Cепсис. Проявления, лечение, осложнения

20 Апреля в 17:08 4096 0


КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕПСИСА

Определение сепсиса охватывает клинический син­дром системной воспалительной реакции, причи­ной которой является инфекция. Поэтому клини­ческое проявление сепсиса включает в себя при­знаки и симптомы ССВО, и эти два понятия не­разрывны (см. критерии ССВО). Дисфункция наи­более важных органов, сопутствующая сепсису — острая лёгочная недостаточность с лёгочным дист­ресс-синдромом взрослых (ЛДСВ), сердечно-сосу­дистый коллапс (сердечая недостаточность, гипотензия и шок), почечная недостаточность, дели­рий или кома, и диссеминированное внутрисосудистое свёртывание.

Острая лёгочная недостаточность (ОЛН) встре­чается приблизительно в 35% всех случаев сепсиса. Приблизительно в 25% этих случаев развивается острый лёгочный дистресс-синдром. Нарушение функции лёгких является результатом панэндотелиального повреждения, вызванного воспалительным фактором. Эндотелиальное повреждение приводит к увеличению проницаемости легочных сосудов, что вносит вклад в формирование отека и последую­щую рефрактерную гипоксемию с дыхательной не­достаточностью. Патогенез, клинические проявле­ния, течение и исход ЛДСВ настолько обширны, что их освещение требует специальной главы.

Влияние сепсиса на сердечно-сосудистую сис­тему весьма значимо. Дисфункция миокарда воз­никает в результате выброса NO, которая вызыва­ет его депрессию. Это выражается в снижении со­кратимости и диастолического расслабления же­лудочков, приводящее к желудочковой дилатации. В результате возникает уменьшение абсолютного сердечного выброса. Несмотря на уменьшение аб­солютного сердечного выброса, имеется повыше­ние минутного сердечного выброса за счёт тахи­кардии. Системная гипотензия является конечным результатом гипервоздействия сосудорасширяющих веществ типа NO и продуктов циклооксигеназ на микроциркуляторное русло, вызывающего замет­ное снижение резистентности сосудов. В результате вазодилятации возникает уменьшение эффектив­ного внутрисосудистого объема из-за перераспре­деления жидкости в интерстиции и секвестрации её в венозных сосудах, в дальнейшем способству­ющее гипотензии. Недостаточная перфузия ведет к гипоксии ткани и последующему анаэробному ме­таболизму с выработкой лактата (см. выше).

Острая почечная недостаточность — частое яв­ление при сепсисе. Изменения в микроциркуляции, вызванные системным воспалением и септическим шоком, приводят к изменениям в интраренальном кровотоке, выражающемся в дисбалансе кровоснаб­жения кортикального и медулярного слоя. Сниже­ние среднего артериального давления может при­вести к уменьшению давления гломерулярной филь­трации и ишемии трубочек. Следствием этого яв­ляется уменьшение выработки мочи и острый не­кроз канальцев. В результате возникает снижение степени очистки крови от азотистых метаболитов с развитием азотемии.

ЖКТ вносит вклад в системное воспаление и также сильно подвержен его влиянию. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, как было упомянуто выше, особенно восприимчива к недо­статочной перфузии и ишемии. В результате этого у больных сепсисом очень часто возникают желудоч­но-кишечные кровотечения. К другим осложнени­ям сепсиса относятся адинамическая непроходи­мость кишечника; развитие ишемического колита с потенциальной угрозой микроперфорации; холестаз с или без желтухи; бескаменный холецистит с потенциальной ишемией и перфорацией желч­ного пузыря; и возникновение цитопатического ге­патита.

Лейкоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, тромбоцитоз, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, тромбоз — всё это гематологи­ческие проявления сепсиса.

Схема различных ответов на воспаление пред­ставлена на рис. 28-3.

ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА

Как было установлено в исследованях на живот­ных и у человека, чтобы улучшить выживаемость, должны преследоваться 2 цели. В исследованиях на собаках, которым вводили живую культуру Е. coli, показана 100 % смертность в нелеченных случаях. В случаях только антибиотикотерапии, выживаемость была 13 %. В группе собак, которые получали толь­ко поддерживающую гемодинамическую терапию, выживаемость была такой же. А сочетание антиби­отикотерапии с поддерживающей гемодинамической терапией, повысило выживаемость до 45 %. Поэтому в лечение сепсиса должна входить как надлежащая и ранняя антибиотикотерапия, так и эффективная поддерживающая гемодинамическая терапия. Кроме того, может потребоваться хирур­гическое вмешательство, для осуществления дре­нирования гноя из абсцесса, разрешения холестаза, механической анурии или кишечной непрохо­димости. Эти манипуляции необходимы, потому что недостаточно только антибиотико и гемодинамической терапии. Кроме того, всегда необходима общая поддерживающая терапия. Например, ран­нее энтеральное кормление важно для сохранения целостности кишечного тракта и предотвращения транслокации бактерий. Питание важно ещё и для покрытия необходимых энергетических затрат, ко­торые значительно возрастают при сепсисе в ре­зультате лихорадки.

Гемодинамическая поддержка включает в себя контроль и оптимизацию функции сердечно-сосу­дистой системы. Стандартом в лечении пациентов с тяжёлым сепсисом и септическим шоком долж­но быть их постоянное мониторирование, что воз­можно в отделении интенсивной терапии и реани­мации. Это включает в себя непрерывную электро­кардиограмму, контроль сатурации кислорода и частое измерение физиологических параметров, но не ограничивается только измерением кровяного давления, пульса, частоты дыхания, температуры, диуреза и частой оценкой неврологического стату­са. У пациентов с септическим шоком, может быть более целесообразны инвазивный контроль кровя­ного давления, контроль центрального венозного давления и катетеризация лёгочной артерии для измерения давления в ней, давления окклюзии легочных капилляров (давление «клина»), функци­онального состояния сердца и внутренней темпе­ратуры. При помощи вышеупомянутых измерений может быть рассчитано множество других гемодинамических показателей, что окажет неоценимую услугу в оптимизации функции сердечно-сосудис­той системы.

Наиболее часто встречающимися при тяжёлом сепсисе и септическом шоке гемодинамическими изменениями являются: тахикардия, гипотензия, пониженный возврат крови к сердцу, проявляю­щийся низким центральным венозным давлением и низким давлением окклюзии легочных капилля­ров, низкое системное сосудистое сопротивление, повышенный сердечный выброс, незначительная или умеренная легочная артериальная гипертензия и сниженный индекс выброса левого желудочка. Гемодинамическая поддержка должна быть направ­лена на коррекцию вышеупомянутых нарушений инфузией жидкости (кристаллоиды, коллоиды или кровь) при низком возврате крови к сердцу — при­менением вазопрессоров для поддержания адекват­ного перфузионного давления, и время от време­ни, использование инотропной поддержки типа допамина или добутамина. Если гемодинамические нарушения скоррегированы, доставка кислорода может улучшиться, в результате возрастает утили­зация кислорода, уменьшается лактоацидоз. Сегодня только с трудом можно поверить, что достижение супранормального уровня доставки кислорода тка­ням, привносит положительный вклад в лечение этих пациентов.

У всех пациентов с сепсисом, должны быть вы­полнены надлежащие микробиологические посе­вы, с особым акцентом на получение культур по­севов крови. Немедленно должен быть назначен эм­пирически выбранный, с учётом чувствительнос­ти бактериальной флоры, типичной для внутри-больничной инфекции антибиотик. Выбор должен быть осуществлён с учётом локализации очага инфекции и состояния пациента. Правильный выбор типа и дозы антибиотика на первых этапах лечения дает пациенту больше шансов, по сравнению с си­туацией назначения антибиотика по результатам по­севов (хорошее предположение лучше, чем стан­дартный подход).

Множество исследований на более чем 15,000 случаев тяжёлого сепсиса и септического шока по­казали, что несмотря на оптимальное лечение, смертность при тяжёлом сепсисе колеблется в пре­делах 35—40 %, и смертность при септическом шоке остается более чем 50 %. Поэтому поиск дополни­тельного направления терапии данных пациентов был крайне необходим в течение последних 10 лет. Данная статья — наше понимание, на основе мно­жества исследований на животных и у человека, того, что тяжёлый сепсис и септический шок яв­ляются результатом подавляющей воспалительной реакции макроорганизма на патогенное вторжение. Множество попыток уменьшить степень этой ре­акции пока претерпели неудачу. Эти попытки были направлены на отдельные медиаторы воспалитель­ного каскада. Некоторые терапевтические средства включали нестероидные противовоспалительные препараты, стероиды, IL-1R, анти-TNF антитела, растворимые TNF-рецепторы, фактор активизации антагонистов тромбоцитов, антагонист фосфолипазы-А2 и анти-брадикинин. Все эти терапевтичес­кие вмешательства, первоначально хорошо заре­комендовавшие себя в опытах на животных, не сумели показать хоть какую-нибудь существенную выгоду у людей. Несмотря на эти «провалы», все еще продолжаются чрезвычайно активные иссле­дования, направленные на выявление альтернатив­ной линии терапии, которая улучшит исходы тя­жёлого сепсиса и септического шока.

ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Предполагается, что нейрохирургические манипу­ляции являются действительно «чистыми» проце­дурами. Однако инфекционные осложнения не ка­зуистичны, и чаще являются следствием не столько хирургии, сколько общего состояния пациента и оборудования. Уровень внутрибольничной инфек­ции (развивающейся после 72 часов с момента гос­питализации) в отделения реанимации и интен­сивной терапии нейрохирургического стационара


достигает, по некоторым сообщениям, 16.5 % или 22.1 на 1000 койко-дней. Наиболее частым ос­ложнением является пневмония с частотой встре­чаемости до 9%. Пневмония, связанная с ИВЛ встречается приблизительно в 15.1 из 1000 койко-дней. Второе наиболее общее осложнение — уроинфекция (7.3 % или 8.5 на 1000 дней койко-дней вследствие катетеризации мочевого пузыря. Бактеремия встречается в 1 % и связана с катетеризаци­ей центральных вен. Частота инфекционных ослож­нений в связи с хирургической активностью (на­гноение раны), по некоторым сообщениям, дос­тигала 3.5—4 %. Нагноение в глубине раны (ме­нингит, абсцесс, нагноение костного лоскута и ос­теомиелит) встречаются в 2.5—4.3 %.

Наиболее часто встречающиеся микроорганиз­мы, вызывающие инфекционно-гнойные осложне­ния в послеоперационном периоде, являются грамм-положительными кокками, сопровождаемые энтеральными грамм-отрицательными палочками. По некоторым данным, Staph. aureus не окрашивались по грамму, а в 46 % случаев инфекции, вызванной энтеральными микроорганизмами, выделены лекар­ственно устойчивые штаммы. К факторам риска воз­никновения инфекционных осложнений, сопутству­ющих нейрохирургическим манипуляциям, относят­ся произведенное оперативное вмешательство, про­должительность операции более 4 часов, экстрен­ная хирургия, ликворея и сложный характер хирур­гической раны. Бритье головы незадолго до опера­ции, согласно последним исследованиям, не явля­ется самостоятельным фактором риска возникно­вения инфекции.

В Соединенных Штатах, антибиотикопрофилак-тика в периоперативном периоде является рутин­ной в нейрохирургической практике. В литературе имеется статистическая обоснованность подобного ведения пациентов только в случае ревматических заболеваний сердца. Чаще всего в целях антибиоти-копрофилактики используется цефалоспорин пер­вого поколения — цефазолин. Имеется несколько предпосылок к предположению, что обильное оро­шение раны в процессе операции в сочетании с системным применением антибиотиков уменьшает уровень послеоперационных инфекционных ослож­нений. Лечение инфицированных хирургических ран чаще носит эмпирический характер — антиби­отиками, воздействующими на Staph. Aureus, энте­рококки, стрептококки.. В случае возникновения назокоминально индуцированного воспаления раны мягких тканей и интракраниального воспаления, эмпирическая терапия должна включать антибио­тики, действующие на метициллин-резистентные стафилококки и энтеральные грамм-негативные микроорганизмы. Интратекальное введение анти­биотиков для лечения внутричерепной инфекции носит противоречивый характер. Установка времен­ных и хронических устройств в головной мозг и позвоночник (например вентрикулостомия, эпидуральные катетеры, вентрикулоперитонеостомия и трансплантанты) вызывает возрастание уровня инфекционных осложнений. В этих случаях необхо­димо их удаление с хирургической обработкой раны и началом антибиотикотерапии.

Время от времени, в случаях сепсиса и септичес­кого шока, принципы лечения (поддержание опти­мального режима вентиляции и гемодинамического баланса), напрямую противоречат оптимальным с точки зрения неврологической терапии. Например, увеличение инфузионной терапии у пациентов с септическим шоком или повышенным внутригрудным давлением (что является необходимым для улуч­шения газообмена) может привести к нарастанию отека мозга. В этих случаях необходимо контролиро­вать внутричерепное давление, церебральное перфузионное давление с целью декомпрессии мозга. Однако, если эти меры не являются достаточными для уменьшения внутричерепного давления, то ос­новной направленностью терапии стоит спасение мозга, даже в ущерб любого другого органа.

Д. Гельмонт
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21446 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19553 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19112 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине