Диагностика сепсиса в клинической практике

19 Марта в 9:24 629 0


В практической деятельности диагноз сепсиса ставится либо чрезвычайно редко, либо, зачастую, слишком поздно. Предложенные R. Bone критерии до настоящего времени подвергаются достаточно острой критике, однако не столько по существу, сколько по тому, как они отражают сущность инфекционного процесса. Известный специалист в области интенсивной терапии сепсиса J.-L. Vincent полагает, что они слишком чувствительны, не имеют достаточного патофизиологического обоснования, нет специфичности, не очевидна польза для больных и дальнейших исследований. 

Чрезвычайно актуален вопрос о том, когда должны регистрироваться критерии синдрома системной воспалительной реакции? Так, в одном проспективном исследовании септических больных в ОРИТ было отмечено, что 18% больных, поступивших в ОРИТ, не имели достаточного набора признаков для диагностики сепсиса, в то время как они стали положительными в течение первой недели после поступления. Этот факт — достаточно явное свидетельство гетерогенности и полиморфизма септического процесса, с одной стороны, и отсутствия точных критериев диагностики — с другой. 

Частота сепсиса остается до сих пор не вполне известной. Главным образом это обусловлено указанными выше не вполне определенными критериями диагностики сепсиса (табл. 1). В одном из наиболее известных исследований, выполненных «Центром по контролю за заболеваниями» (Center for Disease Control, USA) в 1990 г., были использованы принятые эпидемиологами США критерии. По этим данным частота сепсиса увеличилась с 73,6 на 100 000 пациентов в 1979 г. до 175,9 в 1989 г. Однако эти данные не основываются на критериях ACCP/SCCM. 

Таблица 1
Система оценки тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе (SOFA) (J.-L. Vincent, 1996)
Система01234
Дыхание
РаО2/FiO2
>400<400<300<200
с респираторной
поддержкой
<100
с респираторной
поддержкой
Коагуляция,
тромбоциты
х 109
>150<150<100<50<20
Печень,
билирубин
мг/дл,
мкмоль/л
<1,2
(20)
1,2-1,9
(20-32)
2,0-5,9
(33-101)
6,0-11,9
(102-204)
>12
(>204)
Сердечно-
сосудистая
система,
гипотензия
Нетср, АД
<70 мм
рт. ст.
Допамин
<5 или до-
бутамин в
той же
дозе*
Допамин >5
или адреналин <0,1
или норадре-
налин <0,1
Допамин >15 или
адреналин >0,1
или норадрена-
лин >0,1
ЦНС,
шкала
Глазго
1513-1410-126-9<6
Почки,
Креатинин,
мг/дл,
(мкмоль/л)
или моче-
выделение
<12
(<110)
1,2-1,9
(110)
2,0-3,4
(171-299)
3,5-4,9
(300-440)
или <500
мл/cen
>5,0
(>400)
или <200
мл/сут
* применение симпатомиметиков по крайней мере в течение 1 ч (доза в мкг/кг/мин). 

В исследовании, выполненном Rangel-Frausto и соавт., изучалась частота сепсиса у 3708 пациентов, находившихся в отделениях интенсивной терапии общего профиля. Критерии ССВР были отмечены у 68 %. Среди них у 26% развился сепсис, у 18% - тяжелый сепсис и у 4% - септический шок. Исследованиями Sands и соавт. было показано, что частота сепсиса составляет 2,8 на 1000 пациенто-дней. 


Можно полагать, что полученные данные являются первичными и в достаточной мере оценочными, потому что основываются на больных, проходивших лечение в крупных лечебных центрах, что не позволяет экстраполировать их на всю популяцию. В то же время они служат определенным ориентиром для дальнейшей работы. С практической точки зрения важен факт методического подхода к диагностике ССВР и сепсиса. В исследованиях определялись максимальные отклонения регистрируемых показателей в течение 24 ч после поступления пациента в отделение интенсивной терапии. По-видимому, этот подход в настоящее время наиболее рационален. 

Важным вопросом остается оценка исходов у больных с сепсисом. Как мы должны определять исход лечения таких больных? Когда мы можем полагать, что больной выздоровел? Эти вопросы требуют практического разрешения. Имеются различные точки зрения. В литературе, специально посвященной анализу исходов при сепсисе, анализируются различные временные интервалы, но в основном это 28-дневная выживаемость. Многие обращают внимание на то, что после перенесенного сепсиса меняется качество жизни больного, но этот вопрос только начинает активно изучаться. 

Насколько вариабельны данные об исходах сепсиса, могут свидетельствовать следующие цифры. В известном исследовании, выполненном CDC, показано, что летальность при септицемии снизилась с 31,0% в 1979 г. до 25,3% в 1989 г. Это снижение объяснялось, во-первых, изменением популяции больных, у которых развивался сепсис и, во-вторых, улучшением качества лечения. Однако данные современного метаанализа 131 исследования показывают среднюю летальность 49,7%, колеблющуюся от 40 до 80%. Авторы исследования также отмечают некоторое снижение уровня летальности, но не столь очевидное, как в исследование, выполненном под эгидой CDC. Это объясняется прежде всего гетерогенностью состава больных и тяжестью их основного заболевания. 

В ряде работ проводился анализ связи тяжести септического процесса с последующей летальностью. В итальянском SEPSIS-исследовании было показано, что у больных с ССВР, поступивших в ОРИТ, летальность не отличалась достоверно от других больных без ССВР (26,5% по сравнению с 24%). При этом летальность значительно возрастала в зависимости от выраженности септического процесса: 36% у больных с сепсисом, 52% у больных с тяжелым сепсисом и 82% у пациентов с септическим шоком. Такая же тенденция, только с несколько другими цифрами, была отмечена в исследовании Rangel-Frausto и соавт., которые отметили 7% летальности при ССВР, 16% летальности у больных с тяжелым сепсисом и 46% летальности при септическом шоке. 

По нашим данным, полученным в ходе анализа больных, проходивших лечение в Городском центре по лечению хирургическое сепсиса Санкт-Петербурга, развернутого на базе многопрофильной Елизаветинской больницы, подтверждается указанная тенденция, хотя цифры также не совпадают. Летальность при ССВР — 15%, пру сепсисе — 46%, при тяжелом сепсисе — 81%, при септическом шоке — 85%. 

Нельзя не отметить еще один чрезвычайно важный в практическом отношении аспект клинической диагностики сепсиса. Надо особо отметить, что предложенные и широко используемые в практической деятельности критерии АССР/SCCM являются клиническими критериями диагностики. До настоящего времени нет клинико-морфологических параллелей, позволяющих достичь консенсуса между клиницистами и патоморфологами. 

Для последних наличие морфологически доказанной (микро- или макроскопической) диссеминации процесса служит кардинальным признаком сепсиса, равно как и так называемая «септическая селезенка». Только эти признаки являются для большинства патологоанатомов убедительными признаками сепсиса. Нередки случаи, когда после чрезвычайно напряженного лечения, в результате прогрессирования полиорганной несостоятельности больной погибает. В диагнозе мы пишем, что непосредственной причиной смерти является тяжелый сепсис, а патологоанатом с недоумением констатирует, что никаких признаков сепсиса у больного нет. Ситуация до сих пор не разрешена и нуждается в дальнейшей разработке с целью выработки единого подхода.

Представленные данные показывают, что в конце XX века был сделан важный шаг в развитии наших представлений о генерализованных воспалительных процессах. Предложенные R. Воne и соавт. определения и классификация сепсиса стали первой попыткой унификации понятий этого чрезвычайно сложного и неоднородного процесса. Полученные первые данные анализа использования такого подхода в клинической практике носят весьма оптимистичный характер, однако появляются дополнительные вопросы, требующие уточнения и решения.

Шляпников С.А., Ерюхин И.А.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21541 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19660 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19277 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине