами; умеренный или высокий риск ложноположительных или ложноотрицательных ошибок
IIIНерандомизированные исследования с одновременным контролем 
IVНерандомизированные исследования с историческим (ретроспективным) контролем и мнение эксперта
VСерия случаев, неконтролируемые исследования и мнение эксперта 

Гельфанд Б.Р., Мамонтова О.А., Гельфанд Е.Б.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21486 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19616 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19194 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине