Антибактериальная терапия сепсиса

24 Марта в 9:27 2113 0


Вопросам антибактериальной терапии сепсиса посвящено столь же большое количество литературы, как и самой проблеме, связанной с классификацией и определением сепсиса. Большинство вновь разрабатываемых антибиотиков обязательно рекомендуется для использования при лечении сепсиса. Рекомендации даются, как правило, самые общие (показание — септицемия!?), что вносит дополнительную путаницу в схемы антибактериальной терапии. Положение еще более усугубляется отсутствием единой общепринятой классификации сепсиса, а соответственно и сравнимых результатов лечения. 

Положение разительным образом изменилось за последние 10 лет в связи с введением в клиническую практику заключительных документов Согласительной конференции, получивших широкое практическое распространение. Использование таких терминов, как системная воспалительная реакция (СВР), сепсис, тяжелый сепсис и септический шок дало возможность очертить определенные группы состояний (достаточно, конечно, условные, но тем не менее определенные!), которые требуют для своего лечения различных подходов, в том числе и дифференцированного использования схем антибактериальной терапии. Исследователи получили возможность разработать более или менее общие принципы антибактериальной терапии генерализованных воспалительных реакций, применительно к его формам/фазам (СВР, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок), сравнить эффективность проводимой терапии с использованием различных схем применения антибиотиков, оценить результаты лечения.

Развитие принципов доказательной медицины и широкое внедрение их в повседневную клиническую практику привело к необходимости оценки различных методов, используемых для лечения генерализованных воспалительных процессов. Проведенные исследования позволяют говорить о том, что применение антибиотиков при лечении сепсиса обосновано на доказательствах I (самого достоверного) уровня. Это позволяет считать использование антибиотиков в лечении сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока необходимым компонентом, эффективность которого не подвергается сомнению. 

Исходя из принятых на Согласительной конференции определений сепсиса, можно говорить, что появление двух и боле симптомов синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) должно служить веским основанием для постановки вопроса о качественной природе ССВР, а следовательно, и о возможном начале антибиотикотерапии, если имеется инфекционный процесс. Прежде всего необходимо доказать (или исключить) инфекционную природу системной воспалительной реакции. Зачастую это представляет далеко не простую задачу. Примерный, далеко не полный, список основных состояний, которые могут привести к развитию клинических признаков системной воспалительной реакции, приведен ниже.
  • Острый панкреатит
  • Спинальная травма
  • Кровотечение
  • Эмболия легких
  • Диабетический кетоацидоз
  • Инфаркт миокарда
  • Системные васкулиты
  • Системная красная волчанка
  • Массивная аспирация
Проведение дифференциальной диагностики с целью верификации качественной природы ССВР становится вопросом совсем не академического толка, так как назначение антибиотиков не по показаниям может принести значительный, иногда непоправимый, ущерб. С целью окончательного установления причины развития синдрома системной воспалительной реакции необходимо предпринимать все доступные диагностические мероприятия, включающие динамическую оценку анализа крови (нарастание лейкоцитоза, увеличение «сдвига формулы влево»), использование инструментальных методов диагностики (рентгенологическое и ультразвуковое исследования и т. д). В ряде случаев оказываются эффективными радионуклидные исследования, а также новый метод, еще не получивший широкого клинического распространения в отечественной медицине, — определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови. 

Верификация инфекционной природы системной воспалительной реакции в соответствии с решениями Согласительной конференции позволяет сформулировать диагноз «сепсис», что соответственно требует назначения антибактериальной терапии. 

Какими же принципами при выборе схем антибактериальной терапии должен руководствоваться врач? 

Диагноз «сепсис» (в трактовке Согласительной конференции 1991 г.), свидетельствующий о появлении системных признаков инфекционного процесса, позволяет считать достаточными различные препараты «первого» ряда как в случае эмпирической терапии, так и при верифицированном возбудителе. Выявление признаков органной недостаточности (2 и более баллов по шкале SOFА), что свидетельствует о «тяжелом сепсисе», должно заставить врача вспомнить об антибиотиках так называемого «резерва», современных принципах «деэскалационной терапии».

Развитие полиорганной недостаточности свидетельствует о крайне тяжелом нарушении органных функций и факторов защиты организма, что необходимо учитывать при выборе соответствующего антибактериального препарата. Помимо непосредственного прямого токсического эффекта на определенные органы (аминогликозиды — почки, рифамицин — печень и т. д.), это напрямую связано с фактом высвобождения индукторов медиатоза, каковыми являются структурные элементы стенки бактерий, высвобождающиеся при распаде бактериальной клетки. К ним относятся липополисахарид (эндотоксин) грамотрицательных и тейхоевая кислота — грамположительных микроорганизмов. Их высвобождение при распаде или лизисе микроорганизмов способно в значительной мере увеличить органные дисфункции (прежде всего, воздействуя на сердечно-сосудистую систему), что должно быть обязательно принято во внимание. 

Конечно, это замечание относится к препаратам, обладающим бактерицидным действием. Наде также иметь в виду, что различные антибактериальные препараты по-разному влияют на высвобождение липополисахарида. Это также должно учитываться при выборе препарата (табл. 1). 

Таблица 1
Свойства антибиотиков усиливать или ослаблять высвобождение эндотоксина

Антибиотик

Ингибирует высвобождение

Усиливает высвобождение

Цефотаксим

 

+

Цефтазидим

 

+

Аминогликозиды

+

 

Азтреонам

 

+

Полимиксин

+

 

Тетрациклин

+

 

Хинолоны

 

+

Тейкопланин

+

 

Меропенем

+

 

Хлорамфеникол

+

 


Касаясь выбора препарата (препаратов) при лечении септического шока, надо иметь в виду все то, что уже было сказано по поводу «тяжелого сепсиса». Следует только в еще большей степени учитывать необходимость начинать сразу с «деэскалационной терапии», а также подбирать препараты с минимальным высвобождением эндотоксина. В настоящее время можно считать, что единственной группой препаратов, отвечающих этому требованию, могут считаться только карбапенемы (имипенем, меропенем).

Таким образом, можно говорить, что один из главных и наиболее важных принципов антибактериальной терапии сепсиса заключается в следующем: чем тяжелее и больше выражена генерализованная воспалительная реакция (ССВР, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок), тем более эффективный и безопасный антибиотик должен быть использован. 

Антибактериальная терапия сепсиса в подавляющем большинстве носит эмпирический характер, особенно в начале лечения. Надо сразу подчеркнуть, что забор материала для микробиологического исследования (окраска мазков по Граму, различные биологические жидкости и отделяемое из дренажей и т.д.) должен производиться до начала антибактериальной терапии. К сожалению, это далеко не всегда возможно, особенно когда больные переводятся из одного стационара в другой. Однако, независимо от предшествующей терапии и состояния больного, новый этап лечения должен начинаться с оценки микробиологического статуса.

Выбор препарата для эмпирической терапии основывается на органном подходе (в каком органе или системе локализован инфекционный процесс), наиболее вероятном возбудителе по данным клинического обследования, а также на обычной резидентной флоре, присутствующей в пораженном органе. Исходя из первого принципа, подбирается препарат, имеющий максимально высокую тропность к тканям, вовлеченным в инфекционный процесс, — остеотропные препараты при остеомиелите, проникающие через гематоэнцефалический барьер при инфекционных процессах в ЦНC и т. д. Выбирая антибактериальный препарат, нужно помнить, что именно характер возбудителя, вызвавшего инфекционный процесс, осложнившийся генерализацией, является ведущим, определяющим фактором. Определив группу препаратов, действующих на конкретный возбудитель, производится последующий отбор препаратов в зависимости oт степени тяжести генерализованной воспалительной реакции.

Определяя схему антибактериальной терапии и производя выбор соответствующего антибиотика, мы всегда стоим перед дилеммой, что выбрать, вариант монотерапии с препаратом широкого спектра действия (более дешевый, менее токсичный и т. д) или комбинированной терапии (уже спектр, меньше резистентных штаммов и т. д.)? По этому поводу надо заметить следующее. До настоящего времени нет достоверной доказательной базы о преимуществах того или иного метода терапии. Поэтому, вероятно, выбор той или иной схемы терапии (моно или комбинированная) должен оставаться уделом опыта и вкуса врача.

Таким образом, осуществляется выбор препарата для проведения терапии. Можно говорить, что выбор препарата — это самый ответственный момент после того, как показания для проведения антибактериальной терапии сформулированы. К этому этапу нужно относиться с чрезвычайным вниманием. Только учет всех факторов, влияющих на ход и эффективность антибактериальной терапии, позволит минимизировать ее побочные эффекты и снизить риск неудач.

Развивающиеся признаки прогрессирования инфекционного процесса (сохраняющаяся температура, сдвиг лейкоцитарной формулы и т. д.) должны прежде всего направить диагностический процесс в сторону поиска ответа на вопрос: где, на каком этапе инфекционный процесс стал развиваться не в том направлении, которое было спрогнозировано, и почему это стало возможным? Надо заметить, что вместо постановки вопроса именно в такой плоскости в подавляющем большинстве случаев ставится другая задача — замена одного антибиотика на другой в связи с неэффективностью первого. И такие замены происходят иногда даже по несколько раз в день. 

Еще раз хотелось бы напомнить, что развитие (прогрессирование) инфекционного процесса на фоне выбранной с учетом всех влияющих на этот процесс факторов схемы антибактериальной терапии в подавляющем большинстве свидетельствует о неадекватном хирургическом пособии или развитии недиагностированного осложнения, а не о неэффективности антибиотика. Напротив, если смена антибактериальной терапии приводит к положительному результату, это свидетельствует прежде всего о том, что первоначально была допущена ошибка. Это — важные общие принципы, которые должен иметь в виду каждый врач, проводящий антибактериальную терапию.

Шляпников С.А.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21463 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19576 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19146 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине