Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Лечение

22 Сентября в 13:11 1559 0


Лечение. Неоперативное лечение ПМР эффективно в большинстве случаев (табл. 52-9) и состоит из четырех этапов: (1) диагностика, (2) профилактика инфекции, (3) лечение функциональных нарушений мочеиспускания и (4) наблюдение за больным. Диагностика была описана выше.

Таблица 52-9. Общие  принципы неоперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса
Общие  принципы неоперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса

Следует подчеркнуть, что при ПМР абсолютно необходимо исключить функциональные нарушения мочеиспускания и обструкцию выходного отдела мочевого пузыря, а при их выявлении проводить соответствующее лечение. Пациенты, у которых есть подозрения на непроизвольные сокращения детрузора, должны получать супрессивную терапию.

С этой целью в большинстве случаев мы применяем у детей оксибутинин (oxybutynin hydrochloride). Нейровезикальная дисфункция с задержками мочи может потребовать периодической катетеризации мочевого пузыря. Достаточная гидратация, гигиена промежности и лечение заболеваний кишечника имеют у этих больных решающее значение. За исключением мальчиков старшего возраста с низкой степенью рефлюкса, большинство детей требуют антибиотикотерапии (см. табл. 52-5).

Как только разработан план консервативного лечения, больной должен быть поставлен на учет под длительное наблюдение, которое включает в себя прежде всего периодические посевы мочи. Лучевые методы обследования применяют каждые 6—12 месяцев, в зависимости от сроков установления диагноза и характера течения заболевания. При этом особое внимание следует обращать на рост почки и фокальное образование рубцов. Микционную цистоуретрографию производят ежегодно. Контролируют также рост и развитие ребенка, состояние функции почек и кровяное давление (см. табл. 52-9).

Выше подчеркивалось значение уродинамического обследования. Необходимость в цистоскопии возникает редко, если не считать тех больных, у которых планируется хирургическое лечение. Перед антирефлюксными операциями необходимо сделать цистоскопию, чтобы исключить воспаление уротелия и установить характер, положение и число устьев мочеточников.

В других ситуациях цистоскопия обычно производится лишь в сомнительных случаях для того, чтобы убедиться в целесообразности проведения именно консервативного лечения. Ценную информацию позволяет получить цистоскопия у больных, имеющих показания к хирургическому лечению, такие как ИМТ с прорывом гнойника, но без фебрильной лихорадки, наличие ко времени первых клинических проявлений уже значительного поражения почки, IV и V степени рефлюкса, пубертатный возраст и отсутствие эффекта от лечения, проводившегося в течение 4 лет.

Выявление при эндоскопии необратимых изменений в области устьев говорит о необходимости антирефлюксной операции. Если же состояние устьев позволяет предполагать благоприятный прогноз, то показано консервативное лечение.

В таблице 52-10 представлены показания к антирефлюксным операциям. Принятие решения об оперативном лечении должно быть строго индивидуальным. Высокая степень рефлюкса, сохраняющегося после 4 лет консервативного лечения, требует хирургического лечения.

Таблица 52-10. Показания к антирефлюксным операциям
Показания к антирефлюксным операциям

Следующие принципы лежат в основе антирефлюксных реконструктивных операций: (1) тщательное выделение и мобилизация мочеточника, (2) очень скрупулезное сохранение кровоснабжения, (3) создание длинного свободного туннеля. Обычно соотношение длины туннеля и диаметра мочеточника должно составлять или превышать 5:1. Указанные цели могут быть достигнуты различными способами (рис. 52-15).

Сравнение различных хирургических методов коррекции рефлюкса. Общий принцип при любом методе — создание прочного детрузорного дна и податливого уротелиального покрытия.
Рис. 52-15. Сравнение различных хирургических методов коррекции рефлюкса. Общий принцип при любом методе — создание прочного детрузорного дна и податливого уротелиального покрытия.

Основные и наиболее существенные различия между применяющимися при ПМР оперативными вмешательствами касаются следующих аспектов:
(1) создается или нет анастомоз мочеточника,
(2) характер ушивания детрузора, (3) характер ушивания уротелия, (4) формируется ли новое устье путем разреза (соответствующего размера) детрузора или ушивания его вокруг мочеточника.

Создание уретерального анастомоза увеличивает риск послеоперационной обструкции, в то время как ушивание детрузора увеличивает риск образования дивертикула. В таблице 52-11 отражены достоинства и недостатки некоторых антирефлюксных операций. Три наиболее распространенных метода, применяющихся в качестве первичного вмешательства при ПМР, представлены на рисунках от 52-16 до 52-18.



Таблица 52-11. Достоинства и недостатки наиболее распространенных антирефлюксных операций
Достоинства и недостатки наиболее распространенных антирефлюксных операций


Техника экстравезикальной антирефлюксной детрузорорафии.
Рис. 52-16. Техника экстравезикальной антирефлюксной детрузорорафии.
A, Разрез детрузора.
B, Разделение детрузора продолжается до появления уротелия.
C, Мочеточник укладывают кпереди под уротелий и фиксируют в этом положении якорными швами. Детрузор ушивают.

Перекрестная реимплантация мочеточников по Cohen
Рис. 52-17. Перекрестная реимплантация мочеточников по Cohen. А, Мочеточник интубирован, и слизистая рассечена вокруг устья. В, Мочеточники отделены от мышечной стенки мочевого пузыря и мобилизованы до их свободной части в ретроперитонеальном пространстве. С, Созданы перекрестные туннели. D, Уретеральные анастомозы завершены.

Реимплантация мочеточника по Лидбеттеру-Политано
Рис. 52-18. Реимплантация мочеточника по Лидбеттеру-Политано. А, Мочеточник интубирован. В, Мочеточник мобилизован. Отверстие расширено, и мобилизована ретроперитонеальная часть мочеточника. Под контролем глаза брюшина отведена от наружной поверхности мочевого пузыря. С, Создано новое отверстие, и мочеточник проведен в мочевой пузырь. Создан туннель, старое отверстие ушито. D, Завершен уретеральный анастомоз.

В таблице 52-12 отражена эффективность хирургических вмешательств. Большинство открытых операций дают прекрасные результаты. Хотя при эндоскопической коррекции процент успешных вмешательств ниже, зато частота осложнений меньше.

Таблица 52-12. Результаты антирефлюксных операций по данным разных авторов
Результаты антирефлюксных операций по данным разных авторов

Осложнения при этом (образование грануломы и т. д.) обычно связаны со свойствами инъецируемого коллагена или силиконовой пасты. Кроме того, эндоскопическая коррекция рефлюкса требует, по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами, более длительного пребывания в стационаре, большего количества анестетиков и более частого применения МЦУР.

Мы отдаем предпочтение экстравезикальной детрузорорафии. Поскольку при этом просвет мочевого пузыря не вскрывается, то нет и послеоперационной гематурии, спазм мочевого пузыря минимальный, и длительность пребывания в стационаре небольшая. Мы не используем ни мочеточниковые стенты, ни надлобковые трубки. Катетер Фолея удаляется на 3-й день, а дренаж в тот же день несколько позже, и больной сразу выписывается из стационара.

Осложнения после реимплантации мочеточника возникают редко и обычно связаны с техническим выполнением вмешательства. К ним относятся: обструкция мочеточника, сохранение рефлюкса и образование дивертикула. Сохранение рефлюкса может быть обусловлено недостаточной длиной туннеля по отношению к диаметру мочеточника. Однако наибольший риск послеоперационного рефлюкса связан с высоким динамическим микционным давлением, обусловленным непроизвольным сокращением мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерной диссинергией и задержкой мочи.

Обструкция мочеточника может возникать в результате его изгиба (в новом устье или из-за сдавления облитерированной пупочной артерией), слишком высокого расположения или узости нового устья, перекрута, стриктуры анастомоза, деваскуляризации и создания «тесного» туннеля. Если тщательно избегать технических интраоперационных ошибок и разумно выбирать метод вмешательства, ориентируясь на операции, сопровождающиеся наименьшим числом осложнений, то следует признать, что реимплантация мочеточника остается до настоящего времени наиболее безопасным и высокоэффективным методом.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия