Аспергиллез

01 Июня в 10:00 765 0


Микозы — болезни, вызванные паразитическими грибами.

Их изучают в курсе дерматовенерологии, однако в связи с пандемией ВИЧ-инфекции и распространением иммунодефицитных состояний, обусловленных ухудшением экологии, широким применением иммуносупрессоров и цитостатиков, наркоманией, алкоголизмом, в настоящее время часто встречаются микозы, вызываемые условно-патогенными грибами, с которыми сталкиваются в своей практике врачи-инфекционисты и врачи других специальностей. В настоящем разделе представлены основные сведения, касающиеся оппортунистических и СПИД-ассоциированных микозов. 

Аспергиллез — сапронозный оппортунистический микоз с аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризуется преимущественным поражением легких, токсико-аллергическими реакциями и тяжелым течением болезни. 

История и распространение

Возбудитель — грибы рода Aspergillus названы по имени итальянского ботаника Михели в 1729 г., который обратил внимание на сходство головки гриба с кропилом для разбрызгивания «святой» воды. Первые описания поражений, вызванных аспергиллами, появились в 40-х годах XIX в. Спорадические случаи аспергиллеза встречаются повсеместно, как правило, у лиц с нарушениями в иммунной системе. 

Этиология

Род Aspergillus имеет более 300 видов, около 20 из которых могут вызвать заболевания человека. Аспергиллы относятся к плесневым грибам, имеют сложное строение, образуют мелкие споры размером 2,5—3,0 нм. Факторами патогенности являются протеолитические ферменты, разрушающие ткани. Аспергиллы образуют в процессе размножения сильный гепатотропный токсин — афлотоксин, а также ряд компонентов, обладающих аллергизирующими свойствами. Споры гриба устойчивы в окружающей среде. 

Эпидемиология

Аспергиллы широко распространены в природе. Они размножаются во влажной почве, гниющих растениях, продуктах питания. Споры аспергилл можно обнаружить в воздухе, пыли, на различных предметах. Больной человек не опасен для окружающих. Заражение человека происходит воздушно-пылевым путем. Возможно также заражение алиментарным путем при употреблении контаминированных грибом продуктов, а также контактным путем при попадании спор на поврежденную кожу или слизистые оболочки при проведении медицинских манипуляций зараженным спорами инструментарием. 

Чаще заболевают люди, работающие на предприятиях, где используют аспергиллы в качестве продуцентов ферментов (производство этилового спирта, органических кислот), или соприкасающиеся с инфицированным сырьем (работники пивоваренных, хлопкоочистительных заводов, ткацких фабрик, зернохранилищ). Группами риска являются лица с нарушениями в иммунной системе (врожденные и приобретенные иммунодефициты, применение кортикостероидов и иммуносупрессоров, нейтропения различного генеза, болезни крови, сахарный диабет, болезни легких).

К факторам риска относятся также внутривенное введение наркотиков, курение марихуаны, длительная антибиотикотерапия. У больных ВИЧ-инфекцией аспергиллез может развиваться на фоне других инфекций — пневмоцистоза, туберкулеза, криптококкоза, при проведении химиотерапии саркомы Капоши, лечении ганцикловиром. Возможна аутоинфекция. 

Патогенез

Споры аспергилл проникают в организм с вдыхаемым воздухом и благодаря малым размерам достигают альвеол. Там они прорастают и образуют мицелий. Здоровый организм быстро освобождается от грибов в результате фагоцитоза легочными макрофагами и нейтрофилами. При нарушении функции этих клеток аспергиллы интенсивно размножаются, оказывая некротическое действие на окружающие ткани, проникают в сосуды, тромбируют их, что также способствует повреждению тканей из-за нарушения кровоснабжения. 

Возбудители могут диссеминировать и в другие органы и ткани, распространяясь гематогенно, а также контактным путем. Аллергизирующее действие грибов может приводить к развитию анафилаксии, что проявляется бронхоспазмом, повышением в крови уровня lgЕ, эозинофилией. К аспергиллам часто присоединяется бактериальная флора, способствующая нагноительным процессам. Смерть возможна в результате дыхательной недостаточности, поражения ЦНС, тяжелой интоксикации при септическом течении болезни. 

Клиника

Клиническая картина определяется локализацией поражения и состоянием защитных сил организма. Чаще всего наблюдают легочный аспергиллез, который может быть экзогенным и эндогенным. Экзогенная форма встречается редко. Она возможна у лиц с неотягощенным преморбидным фоном, возникает в результате аспирации больших количеств спор. Инкубационный период от 15—20 мин до 3 сут. Сначала появляются горечь во рту, першение в горле, непродуктивный кашель. Затем присоединяется озноб, температура тела повышается до 38—39 °С, возникают боли в мышцах и суставах, одышка, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. В крови определяется эозинофилия. При рациональном лечении выздоровление наступает в течение 7—10 дней, но возможна хронизация процесса. 


У лиц с нарушениями в иммунной системе легочный аспергиллез и аспергиллез другой локализации развивается как аутоинфекция. Он может возникать остро и в дальнейшем приобретает хроническое течение или развивается постепенно, исподволь. При остром начале наблюдают неправильную лихорадку, интоксикацию, ознобы, потливость, кашель со слизисто-гнойной, нередко с прожилками крови, мокротой. В мокроте могут обнаруживаться зеленовато-серые комочки, представляющие собой мицелий гриба. 

Часто отмечают одышку, боли в грудной клетке при дыхании. Нарастают слабость, похудание. При исследовании крови обнаруживают лейкоцитоз, эозинофилию, увеличение СОЭ, а при рентгенологическом исследовании — инфильтраты, особенно в средних и нижних отделах легких; возможно образование полостей распада. 

Хронические формы чаще «наслаиваются» на предшествующий легочный деструктивный процесс (бронхоэктазы, каверны, абсцессы). Характеризуются усилением кашля, субфебрилитетом, появлением запаха плесени изо рта, скоплениями в мокроте мицелия гриба. Рентгенологически можно наблюдать заполнение полостей постепенно растущей шаровидной тенью — аспергилломой, которая может достигать 3—5 см и более в диаметре. Течение хронического аспергиллеза волнообразное, прогрессирующее с периодами обострений и ремиссий. Особенно тяжелое течение наблюдается при двустороннем поражении. 

При резко выраженном иммунодефиците, в частности при СПИДе, аспергиллез принимает генерализованное (септическое) течение. При этом происходит гематогенное распространение возбудителя из первичного очага (обычно легких) с образованием метастатических очагов в других органах, чаще всего ЦНС, с образованием абсцессов мозга или развитием менингита. Также поражаются пищеварительный тракт, кожные покровы. Возможен аспергиллез ЛОР-органов. 

Диагноз и дифференциальный диагноз

Клиническая диагностика представляет большие трудности. Важным, но непостоянным симптомом является наличие в мокроте зеленовато-серых комочков — скоплений мицелия и спор гриба. Определенное значение имеют эозинофилия крови и эозинофилы в мокроте. Для подтверждения диагноза используют микроскопию и микробиологическое исследование мокроты, промывных вод бронхов, крови, спинномозговой жидкости, а также гистологическое исследование биоптатов пораженных органов. Используют также серологические методы диагностики (РСК и др.). 

Дифференциальный диагноз проводят с другими микозами (гистоплазмоз, кандидоз), туберкулезом, абсцессами легких, пневмонией, хроническим бронхитом. 

Лечение

Лечение аспергиллеза комплексное, применяют противогрибковые препараты, иммуномодуляторы, лечат основное заболевание, используют хирургические методы. Из противогрибковых препаратов наиболее эффективен амфотерицин В, который вводят внутривенно в 5 % растворе глюкозы в дозе 250 ЕД/кг 2—3 раза в неделю в течение 4—12 нед. При поражении ЦНС внутривенное введение препарата сочетают с эндолюмбальными инъекциями. Против многих видов аспергилл эффективен интраконазол (орунгал), который применяют в капсулах по 100 мг, назначают по 2 капсулы 3 раза в день в течение 4 дней, затем по 2 капсулы 2 раза в день в течение года и более. 

В острых случаях при признаках анафилаксии применяют кортикостероиды и антигистаминные препараты. При локализованном процессе наиболее эффективно хирургическое лечение, которое сочетают с химиотерапией. 

Прогноз

При локализованных поражениях возможно радикальное хирургическое лечение, при остром аспергиллезе у лиц с сохранной иммунной системой прогноз благоприятный. При распространенных формах летальность достигает 20— 40 %. При генерализованном течении у больных ВИЧ-инфекцией прогноз неблагоприятный. 

Профилактика направлена на борьбу с запыленностью на производстве; используют респираторы. В стационарах, где сосредоточены больные с иммунодефицитами, применяют очистку поступающего воздуха воздушными фильтрами. Важное значение имеют ранняя диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся деструкцией легких.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21463 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19576 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19146 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине