Некротический энтероколит. Патология

04 Сентября в 15:31 1088 0


Некротический энтероколит (НЭК) — полиэтиологичный синдром, обусловливающий высокую летальность. Встречается в основном у детей с низкой массой тела, подвергающихся воздействию стресса. В течение длительного времени данная патология не была четко очерчена как нозологическая форма и существовала под самыми разнообразными диагнозами: функциональная кишечная непроходимость, внутрибрюшной абсцесс, спонтанная перфорация подвздошной кишки, аппендицит, некротический колит новорожденных с перфорацией, ишемический энтероколит, инфаркт кишечника новорожденных.

Первое сообщение, во всей полноте охватывающее эту патологию как определенную нозологическую форму, было опубликовано в 1964 году. А первая работа, отражающая опыт хирургического лечения данного заболевания, появилась в печати в 1967 году.

НЭК встречается спорадически с частотой 2,4 : 1000 новорожденных, что составляет 2,1% среди всех детей, поступающих в неонатологические отделения интенсивной терапии.

С клинической точки зрения НЭК представляет собой широкий спектр вариантов течения заболевания: от легких случаев, заканчивающихся благополучно без каких-либо последствий, до тяжелых форм, осложняющихся некрозом кишечника, перфорацией, перитонитом, сепсисом, и приводящих к смерти. Больные достаточно определенных групп могут рассматриваться как «кандидаты» на развитие НЭК.

НЭК наиболее часто встречается у недоношенных детей, но может развиваться и у доношенных новорожденных, а также у пациентов более старшего возраста. В опубликованном обзоре, анализирующем 123 случая этой патологии, средний гестационный возраст больных составил 31 неделю, а средняя МТ при рождении — 1460 г. Только 7,3% детей были доношенными и 10,5% — «маленькими» по отношению к гестационному возрасту. Хотя НЭК обычно начинается в первые 2 недели жизни, у 16% больных заболевание возникло сразу после рождения, в первый же день.

Частота сепсиса (31%), необходимость в оперативном вмешательстве (62%) и летальность (30%) не зависят от того, рано или поздно начинается данное заболевание.

Клинические проявления НЭК включают вздутие живота, большое количество желудочного содержимого, рвоту, диарею, кровянистый стул, апноэ, вялость, бледность, кожные высыпания. Перечисленные симптомы встречаются в самых различных сочетаниях.

К факторам риска, которые могут быть пусковым моментом для начала НЭК, относятся гипоксия и асфиксия новорожденных, апноэ, заболевания легких, гипотензия, гиповолемический шок, роды в ягодичном предлежании, рождение двойни, желтуха, врожденные пороки сердца, заменное переливание крови, кормление гиперосмолярными смесями, влагалищное кровотечение у матери, катетеризация пупочной артерии или вены пластиковыми катетерами, анемия новорожденных, синдром повышенной вязкости, использование некоторых фармакологических препаратов.

У старших детей факторами риска являются охлаждение, врожденные заболевания сердца и тяжелая диарея. Значение факторов риска в развитии НЭК — вопрос достаточно спорный. Так, в одном из исследований при анализе большой группы недоношенных детей отмечено, что факторы риска встречались одинаково часто как у пациентов с НЭК, так и в тех случаях, когда НЭК не развивался.

Патология

Самым ранним звеном в развитии НЭК является поражение слизистого слоя кишечной стенки, которое может прогрессировать и переходить в изъязвление.

Пневматоз кишечной стенки — характерный рентгенологический симптом НЭК — отмечается в подслизистом и/или субсерозном слое. По мере прогрессирования заболевания появляется асцитическая жидкость или развивается гнойный перитонит. Некротический процесс может в конце концов привести к перфорации. Иногда возникает гангрена интактных (не пораженных язвенно-некротическим процессом) отделов кишечника.



Макро- и микроскопическая картина некротического энтероколита
Макро- и микроскопическая картина некротического энтероколита.
А, На операции часть петель кишечника имеет нормальный вид (NA — normal appearing), будучи лишь слегка расширенными и с инъецированной серозой. Непосредственно ниже расположены явно измененные петли, неравномерно расширенные, тонкостенные, маложизнеспособные. Видны субсерозные «пузырьки» кишечного пневматоза (белые стрелки). В участках наиболее тяжелого поражения содержимое имеет геморрагический характер, интрамуральные сосуды тромбированы (черные стрелки). Измененные кишечные петли местами спаяны между собой.
В, На фотомикрограмме резецированной кишки видны «пузырьки» пневматоза в подслизистом слое и обширное изъязвление слизистой (черная стрелка). Вокруг подслизистых «пузырьков» отмечается ограниченная воспалительная реакция. Просвет кишки частично выполнен грубой фибринозной пленкой, которая состоит в основном из фибрина и лейкоцитов (белая стрелка), X 160.


НЭК характеризуется наличием «разбросанных» очагов поражения, с наиболее частым вовлечением подвздошной кишки и проксимального отдела толстой. Перфорация может быть единичной или множественной и возникает обычно на противобрыжеечном крае кишки. Участки свежих интрамуральных кровоизлияний иногда симулируют по виду гангренозные изменения.

Патофизиология и патогенез

Патогенез НЭК не известен. Однако, согласно наиболее распространенной и общепринятой теории, перинатально возникающий стресс ведет к селективной циркуляторной ишемии, что подтверждается в экспериментальных исследованиях с применением изотопов у новорожденных свинок, подвергнутых асфиктическому воздействию.

Кроме таких стрессовых ситуаций, как асфиксия, гипоксия и охлаждение, индуцировать состояния замедленного кровотока могут следующие факторы: вагинальное кровотечение у матери, синдром повышенной вязкости, использование пластиковых умбиликальных артериальных и венозных катетеров, заменное переливание. Следствием воздействия перечисленных факторов являются капиллярные тромбы, обнаруживаемые в кишечнике экспериментальных животных.

Роль питания

НЭК иногда возникает у детей, которые с рождения до начала этого заболевания еще не кормились. Роль вскармливания в патогенезе НЭК изучалась в эксперименте на крысах. Часть животных вскармливалась грудным молоком, другая часть — смесями. Тем и другим внутриперитонеально вводилась Klebsiella. После воздействия гипоксии крысы, получавшие грудное молоко, оставались здоровыми, в то время как все животные, вскармливаемые смесями, умирали через 2—5 дней после развития заболевания, сходного с НЭК.

Грудное молоко может предотвращать развитие НЭК у недоношенных детей, обеспечивая их макрофагами, Т и В-лимфоцитами, материнскими иммуноглобулинами, особенно IgA. Однако степень защиты от НЭК грудным молоком у детей еще должна быть изучена.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия