Антибиотикорезистентность при лечении больных с гнойными заболеваниями и осложнениями

11 Марта в 18:17 3309 0


Значительные трудности использования антибиотиков в гнойной хирургии в современных условиях обусловлены изменением видового состава и свойств возбудителей. Устойчивость микроорганизмов наиболее выражена к антибиотикам первого поколения (пенициллины, аминогликозиды, тетрациклины). Это касается в первую очередь стаилококков и грамотрицательных бактерий (Е. coli, протей, Ps. aeruginosa и др.), которые приобрели высокую антибиотикорезистентность (и даже антибиотикозависимость) вследствие мутагенного действия лекарственных препаратов.

Под лекарственной резистентностью (устойчивостью) понимают сохранение микроорганизмом способности к пролиферации при концентрациях антибактериального препарата, подавляющих рост основной части его популяции или большинства видов других микроорганизмов.

В клинической практике резистентность проявляется отсутствием эффекта антимикробного препарата при лечении инфекционного заболевания.

Различают резистентность природную (генетически обусловленную) и приобретенную в результате мутации отдельных штаммов бактерий и селекции устойчивых клонов или в результате плазмидного, т.е. внехромосомного, обмена генетической информацией между отдельными бактериальными клетками.

Вирусы природно устойчивы к антибиотикам, а среди бактерий природной резистентностью обладают грамотрицательные бактерии — к природным пенициллинам и линкозаминам; энтеробактерии и псевдомонады — к макролидам; энтерококки — к цефалоспоринам; анаэробные бактерии — к аминогликозидам; пневмококки — к аминогликозидам.

Приобретенная резистентность либо отмечается до начала лечения антибиотиками — первичная резистентность (например, устойчивость стафилококков к пенициллинам при синтезе бета-лактамаз), либо возникает или возрастает в процессе лечения антибактериальными препаратами — вторичная резистентность.

Резистентность микроорганизмов строго специфична в отношении отдельных антибиотиков или нескольких антибактериальных препаратов в пределах одной группы, что обеспечивает полную или частичную перекрестную резистентность к антимикробным средствам с близкой химической структурой.

Полная перекрестная резистентность среди устойчивых бактерий наблюдается между тетрациклинами; природными пенициллинами; оксациллином и метициллином; цефалоспоринами первого поколения; линкозаминами.

Это означает, что при лабораторном определении чувствительности возбудителя к антибиотикам по чувствительности к одному из препаратов каждой группы можно судить об антимикробной активности других препаратов, относящихся к данной группе. Это соответственно учитывают при выборе антибиотика.

Частичная перекрестная резистентность отмечается у макролидов, так как эти препараты (особенно последнего поколения) несколько различаются по спектру антимикробного действия. Однако по отношению к грамположительным коккам для характеристики всей группы в целом достаточно определить чувствительность к одному эритромицину.

Данные по чувствительности энтеробактерий к отдельным цефалоспоринам третьего поколения можно экстраполировать на всю группу (это не относится к псевдомонадам).

Резистентность к оксациллину (метициллину) у стафилококков — индикатор полирезистентности.
Гнойно-воспалительные заболевания в настоящее время часто вызывает стафилококк, который имеет высокую резистентность к антибиотикам первого поколения — пенициллинам, аминогликозидам, тетрациклинам. Применение антибиотиков с учетом чувствительности к ним микрофлоры стало непременным условием рациональной антибактериальной терапии.

При неэффективности широко распространенных антибиотиков целесообразно использовать новые препараты, обладающие противостафилококковой активностью. К таким новым антибиотикам относятся ванкомицин, полусинтетические аминогликозиды, цефалоспорины, линкомицин. При стафилококковой инфекции мягких тканей эффективны полусинтетические пенициллины; при смешанной инфекции наиболее действенны аминогликозиды новой генерации, сочетания антибиотиков с сульфаниламидами пролонгированного действия и нитрофуранами.

Среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний определенное место занимают условно-патогенные микроорганизмы — неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы (преимущественно бактероиды с природной устойчивостью к большинству антибиотиков). В основе антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных неспорообразующими анаэробами, лежит определение лекарственной устойчивости микрофлоры.

Грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки высокочувствительны к большинству антибиотиков, а грамотрицательные бактерии, как правило, устойчивы к большинству антибактериальных препаратов. В связи с этим при инфекциях, вызванных анаэробными кокками, следует использовать полусинтетические пенициллины, макролиды, линкомицин. Грамотрицательные анаэробные бактерии чувствительны к новейшим пенициллинам — азлоциллину и мезлоциллину. В отношении анаэробной инфекции действенны клиндамицин, метронидазол, диоксидин.

Высокая антибиотикорезистентность определяет строго дифференцированный подход к назначению антибиотиков, арсенал которых пополнился антибиотиками третьего и четвертого поколений (аминогликозиды, макролиды, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны и др.).

Бактериологический мониторинг — важное условие адекватной антибактериальной терапии хирургических инфекций.

Для правильной трактовки результатов бактериологического исследования необходимо помнить, что:
• пенициллиназопродуцирующие стафилококки (устойчивые к бензилпенициллину) резистентны к аминопенициллинам, карбоксипенициллинам, уреидопенициллинам;


• стафилококки, устойчивые к метициллину и оксациллину, резистентны ко всем бета-лактамным антибиотикам (включая цефалоспорины) и, как правило, устойчивы к аминогликозидам и линкозаминам; возможно клиническое применение гликопептидов;
• в случае устойчивости стафилококков к любому из аминогликозидов назначать эти препараты нецелесообразно, так как быстро развивается устойчивость ко всем антибиотикам этой группы;
• грамотрицательные бактерии имеют частично перекрестную устойчивость к аминогликозидам — возбудители, устойчивые к аминогликозидам первого поколения, чувствительны к гентамицину, устойчивые к гентамицину чувствительны к аминогликозидам третьего поколения, но не наоборот.

Действие антибиотиков на микробную клетку характеризуется не только видовой специфичностью возбудителя, лекарственной устойчивостью его, но и биологическими внутривидовыми особенностями. Так, аминогликозиды, полимиксины влияют на размножающиеся микроорганизмы, а на те же возбудители вне периода размножения они не действуют, поэтому применение указанных антибиотиков при хронической инфекции малоэффективно.

Мониторинг антибиотикочувствительности возбудителей инфекций у больных позволяет своевременно выявить формирование резистентности бактерий к лекарственным препаратам и внести изменения в стратегию и тактику антибиотикотерапии для профилактики госпитальной инфекции.

Взаимодействие антибиотиков

Комбинированное применение антибиотиков используют при микробных ассоциациях. При подборе препаратов следует учитывать их распределение в организме, а также взаимодействие между ними, которое может быть синергидным, антагонистическим или индифферентным. Лучше применять препараты с синергидным эффектом, но с различным механизмом действия, причем микрофлора должна быть чувствительной ко всем антибиотикам, входящим в комбинацию.

Синергизм антибиотиков проявляется ярче всего внутри группы препаратов, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием. Наиболее целесообразно сочетание антибиотиков с различным спектром действия. Сочетанное применение антибиотиков, принадлежащих к одной группе (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и т.д.), не рекомендуется вследствие опасности суммирования побочных реакций (токсическое действие).

Например, нефротоксическое и ототоксическое действие аминогликозидов (стрептомицин, канамицин, мономицин, гентамицин и др.) усиливается при их совместном применении или при замене одного препарата другим из этой же группы. Токсическое действие усиливается при совместном применении аминогликозидов и ванкомицина. Исключение составляют антибиотики группы пенициллинов, в том числе полусинтетические.

Комбинированное применение антибиотиков эффективно лишь тогда, когда один из препаратов облегчает действие на микробную клетку другого, создавая синергидный (усиливающий) эффект, или когда действие препаратов суммируется. При лечении гнойно-воспалительных хирургических заболеваний, вызванных смешанной инфекцией, эффективны сочетания полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов.

При инфекциях, вызванных протеем, эффективно сочетание карбенициллина и аминогликозидов. При гнойно-воспалительных заболеваниях, вызванных анаэробной неспорообразующей флорой или смешанной аэробной и анаэробной инфекцией, хорошее действие оказывает сочетание левомицетина с аминогликозидами.

Высокой эффективностью в отношении неспорообразующих анаэробов облают метронидазол (трихопол), диоксидин в сочетании с антибиотиками.

Сочетанное применение химических антисептиков и антибиотиков часто ограничено из-за антагонизма или токсичности этих препаратов. Так, совместное применение сульфаниламидов короткого, длительного и сверхдлительного действия невозможно из-за антагонизма или токсичности их комбинаций с левомицетином, ристомицином, аминогликозидами; сульфаниламиды сверхдлительного действия несочетаемы с природными пенициллинами. Нитрофурановые препараты нельзя комбинировать с левомицетином, полимиксином, ристомицином из-за усиления токсичности. Их сочетание с природными полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами, аминогликозидами индифферентно.

Комбинация производных оксихинолина с антибиотиками любых групп индифферентна, за исключением противогрибковых антибиотиков нистатина и леворина, с которыми отмечают синергидное, усиливающее друг друга действие, и с тетрациклинами, сочетание с которыми дает синергидный эффект.

Сочетанное применение диоксидина и метронидазола с антибиотиками всех групп возможно, при этом наблюдают суммарную активность их действия.

Противогрибковые антибиотики нистатин и леворин сочетаемы с антибиотиками всех групп и химическими антисептиками с суммарной эффективностью.

Нерационально сочетание невиграмона с полимиксином и аминогликозидами из-за токсичности этих комбинаций.

Существуют определенные взаимоотношения между химическими антисептиками, применяемыми для лечения гнойно-воспалительных заболеваний. Так, из-за токсичности несовместимы сульфаниламиды длительного, короткого и сверхдлительного действия, токсичны комбинации сульфаниламидов и нитрофуранов, сульфаниламидов и невиграмона, невиграмона и нитрофуранов.

При проведении комбинированной антибактериальной терапии нельзя вводить два или несколько антибактериальных препаратов (антибиотиков, химических антисептиков) в одном шприце или через одну систему при капельном внутривенном вливании, не рекомендуется добавлять смесь антибиотиков, химических антисептиков в инфузионные растворы.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21524 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19646 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19246 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине