Бактериальные инфекции поверхностной фасции: стрептококковый некротизирующий фасциит

26 Марта в 11:09 949 0


В настоящее время все процессы, связанные с бактериальными инфекциями, протекающими в фасциальных выстилках, объединяют общим термином «некротизирующий фасциит». Хотя первоначально это соотносилось только со стрептококковым некротизирующим фасциитом, сейчас это связывают с различными возбудителями. 

Среди большого многообразия форм некротизирующего фасциита различают в разные времена описанные стрептококковый некротизирующий фасциит (стрептококковая гангрена), клостридиальный целлюлит, неклостридиальный целлюлит, анаэробная кожная гангрена, гангрена Фурнье, синергический некротизирующий фасциит (указаны их исторические названия). 

Все эти процессы, несмотря на то, что они были описаны раздельно, имеют схожий патогенез, общие принципы лечения и прогноз. Учитывая столь различные названия инфекционных процессов, локализованных в одной анатомической структуре — фасции, что неизбежно способствует терминологической путанице, широкое распространение в современной литературе получил термин «некротизирующий фасциит», наиболее точно отражающий суть происходящего патологического процесса. 

Возбудителями некротизирующего фасциита могут выступать различные микроорганизмы. Отдельно принято рассматривать стрептококковый некротизирующий фасциит, что обусловлено некоторыми особенностями клинической картины. Все остальные нозологические формы имеют относительно схожую клинику, что позволяет их рассматривать в одном контексте. 

Острый стрептококковый некротизирующий фасциит («некротическая форма рожи») вызывается S. pyogenes, являющийся β-гемолитическим стрептококком группы А. В литературе первым это состояние описал F. L.Meleney в 1924 г. Этот возбудитель продуцирует гемолизины, стрептолизин О и S и лейкоцидины. Эти свойства возбудителя определяют патогенез и типичную клиническую картину. 

Как правило, стрептококковый некротизирующий фасциит является осложнением различных по объему травм или ранений. В ряде случаев, однако, он может развиваться без предшествующих повреждений наружных кожных покровов. Эта достаточно редкая форма заболевания носит название «идиопатический» или «спонтанный» некротический фасциит. 

Патогенез. Эта форма некротизирующего фасциита характеризуется быстро прогрессирующим некрозом кожных покровов, вызывающихся тромбозом сосудов, питающих кожу и проходящих через поверхностную фасцию. Повреждение кожных нервов может вызывать нарушение местной чувствительности. F. L. Meleney первым предположил, что в генезе заболевания важную роль играет аллергический компонент, по типу реакции Санарелли —Шварцмана. Можно полагать также, что наряду с этим важную роль играет способность данного вида возбудителей вызывать повреждение сосудистой стенки, сопровождающееся тромбозом. 


Клиника. Участок кожи, вовлеченный в процесс, первоначально отличается oт окружающих тканей краснотой, отечностью и выраженной болезненностью. Среди общих симптомов гектическая лихорадка, озноб, тахикардия. В течение первых 3-4 сут нарастает местная симптоматика: появляются неправильной формы пятна и пузыри, наполненные темным экссудатом, содержащим большое количество микроорганизмов. Иногда в центре этих пузырей имеются очаги некроза (рис. 1). В случае прогрессирования заболевания поверхностные некрозы переходят в некроз всей дермы и сопровождаются образованием струпа.

Некротический фасциит.
Рис. 1. Некротический фасциит.

Дифференциальная диагностика. Проводится с клостридиальным мионекрозом, рожей и целлюлитом. Весьма целесообразно содержимое буллы (пузыря) исследовать в виде мазка, окрашенного по Грамму. При этом должны быть видны грамположительные кокки, располагающиеся цепочками. Газообразование служит важным признаком нестрептококковой природы заболевания. 

Лечение. Ведущее место в лечении должно по праву принадлежать хирургической обработке. В ходе операции окончательно верифицируется диагноз фасциита. Важным признаком служит отслойка кожи и подкожной клетчатки от подлежащих мышц (рис. 2). Инструмент (кровоостанавливающий зажим) свободно проходит в пространстве между кожей и подкожной клетчаткой — снаружи, и подлежащими мышечными массивами — снутри. Кожа рассекается над всем пораженным участком, выполняется тщательная некрэктомия. Неизмененная кожа не иссекается.

 Некротический фасциит.
Рис. 2. Некротический фасциит.

Антибиотиком выбора в случаях стрептококкового некротизирующего фасциита является бензилпенициллина натриевая соль, которая вводится внутривенно в дозе 2—6 млн ед. через каждые 4 ч. 

Учитывая тяжесть поражений органов и систем за счет генерализации стрептококкового процесса, необходимость полноценной интенсивной терапии становится объективно очевидной. Вполне понятно, что такие больные должны проходить лечение только в отделениях интенсивной терапии.

Бубнова Н.А., Шляпников С.А.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21514 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19635 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19229 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине