Диагностика гнойного медиастинита

01 Апреля в 13:13 1973 0


Одной из причин высокой летальности при гнойном медиастините является трудность его ранней диагностики. При первичном травматическом медиастините в первые 6-12 ч симптоматика зависит от локализации и механизма травмы, и только затем появляются клинические признаки гнойного процесса. При вторичном одонтогенном, тонзиллогенном медиастините заболевание развивается на фоне основного гнойного процесса и распознать его крайне сложно. Характерным считается резкое ухудшение состояния больного, появление боли за грудиной, угнетение психики. 

Наиболее распространенным методом диагностики медиастинита до настоящего времени остается обзорная рентгенография груди. В разработке рентгеновской семиотики различных форм медиастинита большая роль принадлежит сотрудникам НИИ скорой помощи им. И. В. Склифосовского [С. Б. Иванова-Подобед, 1937; Б. С. Розанов, 1940; М. К. Щербатенко, 1958, и др.]. 

Отек медиастинальной клетчатки проявляется расширением и уплотнением ее тени, что хорошо видно на боковых снимках. При значительном отеке околопищеводной клетчатки наблюдается смещение трахеи кпереди и даже ее сдавление.

Задний нижний медиастинит выявляется по веретенообразной тени над диафрагмой, при этом дыхательная экскурсия диафрагмы резко ограничена. 

При переднем медиастините увеличивается прекардиальное пространство, тень его становится более интенсивней 

Наличие мелких газовых просветлений на фоне инфильтрированной клетчатки средостения свидетельствует о флегмонозной форме гнойного медиастинита, а наличие большой полости с газом и горизонтальным уровнем жидкости характерно для абсцесса средостения (рис. 1). 

Рентгенограмма больного гнойным медиастинитом
Рис. 1. Рентгенограмма больного гнойным медиастинитом

Если медиастинит является следствием разрыва пищевода, дополнительная информация может быть получена при контрастировании пищевода взвесью сульфата бария. В частности, при этом четко определяется протяженность затекания контрастного вещества в пределах средостения, что дает представление о распространенности медиастинита, взаимоотношении дефекта пищевода с медиастинальной плеврой, диафрагмой, полостью сердечной сорочки. 

Некоторые авторы предлагали для уточнения диагноза и определения распространенности гнойного процесса выполнятъ медиастиноскопию, однако это предложение не нашло широкого применения из-за опасности ее выполнения в условиях гнойно-некротического процесса в средостении. 

Что касается УЗИ, то, к сожалению, возможности этого метода для диагностики медиастинита весьма ограничены, прежде всего из-за анатомических особенностей переднего и заднего средостения (экранизация грудиной спереди и позвоночником — сзади). Кроме того, у больных травматическим медиастинитом нередко имеется эмфизема средостения и мягких тканей шеи, что также делает невозможным оценку данных УЗИ. В последние годы делаются попытки использовать для диагностики заднего медиастинита УЗИ с внутрипищеводным датчиком, что теоретически расширяет возможности этого метода. Но на практике введение датчика в просвет пищевода у больных с задним медиастинитом (тем более с разрывом пищевода) проблематично. 


Наиболее информативным методом диагностики медиастинита в настоящее время считается рентгеновская компьютерная томография (КТ). 

При оценке полученных КТ-данных анализируют признаки, характеризующие изменения непосредственно клетчатки средостения, и данные, отображающие изменения органов средостения, легочной ткани, плевры и костно-мышечного каркаса грудной клетки. 

Изменения клетчатки средостения характеризуются следующими параметрами: неоднородность структуры клетчатки средостения за счет наличия зон патологической плотности и их характеристика (положение, форма, размеры, контуры, структура, плотность). Плотность объективно оценивается по шкале Хаунсфильда: жидкостная — от -20 до +20 ед. Н; жидкость с высоким содержанием белка; oт +20 до +25 ед. Н; мягкотканевая - от +20 до +60 ед. Н; плотность газа — -1000 ед. Н. Изменения органов средостения оценивают по следующим признакам: смещение органов, изменение их формы и контуров. 

КТ семиотика острого медиастинита зависит от локализации процесса, его распространенности и стадии развития. 

Воспалительная инфильтрация околопищеводной клетчатки визуализируется как зона округлой формы, с нечеткими неровными контурами, однородной структуры, мягкотканевой плотности. 

Абсцесс средостения характеризуется как зона округлой или овальной формы, с нечеткими неровными контурами, неоднородной структуры, жидкостной плотности, с участками мягкотканевой плотности по периферии.

При флегмоне средостения визуализируется зона неправильной формы, с нечеткими неровными контурами, неоднородной структуры, плотностью oт жидкостных до мягкотканевых значений, иногда с участками плотностью газа (рис. 2).

КТ больного гнойным медиастинитом
Рис. 2. КТ больного гнойным медиастинитом

Следует подчеркнуть, что в раннем послеоперационном периоде клетчатка переднего средостения выглядит нa КТ как неоднородная структура за счет наличия зон как мягкотканевой, так и жидкостной плотности, возможны включения с плотностью газа (особенно при наличии дренажей в средостении). Состояние клетчатки переднего средостения возвращается к норме лишь через 2 мес после операции. Следовательно, провести разграничение между асептической ретростернальной гематомой после стернотомии и грануляционной тканью или медиастинитом практически невозможно. В таких случаях интерпретация данных КТ должна проводиться с осторожностью, с учетом клинических проявлений.

Абакумов М.М.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21463 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19576 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19146 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине