Абдоминальный сепсис

24 Марта в 10:29 5137 0


Абдоминальный сепсис, осложняющий течение перитонита, является, вероятно, наиболее частой патологией в практике общего хирурга. В соответствии с принятой классификацией перитонита наиболее часты вторичные (85-90%) и третичные (10-15%) перитониты. Таким образом, можно полагать, что как минимум у 15-20% больных со вторичным перитонитом наблюдаются осложнения с развитием абдоминального сепсиса. 

Важно отметить, что в определение абдоминального сепсиса включается такой момент, как «источник инфекции не всегда может быть адекватно устранен или отграничен в ходе одной операции». Это принципиально важное замечание, предусматривающее сохранение источника инфекционного процесса в послеоперационном периоде, значительно увеличивает роль антибактериальной терапии в определении окончательного исхода. 

В классификации абдоминального сепсиса структурно выделяются три формы — перитонеальная, панкреатогенная, кишечная. Каждая из них характеризуется специфической клинической картиной в связи с различными рецепторным полем и бактериологической составляющей. Планируя антимикробную терапию, мы должны учитывать как флору, вегетирующую в этих зонах, так и способность антибиотиков к созданию максимальной концентрации в пораженном органе. 

Перитонит, как правило, процесс полимикробной этиологии, основные возбудители перечислены в табл. 1. В то же время надо подчеркнуть, что состав микрофлоры, выделяемой из брюшной полости у больных с вторичным и третичным перитонитами различен (табл. 2), что необходимо учитывать при планировании антибактериальной терапии. 

Таблица 1
Возбудители перитонита [Гельфанд Б. Р. и соавт., 2000] 

Микроорганизмы

Частота встречаемости (%)

Е. coli

51

Klebsiella spp.

14

Enterobacter spp.

6

Proteus spp.

16

Pseudomonas spp

7

Enterococci

17

Streptococci

12

Staphylococci

5

Bacteroides spp.

72

Clostridium spp.

27


Таблица 2
Результаты бактериологического исследования содержимого брюшной полости у больных с вторичным и третичным перитонитами
ВозбудительВторичный перитонит (%)Третичный перитонит (%)
Грамотрицательные аэробы и факультативные анаэробы
E.coli
Enterobacter spec.
Klebsiella spec.
Pseudomonas aeruginosa
Proteus species
Candida spec.
48,9
9,8
16,3
6,5
4,3
34,3
5,2
13,1
26,3
2,6
5,2
Грамположительные аэробы и факультативные анаэробы
Streptococci
Enterococci
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
23,9
8,7
14,1
7,9
18,4
2,6
13,1
Анаэробные возбудители
Bacteroides fragilis
Другие представители Bacteroides
Fusobacterium
Peptococci/Streptococci
32,5
16,3

13,0
4,3
47,4
13,1

5,2
5,2


При подтверждении инфекционного генеза ССВР (т. е. все необходимые условия для формулирования сепсиса в трактовке Согласительной конференции 1991 г.) и решении вопроса об оперативном пособии планируется схема антибактериальной терапии. Надо отметить, что в ряде случаев определить, носит ли воспалительный процесс в ткани поджелудочной железы асептический или инфицированный характер, представляет собой достаточно сложную задачу. Решение ее имеет принципиальный характер по ряду направлений, однако мы остановимся только на использовании антибиотиков. 

Применение антибактериальных препаратов при отсутствии инфекционного процесса может не только не принести желаемого профилактического результата (не допустить развития инфекции в стерильной ткани поджелудочной железы), но, наоборот, за счет изменения качественного и количественного состава резистентной флоры привести к заселению более вирулентными и патогенными штаммами. В связи с этим можно говорить о необходимости строгих показаний к назначению антибактериальной терапии.

При достоверной верификации инфекционного процесса возникают показания для назначения антибактериальной терапии. В качестве препаратов первого выбора у больных со вторичным, не панкреатогенным абдоминальным сепсисом могут служить ингибитор защищенный амоксациллин (амоксациллина/клавуланат) и комбинация линкозаминов (клиндамицин, линкомицин) с аминогликозидами II-III поколения. Учитывая, что в качестве возбудителей вторичного перитонита в подавляющем большинстве наблюдений выступает внебольничная флора, то этих препаратов оказывается вполне достаточно, чтобы достичь благоприятного результата (конечно же, при условии адекватного хирургического пособия). 

В тех случаях, когда источником абдоминального сепсиса выступают инфекционные процессы в поджелудочной железе, препаратом выбора должны стать антибиотики, создающие достаточную МПК для микроорганизмов, обычно вызывающих инфекционный процесс. В настоящее время только представители трех групп антибактериальных препаратов — фторхинолоны, цефалоспорины IV поколения и карбапенемы — обладают этой способностью. Препаратами первой линии при абдоминальном сепсисе панкреатогенной природы должны, без сомнения, стать фторхинолоны, особенно пефлоксацин, достигающий бактерицидной МПК даже в условиях панкреонекроза. Альтернативным вариантом может быть использование комбинации цефалоспорина IV поколения (цефепима) с метронидазолом. 

При развитии клинической картины тяжелого сепсиса большинство авторов рекомендуют использование карбапенемов (имипенем, меропенем) благодаря их способности проникать в ткань поджелудочной железы, ультраширокому спектру действия, а также минимальному эффекту высвобождения липополисахарида. Достаточно хорошо себя зарекомендовала комбинация фторхинолонов (цефлоксацин, офлоксацин) с метронидазолом.

Лечение абдоминального сепсиса на фоне третичного перитонита представляет собой сложную задачу, решаемую в большинстве случаев индивидуально в каждом лечебном учреждении и в каждом конкретном наблюдении. Это обусловлено, прежде всего, спектром возбудителей, участвующих в этом процессе. В основном это полирезистентные коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, палочка сине-зеленого гноя и энтеробактерии. Учитывая такой спектр возбудителей, мы неоднократно использовали комбинации ванкомицина с мерапенемом, ванкомицина с цефепимом и метронидазолом с хорошими клиническими и бактериологическими эффектами.

Шляпников С.А.
Похожие статьи
  • 15.03.2013 21446 26
    Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

    Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных ...

    Инфекционные заболевания
  • 12.03.2013 19553 28
    Сепсис. Лечение

    Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высокока...

    Инфекционные заболевания
  • 15.03.2013 19112 28
    Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны...

    Инфекционные заболевания
показать еще
 
Общее в медицине