Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

22 Сентября в 8:27 3075 0


Под пузырно-мочеточниковым рефлюксом подразумевается ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Хотя ПМР известен с конца XIX века, однако только в последние 4 десятилетия стала очевидной клиническая важность этой проблемы. В 1883 году Simblinow впервые продемонстрировал рефлюкс в эксперименте на животных.

В 1983 году Pozzi наблюдал рефлюкс у человека, обратив внимание на ретроградное вытекание мочи из культи мочеточника во время нефрэктомии. В 1898 году Young установил, что ПМР не возникает в нормальном мочевом пузыре. В исследованиях Hutch, опубликованных в 1952 году, были представлены патофизиологические изменения при рефлюксе у больных с параплегией.

Эта работа, а также наблюдения Hodson в 1959 году относительно связи между ПМР, ИМТ и пиелонефритическим рубцеванием, открыли новый современный этап в лечении рефлюкса.

Хотя чаще всего ПМР диагностируется при обследовании детей с ИМТ, однако порой он выявляется и при обследовании больных с гипертензией, протеинурией или хронической почечной недостаточностью, или при обследовании братьев и сестер ребенка, имеющего ПМР.

Патофизиология. На рисунке 52-7 представлены анатомические компоненты нормального пузырномочеточникового соустья (ПМС), а также аномалии, наиболее часто играющие роль в генезе ПМР. Нормальное ПМС характеризуется наличием косо расположенного устья мочеточника и определенной протяженностью подслизистой части мочеточника, длина которой значительно превышает диаметр мочеточника.

Компоненты, обеспечивающие состоятельность пузырно-мочеточникового соустья.
Рис. 52-7. Компоненты, обеспечивающие состоятельность пузырно-мочеточникового соустья. Указаны нарушения, играющие этиологическую роль в отношении пузырно-мочеточникового рефлюкса. (ОВОП, обструкция выходного отдела мочевого пузыря; НВД, нейровезикальная дисфункция.)

Подобная анатомическая конфигурация обеспечивает работу соустья по типу пассивного клапанного механизма. По мере наполнения мочевого пузыря и повышения внутрипузырного давления стенка пузыря растягивается, оказывая воздействие на «крышу» (верхнюю часть) мочеточникового туннеля. В результате мочеточник сдавливается, его просвет закрывается, и таким обрарубцевания объясняется различной чувствительностью ренальных сосочков к ИРР. Распределение сложных сосочков в полюсах почек четко соответствует преимущественному образованию рубцов в верхнем и нижнем полюсах почек.

Классификация. Виды ПМР очень разнообразны, что обусловило многочисленные попытки создания классификаций. Выделялся рефлюкс низкого давления (возникающий во время фазы наполнения МЦУГ) и высокого давления (только во время мочеиспускания). Рефлюкс, обусловленный врожденной недостаточностью ПМС, считают первичным, а развивающийся на фоне обструкции выходного отдела мочевого пузыря или нейрогенного его поражения — вторичным.

Кроме того, предложено разделять рефлюкс на простой и осложненный, при этом к осложненному относят рефлюксирующий мегауретер, рефлюксирующий мочеточник при дивертикуле или уретероцеле и редкие случаи сочетания рефлюксирующего мочеточника с ипсилатеральной обструкцией пиелоуретерального или пузырно-мочеточникового сегмента.

Однако большинство наиболее распространенных классификаций основано на количественной оценке степени рефлюкса. В настоящее время применяется международная классификация рефлюкса по степени, представленная на рисунке 52-8. В этой классификации учитывается не только проксимальный уровень ретроградного тока мочи и наличие расширения мочеточника и почечной лоханки, но также и возникающие в результате рефлюкса анатомические изменения свода чашек.

Международная классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса по степени.
Рис. 52-8. Международная классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса по степени.

При I степени ПМР на цистограммах визуализируется только нерасширенный мочеточник, в то время как при II степени — не только мочеточник, но и нерасширенные почечная лоханка и чашки. При рефлюксе III степени имеется легкое или умеренное расширение или изгибы мочеточника а также легкое или средней степени расширение почечной лоханки и чашек.

Своды, однако, остаются заостренными или минимально закругленными. Как только углы сводов полностью закругляются, развивается IV степень рефлюкса, при этом сосочки в большинстве чашек могут еще визуализироваться. Исчезновение сосочков вместе с увеличением расширения и изгибов расценивается как V степень рефлюкса.

Эпидемиология. Частота ПМР у здоровых в других отношениях детей не известна, но приблизительно составляет, по-видимому, 1%. В таблице 52-6 представлен этот показатель по данным нескольких авторов, изучавших большие серии наблюдений. Из таблицы видно, что у новорожденных и грудных детей частота рефлюкса очень невелика.

Таблица 52-6. Частота рефлюкса у нормальных в остальных отношениях детей
Частота рефлюкса у нормальных в остальных отношениях детей



Что же касается пациентов, обследуемых в связи с ИМТ, то у них отмечается значительно более высокая частота ПМР (табл. 52-7) — от 17 до 40%, в среднем — 21%. Важно отметить, что с уменьшением возраста частота ПМР увеличивается. Таким образом, у грудных детей комбинация ИМТ с ПМР встречается наиболее часто.

Таблица 52-7. Частота рефлюкса у детей с инфекцией мочевого тракта
Частота рефлюкса у детей с инфекцией мочевого тракта

Хотя среди пациентов с рефлюксом отмечается преобладающее большинство девочек, однако следует остановиться на некоторых особенностях ПМР у мальчиков. Мальчики составляют 14% всех больных с ПМР, а среди мальчиков с ИМТ ПМР встречается намного чаще — в 29% случаев. Однако 14% мальчиков с ПМР имеют нарушения мочеиспускания без ИМТ. Отмечается тенденция к более высокой частоте ПМР у мальчиков раннего возраста (25% мальчиков с ПМР были в возрасте до 3 месяцев), при этом чем младше ребенок, тем более тяжелый у него рефлюкс.

Отчетливая связь выявлена между ПМР и семейным анамнезом в отношении данной патологии. В 1955 году Stephens первый обнаружил ПМР у близнецов. С того времени в многочисленных исследованиях подчеркивалась высокая степень риска развития ПМР у детей, члены семьи которых имеют эту патологию.

Возможность развития рефлюкса у сиблингов составляет от 27 до 33%. В результате указанных исследований сделан вывод о том, что братья и сестры детей с ПМР, особенно в возрасте до 2 лет, должны подвергаться скрининговому обследованию.

Особенно важную группу составляют дети со вторичным рефлюксом. У большинства из них первичной патологией является нейровезикальная дисфункция или обструкция выходного отдела мочевого пузыря.

Многие пациенты имеют рефлюкс не только из-за повышения внутрипузырного давления, но в большей степени из-за недостаточности ПМС, которая может быть компонентом таких видов врожденной патологии как неперфорированный анус, уретероцеле, экстрофия мочевого пузыря. Хотя у пациентов с атрезией ануса и отмечается высокая частота НВД, однако это не обязательное условие для возникновения ПМР. Таким образом, диагностика ПМР при неперфорированном анусе имеет важное клиническое значение.

Тяжесть рефлюкса и инфекции усугубляется не только НВД, но и наличием ректоуретрального или ректовезикального свища, которые обусловливают тяжелую контаминацию мочи. Поэтому мы считаем, что таким больным обязательно должна быть наложена колостома с целью полного разобщения мочевых путей и кишечника.

Многие пациенты с клапанами задней уретры (КЗУ) также имеют рефлюкс, обусловленный или усугубляемый высоким внутрипузырным давлением. Причинная роль КЗУ подтверждается исчезновением рефлюкса после иссечения клапана или везикостомии. Однако частота ПМР у пациентов с КЗУ составляет лишь 50%. У многих детей с ПМР отмечается также врожденная аномалия устьев мочеточников.

ПМР может быть связан не только с перечисленными анатомическими аномалиями, но и с функциональными нарушениями, в том числе с грубой нейровезикальной дисфункцией, например при миелодисплазии, и с менее выраженными расстройствами мочеиспускания. Особенно важную группу пациентов с ПМР составляют больные с незаторможенными (непроизвольными) сокращениями детрузора (НСД).

У грудных детей мочевой пузырь опорожняется благодаря простому спинальному рефлексу. Три важных компонента, появляющихся в процессе развития ребенка, позволяют ему научиться управлять мочеиспусканием. Это увеличение объема мочевого пузыря, развитие волевого контроля над функцией поперечнополосатого мышечного сфинктера и над гладкой мускулатурой мочевого пузыря.

Многие дети с рефлюксом и рецидивом ИМТ имеют НСД. Причиной таких непроизвольных или незаторможенных сокращений мочевого пузыря являются не неврологические заболевания. Сильное произвольное сокращение поперечнополосатого мышечного сфинктера возникает при попытке обеспечить удержание мочи, приводя к чрезмерному повышению внутрипузырного давления.

Часто отмечается давление, превышающее 150 см Н2О, что способствует развитию таких видов интравезикальной деформации, как дивертикул, мешотчатые выбухания, трабекулы, аномалии устьев мочеточников. Рефлюкс выявляется почти у половины детей, обследуемых по поводу НСД и ИМТ. У 30% больных, не имеющих рефлюкса, обнаруживаются аномалии устьев мочеточников.

Таким образом, у всех больных с ПМР важно обращать особое внимание на учащенное мочеиспускание, императивные позывы и недержание мочи — симптомы, свидетельствующие о НСД. Особенно достоверно подтверждает наличие НСД спонтанно применяемый больными прием в виде приседания, что позволяет им предупредить недержание.

Причинная роль НСД по отношению к рефлюксу подтверждается исчезновением ПМР при проведении лечения антихолинергическими препаратами. Не менее важно также иметь в виду, что НСД могут обусловливать ложноотрицательные данные цистографии. Во время проведения МЦУГ ребенка обычно просят помочиться тогда, когда он уже будет не в состоянии сдерживать позыв к мочеиспусканию. При наличии же НСД мочеиспускание может начаться раньше и рефлюкс, который мог бы возникнуть при произвольной детрузорно-сфинктерной диссинергии, в этих условиях не возникает и таким образом может быть пропущен при обследовании.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия