Cепсис. Определения, встречаемость

20 Апреля в 16:41 1867 0


ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Определение процесса, теперь известного как сеп­сис, вырабатывалось в течение последних 20 лет. В начальном периоде исследований, целью которых было описать всю последовательность событий вос­палительного процесса, термины «септицемия» и «септический синдром» использовались как равно­значные, взаимозаменяющие понятия. Термин «сеп­тицемия» был определен как присутствие микро­организмов или их токсинов в крови. Однако он не адекватно отражал весь спектр патогенных микро­организмов — грибов, вирусов, паразитов, спо­собных попадать в кровь и вызывать воспаление. Это также, исключало тех пациентов, результаты по­севов у которых были отрицательны, но наблюда­лись те же воспалительные реакции (см. рис. 28-1). Использование данного термина в клинике и в медицинской литературе, все более и более добав­ляло путаницы и создавало трудности в интерпре­тации данных при их анализе. В 1991, Амери­канский Колледж Торакальных Врачей и Общество Реаниматологии (ACCP/SCCM) решили создать основу для лучшего понимания данного воспали­тельного феномена. Базой будущего исследования явилась форма установленного согласия, в кото­рой были сделаны определения терминов, описы­вающих различные стадии воспалительной реакции (см. Таб. 1). Это создало общую отправную точ­ку, которая позволила клиницистам и исследова­телям детальнее описывать пациентов в последую­щих клинических исследованиях.

С пониманием того, что воспаление может на­чинаться с причин, не являющихся инфекцией, то, что прежде оставалось неясным в определении сепсиса и септицемии, было выделено в термин «Синдром Системного Воспалительного Ответа (ССВО)». Этот новый термин использовался для описания воспалительного процесса как результа­та сепсиса, так и неинфекционных причин. Кли­нические проявления воспалительного синдрома были названы ССВО критериями. Эти критерии включали в себя (но не ограничивались!) следую­щее: 1) гипертермия более 38°С или гипотермия менее 36°С; 2) частота сердечных сокращений бо­лее 90 ударов/мин; 3) тахипное более 20 дыханий/ мин., или РаСО2 меньше 32 mmHg; и 4) лейкоци­тоз более 12,000/mm3, или лейкопения менее 4,000/ mm3; или количество нейтрофильных метамиело-цитов более 10 %. Сепсис был определен как ССВО на инфекцию.

Взаимоотношение инфекции, сепсиса, и синдрома системной воспалительной реакции (ССВО)

Рис. 28-1. Взаимоотношение инфекции, сепсиса, и синдрома системной воспалительной реакции (ССВО)

Создание нового термина ССВО подчеркнуло фундаментальные наблюдения, сделанные относи­тельно воспалительного процесса. Первое — то, что нарушение функций воспалительного характера яв­ляется реакцией на основной стимул (таких как инфекция или травма) и что поиск этой причины является частью оценки пациента. Второе наблю­дение — то, что воспалительная реакция является системной, и воздействует почти на каждый орган опосредовано через сосудистый эндотелий, лейко­циты и моноциты. И наконец, воспалительная ре­акция стимулирует выработку медиаторов с широ­ким спектром специфических биологических эф­фектов, заканчивающихся клиническими призна­ками синдрома различной степени выраженно­сти и тяжести.

Для описания континуума клинической и пато­физиологической тяжести воспалительного процес­са, были введены термины «сепсис», «тяжёлый сепсис» и «септический шок» (см. табл. 28-1). Часть объяснений правильного употребления этих новых терминов пришла из клинических исследований, таким образом каждая стадия, вероятно, будет иметь независимое прогностическое значение (на­пример, смертность увеличивается по мере нарастания тяжести сепсиса до септического шока). Тер­мины «септический синдром» и «септицемия» рас­сматриваются как неоднозначные и вносящие пу­таницу, и поэтому, рекомендовано ими не пользо­ваться.

С появлением новых технологий мониторинга и лечения пациентов, стало очевидно, что причи­ной смерти больных в тяжелом состоянии было развитие прогрессирующей органной недостаточ­ности. Термины типа «прогрессирующая или резуль­тирующая органная недостаточность», «поли­органная недостаточность» и «системная поли­органная недостаточность» изначально подтол­кнули к обозначению данного явления. Определе­ния и критерии, используемые для описания этого процесса значительно отличались, что затрудняло анализ клинических исследований. ACCP/SCCM, в их форме установленного согласия в 1991 году, рассмотрели проблему и ввели термин «синд­ром полиорганной недостаточности» (СПОН). Тер­мин «недостаточность» имел более широкий смысл, чем просто «дисфункция», так как он отражал про­грессирующее ухудшение во времени. Данный тер­мин также описывал состояние, в котором функ­ция органа была нарушена настолько, что поддержание гомеостаза становилось невозможным. Так­же были включены первичное и вторичное подо-пределения для дифференцировки, вызвана ли дисфункция органа прямым результатом четко оп­ределённых первичных повреждающих факторов (типа пневмонии) или следствием реакции орга­низма — вторичных повреждающих факторов (на­пример, острого респираторного дистресс-синдрома в результате перитонита (см. табл. 28-2).

Таблица 28-1

Инфекция

Микробный феномен, характеризующийся воспалительным ответом на присутствие микроорганизмов или ивазию стерильной в норме ткани этими микроорганизмами.

Бактериемия

Наличие живых микроорганизмов в крови. Наличие вирусов, грибов, паразитов и др. в крови следует описывать в подобном же стиле (виремия, фунгемия, паразитемия и т.д.)

Синдром системного воспалительного ответа

Обширная воспалительная реакция с разнообразием клинических ответов. Признаки: (ССВО) Температура >38е С или < Збе С Пульс > 90 ударов/мин Частота дыхания = 20 в мин Лейкоцитоз = 12,000 клеток/ттЗ; < 4,000 cell/ттЗ, или > 10 % band forms.

Сепсис

Системный ответ на инфекцию. Присутствуют все клинические признаки ССВО при условии наличия инфекции.

Тяжёлый сепсис

Сепсис в сочетании с органной недостаточностью, гиполерфузией в результате лактоацидоза, олигоурии, или острые ментальные нарушения, или сепсис -индуцированная гипотензия, и др.

Септический шок

Сепсис-индуцированная гипотензия, рефрактерная к инфузионной терапии в сочетании с гипоперфузионными нарушениями или дисфункцией органов.

Сепсис-индуцированная

Систолическое АД < 90 mm Hg или падение сАД > 40 mm Hg от нормального гипотензия уровня, при условии отсутствия других причин снижения АД.

Таблица 28-2 Определение полиорганной недостаточости

Полиорганная 

Наличие изменения функции орга­не достаточ ость на у остро заболевшего пациента, до такой степени, что поддержание гомеостаза невозможно без посто­роннего вмешательства. Синдром полиорганной недоста­точности также классифицируется на первичный и вторичный:

• Первичный СПОН является результатом травмы того орга­на, нарушение функции кото­рого возникает в первую оче­редь, и может быть напрямую с ней связано.

• Вторичный СПОН — наруше­ние функции органа не в результате самого поврежде­ния, а как следствие ответа макроорганизма.

ВСТРЕЧАЕМОСТЬ

Было достаточно сложно определить реальную встречаемость сепсиса и его осложнений. Трудность заключалась в недостатке ясных и точных опреде­лений данного процесса, а также форм и спосо­бов сообщения об этом. В 1990 г. Центр по Контро­лю за Болезнями Соединенных Штатов (CDC) со­общил о встречаемости сепсиса в стационарах за период с 1979 по 1987 годы. Распространенность патологий за этот период, увеличилась с 73.6 до 175.9 на 100,000 человек, что составило прирост на 139 %. Однако, в результате неточности опре­деления, использованного в этом сообщении, ис­тинная встречаемость сепсиса была недооценена, так как в исследование не были учтены пациенты с клинической картиной сепсиса и отрицатель­ными результатами посевов. По оценкам, в Со­единенных Штатах, количество случаев сепсиса составляет приблизительно от 450,000 до 500,000 в год, и это число продолжает увеличиваться. Рост встречаемости произошёл во всех возрастных груп­пах, хотя наибольший прирост отмечен в возрас­тной группе «старше 65 лет» (165 % — с 326.3 до 854.7 на 100,000). В итальянском исследовании сеп­сиса, сепсис, тяжёлый сепсис и септический шок составили соответственно 4.5%, 2.1% из % всех госпитализаций в отделения интенсивной терапии и реанимации, а количество всех ССВО состави­ло 52%.

Факторы, которые, возможна, лежали в осно­ве увеличения встречаемости сепсиса в течение этого периода, были отнесены к следующим груп­пам: 1) возросшее использование агрессивной хи­миотерапии у онкологических пациентов вместе с более частым применением иммуносупрессивных препаратов в трансплантологии, ревматологии (си­стемная красная волчанка, ревматоидный артрит) и в лечении сосудистых заболеваний (гранулематоз Вегенера, синдром Гудпастур, полиартрит); 2) увеличение продолжительности жизни иммуносуп­рессивных пациентов, составляющих группу риска по инфекции; 3) неадекватная антибиотикотерапия и антибиотикопрофилактика; 4) возросшее ис­пользование хронических внутрисосудистых уст­ройств и протезов; 5) повышение квалификации врачей и их способности диагностировать сепсис.

Д. Гельмонт

Похожие статьи
  • 15.03.2013 21524 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19646 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19246 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине