Антибиотикопрофилактика послеоперационных раневых осложнений

11 Марта в 18:32 3018 0


Применение антибактериальных препаратов для профилактики инфекционных раневых осложнений в послеоперационном периоде обосновано постулатом «предупреждение лучше, чем лечение». Послеоперационные раневые осложнения не являются ни случайностью, ни фатальной неизбежностью. В каждом клиническом случае можно определить причину, фактор, предрасполагающий к развитию инфекционного процесса.

К факторам риска развития послеоперационной раневой инфекции относят возраст больного старше 60 лет, экстренную операцию, оперативные вмешательства по поводу внутри-полостных гнойно-воспалительных процессов, расширение операционной раны в ходе вмешательства, длительность операции более 3 ч, дренирование через операционную рану.

Возбудители послеоперационной раневой инфекции в гнойной хирургии представлены Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterobacter spp., Esherichia coli, Proteus spp. В ряде случаев возбудителями раневой инфекции являются типичные нозокомиальные виды микроорганизмов (Ps. aeruginosae, MRSA, Acinetobacer spp.), но большинство авторов не склонны считать нагноение операционных ран проявлением внутрибольничной инфекции и указывают на преимущественно эндогенный (контактный, гематогенный, лимфогенный) путь инфицирования.

Иными словами, состав микробной флоры при послеоперационной раневой инфекции является прямым следствием инфицирования раны из гнойного очага или выхода сапрофитирующей микрофлоры из ареала ее обитания вследствие развития воспалительного или (и) некротического процесса, нарушения анатомических барьеров в процессе оперативного вмешательства, транслокации микрофлоры. Малая роль экзогенного инфицирования в послеоперационном нагноении ран определяется использованием современных средств и методов асептики.

Основные методы профилактики послеоперационной инфекции, по сути, являются методами профилактики эндогенного инфицирования и включают специфические и неспецифические мероприятия. К неспецифическим мероприятиям традиционно относят предоперационную коррекцию нарушений гомеостаза, нормализацию доставки кислорода, коррекцию сопутствующей патологии и иммунного дисбаланса, совершенствование техники оперирования с уменьшением травматичности продолжительности вмешательств (особенно этапов, сопровождающихся вскрытием гнойного очага или просвета полого органа), тщательный гемостаз, использование синтетического резорбируемого монофиламентного шовного материала.

Под специфическими мероприятиями профилактики понимают различные методы воздействия на вероятные возбудители инфекционных осложнений, прежде всего использование антимикробных препаратов.

В гнойной хирургии специфическая профилактика послеоперационной раневой инфекции не подлежит сомнению. При профилактическом введении антимикробного препарата едва ли возможна полная эрадикация микроорганизмов из тканей, можно надеяться лишь на значительное уменьшение микробного числа до уровня, предполагающего эффективную работу иммунной системы в предотвращении развития гнойной инфекции.

Это важно, так как инфицирование раны происходит в основном во время операции. На протяжении всей операции — от кожного разреза до наложения последнего кожного шва — в тканях в зоне операционного доступа должна сохраняться эффективная концентрация антимикробного препарата, что особенно необходимо к моменту окончания операции, когда микробная контаминация тканей максимальная. При введении же антимикробного препарата уже после начала операции достоверно возрастает вероятность развития раневой инфекции.

Введение антимикробного препарата более чем через сутки после окончания операции не влияет на частоту послеоперационных нагноений. При выборе антибактериального препарата для профилактики исходят, прежде всего, из чувствительности к данному препарату наиболее вероятных возбудителей раневой инфекции, величины пенетрации препарата в ткани, инфицированные в ходе операции, периода полувыведения, обеспечивающего бактерицидную концентрацию препарата в тканях на протяжении всего вмешательства.

Кроме того, большое значение для выбора препарата имеет и малая токсичность. Этим требованиям в наибольшей степени отвечают представители цефалоспоринов второй-третьей генерации, наиболее популярные при проведении предоперационной антимикробной профилактики.

Эффективность цефалоспоринов подтверждает пример использования цефоперазона (цефобида). В течение всего времени оперативного вмешательства концентрация цефоперазона в тканях превышает МПК50 для наиболее значимых в развитии нагноения операционной раны микроорганизмов: Enterobacter spp. — 0,002-0,1 мг/л; Escherichia coli — 0,02-2,0 мг/л; Proteus spp. — 0,002-0,5 мг/л; Staphylococcus spp. — 0,1—0,5 мг/л; Streptococcus spp. — 0,06—0,5 мг/л.

Повышение дозы цефоперазона более 1 г с целью увеличения его тканевой концентрации не оправдано, поскольку эффективность бета-лактамов зависит от времени, в течение которого концентрация антибиотика превышает МПК. Введения 1 г цефоперазона вполне достаточно для поддержания адекватной концентрации препарата в тканях во время оперативного вмешательства.



Через 90 мин от момента введения величина пенетрации цефоперазона в подкожную жировую клетчатку и в мышцы достигает 50 % сывороточной концентрации и не меняется в более поздние сроки. Достижение максимальной тканевой концентрации цефалоспоринов в подкожной жировой клетчатке и в мышцах имеет принципиальное значение, поскольку подкожный жировой слой служит «инкубатором» для развития микробной флоры в ране.

Особо хотелось бы отметить перспективы применения препарата при экстренных операциях по поводу острого аппендицита, острого холецистита, перфоративных гастродуоденальных язв, острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. Цефоперазон обладает рядом положительных качеств, необходимых при профилактическом его применении.

Непременным условием выбора антибиотика для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений в гнойной хирургии является спектр антимикробного действия препарата при эмпирическом применении. Цефоперазон (цефобид) по существу перекрывает спектр вероятных основных возбудителей раневой инфекции: энтеробактерии, энтерококки, протей, стафилококки, стрептококки, бактероиды. Данные микроорганизмы в условиях эндогенного инфицирования высокочувствительны к цефалоспоринам третьей генерации и прежде всего к цефоперазону.

Вторым важным условием профилактического применения цефоперазона (цефобида) является его способность к пенетрации в ткани и к сохранению достаточной концентрации в сыворотке крови и тканях операционной раны на весь период оперативного вмешательства. Болюсное внутривенное введение 1,0 г препарата за 30 мин до начала операции обеспечивает достаточную концентрацию (более МПК50) в тканях операционной раны на протяжении всего оперативного вмешательства. Введение цефобида в указанной дозе не оказывает токсического воздействия, а соотношение стоимость/ эффективность оказывается оптимальным.

Антибактериальный эффект цефобида по МПК в тканях и сыворотке крови обеспечивается на протяжении всего оперативного вмешательства. Воздействие на бактероиды определяет возможность использования цебофида в качестве монотерапии.

С учетом основных принципов специфической профилактики послеоперационных гнойных осложнений варианты выбора антибиотиков различны. Препараты вводят внутривенно.

В торакальной хирургии:
• клафоран 1,0 + карбенициллин 2,0 г;
• линкомицин 0,6 г + доксициклин 0,1 г;
• цефуроксим 1,5 г;
• тиенам 2,0 г;
• амоксициллин/клавулонат 12 г.

В абдоминальной хирургии:
• цефуроксим 1,5 г;
• цефалоспорины третьего поколения 1,0 г + метроджил 1,0 г;
• клиндамицин 0,6—0,9 г + гентамицин 1,5 мг/кг;
• гентамицин 1,5 мг/кг + метроджил 0,5—1,0 г;
• цефоперазон 1,0 г;
• амоксициллин/клавулонат 1,2 г;
• ампициллин/сульбактам 1,5 г;
• цефолитин 2,0 г.

При хирургическом лечении гнойных заболеваний мочеполовой системы:
• клафоран 2,0 гр + метроджил 100 мг;
• тиенам 500 мг 2 раза;
• офлоксацин 100-400 мг 2 раза;
• ампициллин/сульбактам 1,5 г;
• амоксициллин/клавулонат 1,8 г.

Гнойные заболевания опорно-двигательного аппарата:
• гентамицин 80 мг 2 раза + ампициллин 1,0 г;
• клафоран 1,0 в/м + линкомицин 0,3 - 2 раза в сутки;
• азитромицин 0,5 г;
• ломефлоксацин 400 мг;
• ванкомицин 1,0 г;
• цефазолин 1,0—2,0 г.

Курс профилактического применения антибиотиков при «чистых» операциях ограничен этапом операции. В гнойной хирургии антибиотики применяют в течение 48—72 ч. Курс профилактического применения антибиотиков определяется особенностями фармакокинетики. Так, цефобид вводят внутривенно болюсно по 1,0 г через каждые 12 ч после первого (дооперационного) введения. Это обеспечивает быстрое создание необходимой и достаточной концентрации антибиотика в тканях операционной раны.

Унифицированных схем антибиотикопрофилактики в хирургии нет. Один антибактериальный препарат сам по себе не в состоянии обеспечить профилактику нагноений операционных ран. Комплексный подход к профилактике осложнений с учетом состояния больного, особенностей микробной флоры, характера, объема, травматичности и длительности оперативного вмешательства, использование возможностей неспецифической и специфической профилактики позволяют добиться успеха в предупреждении операционных гнойных осложнений.

В.К. Гостищев
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21463 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19576 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19146 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине