Сегодня 31 октября 2014 года

RSS-лента

Войти на сайт

Зарегистрируйтесь


Главная Материалы для врачей Общее в хирургии Инфекции в хирургии

Популярное

Общая схема расшифровки ЭКГ

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо пр...

Просмотров: 84915

Наборы хирургических инструментов - описание

Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые поз...

Просмотров: 63583

Поверхности зуба, зубная формула

Для удобства описания особенностей рельефа или локализации патологичес...

Просмотров: 43731

Соединительная ткань - строение, функции, состав

Особенности химического строения соединительной ткани Соединительная т...

Просмотров: 38083

Каналы височной кости

Канал лицевого нерва (canalis п. facialis) начинается на дне в...

Просмотров: 27496

Сосочки языка

Различают 5 видов сосочков: нитевидные, конусовидные, грибовидные, жел...

Просмотров: 26798

Лодыжка. Лечение переломов лодыжек

Студент и врач должны знать принципы лечения переломов лодыжек и метод...

Просмотров: 25885

Первичная хирургическая обработка раны

Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательст...

Просмотров: 25344

Соединения костей черепа

Соединения костей черепа преимущественно непрерывные, такие как синдес...

Просмотров: 24057

Лечение ревматоидного артрита

Основной целью лечения больных ревматоидным артритом является достижен...

Просмотров: 22278

Контрфорсы черепа

В отдельных местах черепа имеются костные утолщения, или контрфорсы, п...

Просмотров: 20929

Типы химических связей

Каждый атом обладает некоторым числом электронов. Вступая в химические...

Просмотров: 20643

Инфаркт

Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращен...

Просмотров: 19706

Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава: Парапротез...

Интенсивное развитие эндопротезирования тазобедренного сустава, наряду...

Просмотров: 18912

Реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава

Целью реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сус...

Просмотров: 18601

Венозное полнокровие

Венозная (застойная, пассивная) гиперемия — патологическое изм...

Просмотров: 18420

Строение зуба

Зубы человека являются составной частью жевательно-речевого аппарата, ...

Просмотров: 18337

Штифтование гвоздями Chm при свежих переломах голени и бедра при отсут...

Цель: оценка возможностей применения гвоздей Chm с дистальным направля...

Просмотров: 17874

Мочеточниковые стенты

Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирова...

Просмотров: 17317

Взаимодействия лекарственных средств

Различают  следующие  виды  лекарственны...

Просмотров: 16738

последние видео

Инфекции в торакальной хирургии. Оперативные методы лечения эмпием плевры

Основные виды оперативных вмешательств при эмпиеме плевры:
• открытые методы дренирования и санации, торакостомия;
• восстановительные операции (плеврэктомия, декортикация легкого) и резекционно-восстановительные (резекция легкого и плеврэктомия);
• закрытие бронхиальных свищей;
• закрытие торакостомы;
• торакопластика, мышечная пластика.

Открытые методы дренирования

Открытое дренирование внесло существенный вклад в лечение эмпием плевры: летальность сократилась с 80-90 % до 15-30 %. Открытый дренаж был предложен W. Roser (1859) и F. Konig (1864). Суть методики сводилась к вскрытию полости эмпиемы через ложе резецированного ребра с последующим ведением плевральной полости открытым способом.

Преимущество торакостомии перед закрытым дренированием при гнойном плеврите состоит в возможности удаления из плевральной полости не только жидкого гноя, но и сгустков фибрина, секвестров легочной ткани, которые остаются при закрытом дренировании и нередко задерживают выздоровление больного. Кроме того, при торакостомии реже, чем при закрытом дренировании, образуются осумкованные плевриты с множественными полостями.

Как закрытое, так и открытое дренирование плевральной полости при эмпиеме имеет положительные и отрицательные стороны. В рациональном лечении следует использовать положительные качества обоих методов.

Торакостома

Неэффективность дренажных и торакоскопических методов санации служит показанием к применению управляемой торакостомии.

Под наркозом с раздельной интубацией бронхов у дна гнойной полости между переднеподмышечной и лопаточной линиями поднадкостнично резецируют 1 или 2 соседних ребра. Небольшим разрезом через ложе ребра вскрывают плевральную полость, посредством отсоса аспирируют гной. Плевральную полость многократно промывают раствором антисептика. Затем рассекают реберное ложе. После перевязки межреберных сосудов вскрывают плевральную полость, повторно промывают, удаляют тканевый детрит, секвестры, фибриновые сгустки.

Тупым и острым путем разрушают межплевральные спайки, разделяют осумкования, осуществляют тщательную ревизию плевральной полости. Стенки плевральной полости выскабливают ложкой Фолькмана, освобождают от фибринозно-гнойных наложений. Осторожно удаляют некротизированные ткани с расплавленных гноем участков легочной ткани. Плевральную полость дополнительно промывают антисептиками и осушают.

Концы резецированных ребер укрывают надкостницей с наложением швов. Кожно-мышечно-фасциальные края операционной раны инвагинируют, края кожи фиксируют по периметру узловыми швами к надкостнице и париетальной плевре. Необходимо добиваться тщательной адаптации краев кожного и поднадкостнично-плеврального лоскутов.

Торакостомия
Торакостомия:
а — поднадкостничная резекция ребра; б — рассечение ложа ребра и аспирация гноя; в — формирование торакостомы. Концы ребра укрыты съемными швами (1,2)

После формирования торакостомы решают вопрос о дополнительном дренировании плевральной полости. Предпочтительнее установка трубчатых дренажей в верхнем и нижнем полюсах остаточной полости с формированием проточно-аспирационной промывной системы. При обширных участках деструкции легочной ткани остаточную полость рыхло заполняют тампонами с антисептическими мазями на водорастворимой основе.

Первую плановую санацию плевральной полости через стому осуществляют на следующий день после операции. Последующие санации проводят 1 раз в 2 сут до купирования гнойного процесса в плевральной полости.

Малая травматичность торакостомии позволяет выполнить тот же объем манипуляций в плевральной полости, что и при широкой торакотомии, а также повторять манипуляции по санации полости эмпиемы. Иногда метод создает неудобства из-за постоянного пропитывания повязки гноем, который выделяется через торакостому.

Чтобы избежать подобных неудобств, мы усовершенствовали метод Clagetta: надкостницу подшивают к коже и для временного закрытия торакостомы используют застежку-молнию длиной 15—20 см, к краям которой подшита силиконовая трубка. Молнию фиксируют отдельными внутрикожными швами, отступя на 1,0—1,5 см от края раны.

В торакостомическое отверстие укладывают марлевую салфетку и молнию закрывают. Салфетку меняют 2—3 раза в течение дня по мере пропитывания ее гноем. Через 1-3 нед по мере появления серозного выпота и улучшения состояния больного стому закрывают. Снимают надкостнично-кожные швы, экономно иссекают края торакотомной раны. Кожно-мышечно-фасциальные края раны мобилизуют во все стороны до прекостальной фасции.

Прочными синтетическими нитями рану зашивают через все слои тканей швами Донати—Парина. Далее санацию плевральной полости осуществляют пункционным методом или промывают ее через дренаж раствором антисептиков или ферментов до ликвидации остаточной полости с формированием ограниченного фиброторакса.

Открытое дренирование плевральной полости при эмпиеме плевры показано у крайне тяжело больных, когда закрытое дренирование неэффективно. Метод позволяет быстро очистить плевральную полость, санировать ее с применением химических антисептиков и физической (ультразвук, лазер) некрэктомии, что может служить подготовкой больных к радикальной операции. Лечение при такой методике длительное, а при эмпиеме плевры с деструкцией легкого оно малоэффективно.

При открытой острой или хронической эмпиеме плевры с деструкцией легкого и большим сбросом воздуха из дренажа, несостоятельности культи бронха применяют временную окклюзию бронхиального свища

Плеврэктомию при острой эмпиеме плевры выполняют редко. Показаниями крайним плеврэктомиям служат прогрессирование эмпиемы, обширные бронхоплевральные свищи, деструкция легочной ткани.

Дренирование плевральной полости, торакостомия, санация плевральной полости являются важной частью комплексной терапии. Антибактериальная терапия включает как местное использование антисептических средств, так системное применение антибиотиков. При этом учитывают устойчивость микрофлоры к тем или иным антибиотикам. Посев гноя и определение чувствительности микрофлоры следует проводить каждые 5—7 дней, чтобы вносить соответствующую коррекцию в антибактериальную терапию.

Дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия, полноценное сбалансированное питание также входят в состав комплексной терапии. Инфузионную терапию проводят с учетом изменений белкового и электролитного баланса организма.

Исходы острых гнойных плевритов значительно улучшились благодаря разработанным методам комплексной санации, рациональной антибактериальной терапии, специализированной хирургической помощи. Уменьшилось и число больных гнойным плевритом, что связано с успешным лечением первичных заболеваний (пневмонии, острые абсцессы легких и т.д.).

Наиболее благоприятные исходы наблюдаются при пневмококковых и стафилококковых плевритах у молодых людей, особенно при осумкованных плевритах. Значительно хуже исходы гнилостных плевритов у больных пожилого возраста У 6—8 % больных острый плеврит переходит в хронический.

Летальность за последние годы снизилась в несколько раз, но до настоящего времени колеблется между 4 и 6 %. Летальность выше в раннем детском и старческом возрасте.

Лечение хронических эмпием консервативными методами не приводит к выздоровлению в связи с ригидностью грудной стенки, фиксацией коллабированного легкого швартами, большим бронхиальным свищом, открытым в плевральную полость.

Процент неудовлетворительных исходов после весьма травматичных операций при хронических как специфических, так и неспецифических эмпиемах остается высоким. Это определяется особенностями патологического процесса, тяжестью общего состояния больного. Предоперационная подготовка играет в этом отношении существенную роль.

При хронической эмпиеме плевры консервативная терапия направлена на подготовку больных к следующему этапу лечения — оперативному вмешательству на плевре и легком, а также служит попыткой излечения или достижения стойкой ремиссии у больных без бронхиальных и торакальных свищей (наступает рубцевание ограниченной полости эмпиемы, ликвидируется гнойная интоксикация и т.д.).

В основе консервативной терапии лежит санация в основном дренажным, реже пункционным методом с использованием антисептиков, протеолитических ферментов. Торакоскопическую ультразвуковую санацию сочетают с общей антибактериальной, дезинтоксикационной и иммунокорригирующей терапией.

Консервативная терапия при хроническихих эмпиемах плевры редко сама по себе приводит к успеху, но при ограниченных эмпиемах иногда позволяет выполнить операцию закрытым методом (торакоскопическая декортикация легкого, некрэктомия, частичная плеврэктомия).

При активной санации у больных с эмпиемой плевры без свищей в ряде случаев удается значительно продлить ремиссию.

Основной задачей оперативного лечения является ликвидация остаточной полости и закрытие плевробронхиального свища.

Ликвидировать остаточную полость при хроническом гнойном плеврите можно путем плеврэктомии (иссечение эмпиемного плеврального мешка), освобождения легкого от шварт (декортикация) с последующим расправлением легочной ткани, восстанавливающей податливость стенки грудной полости, пластических операций — заполнения остаточной полости тканями (скелетные мышцы, диафрагма, часть мягких тканей стенки грудной клетки на ножке, перемещенный большой сальник и др.).

Для ликвидации остаточной полости, особенно когда в нее открыт бронх, нередко прибегают к комбинации различных операций. Резекцией нескольких ребер мобилизуют грудную стенку, полной или частичной плеврэктомией освобождают легкое от шварт, тампонируют просвет бронха мышцей на ножке и закрывают бронхиальный свищ.

Плеврэктомия и декортикация легкого при хронической длительно существующей эмпиеме, когда нашвартования достигают 2—3 см, представляют собой продолжительное и чрезвычайно травматичное вмешательство с массивной кровопотерей. Выделение эмпиемного мешка в зоне средостения, купола плевры чревато опасностью повреждения крупных сосудов, перикарда, пищевода. Использование ультразвукового, лазерного, плазменного скальпеля снижает травматичность операции и уменьшает кровопотерю.

Идеальная плеврэктомия, закрытая декортикация легкого. Удаление плеврального мешка с гноем при хронической эмпиеме показано при первичном гнойном плеврите, при нагноении гемоторакса, нагноении серозного выпота.

Плеврэктомия
Плеврэктомия:
а — отделение париетальной плевры; б — декортикация легкого; в — расправившееся легкое

Операция возможна не ранее чем через 1,5-2 мес от начала заболевания, когда стихнет острое воспаление.

Вариант плеврэктомии (удаление мешка эмпиемы)
Вариант плеврэктомии (удаление мешка эмпиемы):
а — выделение стенок мешка; б — отсечение мешка в области диафрагмы

Выбор доступа при плеврэктомии определяется локализацией эмпиемы. По Делорму выкраивают кожно-мышечно-реберный лоскут с пересечением III—IV ребер. А. Пикке использовал доступ, аналогичный доступу при пластике по Шеде, с пересечением ребер у грудины и по паравертебральной линии.

Автор полагает, что такой доступ обеспечивает выполнение тотальной плеврэктомии, а при неудаче, т.е. если плеврэктомия технически невозможна, операцию можно закончить торакопластикой по Шеде. А.М. Амосов предлагает S-образный разрез с пересечением III—V ребер по парастернальной линии.

Наиболее удобным доступом при плеврэктомии и декортикации легкого является чрезреберная торакотомия. Разрез определяется локализацией гнойного мешка по рентгено- и томограммам, но наиболее точную информацию дает плеврография.

За 1-2 ч до операции производят плевральную пункцию с аспирацией гноя и тщательным промыванием полости растворами антисептиков. Разрез кожи производят по ходу ребра, подлежащего резекции, его длина определяется размерами гнойной полости. Поднадкостнично резецируют ребро и продольным разрезом рассекают надкостницу, отступя от концов резецируемого ребра на 1,5—2 см. Это создает наиболее благоприятные условия для последующего ушивания раны.

Между париетальной плеврой и внутригрудной фасцией отслаивают плевральную париетальную шварту с помощью диссектора или изогнутого зажима Бильрота, зонда Кохера или пальцем. Скальпелем перфорируют полость эмпиемы, вводят наконечник аспиратора, тщательно удаляют гной и затем затягивают кисетный шов.

Для остановки кровотечения, которое может быть значительным при выделении плевральной шварты, используют электрокоагулятор, тампоны с эпсилон-аминокапроновой кислотой или с горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Помогает уменьшить кровотечение последовательное выделение отдельных участков плевры: выделив участок плевры на протяжении нескольких сантиметров, коагулируют отдельные сосуды, вводят тампон, смоченный раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты, между фасцией и отслоенной плеврой, затем переходят к мобилизации другого участка и т.д. Такое последовательное поэтапное выделение и тампонирование позволяют избежать значительной кровопотери.

Поврежденную плевру (что сопровождается вскрытием полости эмпиемы) ушивают и продолжают выделение париетальной плевральной шварты до переходной складки; затем приступают к выделению висцеральной шварты — декортикации легкого. Шварту отделяют от висцеральной плевры. Проводить отслойку следует именно в этом слое, стараясь сохранить легочную плевру. Это предупреждает повреждение легочной ткани.

Висцеральная шварта отделяется легче, но если она отделяется с большим трудом, то не следует форсировать разделение тупым путем, это неизбежно приводит к повреждению легочной ткани. Скальпелем отделяют плевру вместе с фиксированным к ней участком рубцовой ткани и оставляют эти участки на висцеральной плевре. Место повреждения легкого ушивают викриловой нитью или хромированным кетгутом на атравматической игле.

Выделять плевральный мешок следует особенно осторожно в области купола плевры из-за опасности повреждения подключичных сосудов, положение которых меняется из-за смещения рубцовоизмененной плеврой и швартой. Они могут втянуть сосуды внутрь грудной клетки.

Во избежание повреждения сосудов купол следует выделять, предварительно мобилизовав шварту спереди и сзади, часть шварты можно отсечь и оставить в области купола. Мобилизовав плевральный мешок спереди, сзади, сбоку, отделив купол плевры, мешок выводят в рану и продолжают отделять висцеральную шварту от легочной ткани, натягивая шварту.

Грубые рубцовые сращения, как правило, бывают в области диафрагмы и реберно-диафрагмальных синусов. В этой области приходится отделять шварту острым путем. Сначала отделяют шварту от средостения и передней грудной стенки, а затем острым путем в области переднего, а затем заднего костно-диафрагмального синусов. Полностью выделенный плевральный мешок с гнойным содержимым удаляют.

Образовавшуюся после удаления мешка полость промывают раствором антисептика, проводят тщательный гемостаз, используя электрокоагулятор, места с обильным капиллярным кровотечением прижимают тампонами, смоченными раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты, гемостатической губкой, раствором тромбина. Выполняют пневмолиз, так как предварительный пневмолиз возможен лишь при небольших эмпиемах. Перед затягиванием последних швов легкое раздувают. Послойные швы накладывают на рану, дренаж соединяют с вакуумной системой для постоянной аспирации.

Открытая плеврэктомия, чресплевральная декортикация легкого. Удаление плевральной шварты, декортикацию легкого через полость эмпиемы производят при неудавшейся попытке закрытой декортикации.

Декортикация легкого
Декортикация легкого:
а — мешок эмпиемы; б — удаление висцеральных напластований; в — расправившееся легкое

Поднадкостнично резецируют ребро и через его ложе вскрывают эмпиему. Аспиратором тщательно удаляют гной, фибрин, грануляции, полость протирают тампонами, смоченными спиртом, настойкой йода. Меняют перчатки и инструменты. Скальпелем надсекают висцеральную шварту по краям полости, верхний край шварты прошивают толстой крепкой лигатурой, которой пользуются как держалкой.

Потягивая за держалку, тупым и острым путем отслаивают весь листок шварты. Отслаиванию помогает гидравлическая препаровка тканей раствором новокаина. При плотных рубцах шварту расслаивают скальпелем, оставляют часть рубцовой ткани на легком. Небольшим тупфером надавливают на удаляемую шварту, чтобы не травмировать легочную ткань.

Удалить висцеральную шварту целиком одним блоком удается лишь при сравнительно ранних эмпиемах, существующих не более 2—3 мес. На шварте делают продольные насечки и отслаивают отдельно каждую полоску, постепенно удаляя всю висцеральную шварту.

Париетальную шварту при эмпиемах, существующих не более 3 мес, можно оставить, тщательно выскоблив ее поверхность острой ложечкой. Если грубая фиброзная ткань ограничивает дыхательную экскурсию грудной стенки, а состояние больного позволяет выполнить этот травматичный и сопровождающийся большой кровопотерей этап операции, париетальную шварту удаляют, отслоив ее от внутригрудной фасции.

Выполняют пневмолиз, легкое раздувают, проверяют его герметичность и расправление. Если деформация легкого обусловлена оставшимися на висцеральной плевре рубцами, их иссекают, участки поврежденной легочной ткани, пропускающие воздух, ушивают швами на атравматической игле. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости двумя дренажами. Активная аспирация позволяет расправить и удержать легкое в расправленном состоянии до образования спаек и тем самым ликвидировать полость.

Идеальную (закрытую) плеврэктомию, т.е. удаление мешка эмпиемы, редко удается выполнить, поэтому чаще прибегают к открытой плеврэктомии (удалению париетальной плевры) и декортикации легкого. Если легкое после операции не занимает весь объем грудной полости, то в остаточной полости вновь начинается воспалительный процесс, наступает рецидив болезни. Операцию дополняют торакопластикой, перемещением диафрагмы.

При тяжелом обострении эмпиемы плевры, особенно с бронхиальным свищом, прибегают к торакостомии как этапу радикальной операции. Если больному хронической эмпиемой выполняют декортикацию легкого, то ее обязательно дополняют плеврэктомией.

Образование остаточной полости после операции по поводу хронической эмпиемы плевры — одна из основных причин рецидива болезни. Расправление легкого после декортикации, плеврэктомии, является основой профилактики формирования остаточной полости. Профилактические мероприятия сводятся к тщательной предоперационной подготовке (санация полости эмпиемы, бронхиального дерева, устранение белкового дисбаланса, водно-электролитных нарушений, анемии).

Во время операции необходимы тщательный гемостаз и аэростаз, как и тщательная интраоперационная санация полости, адекватное дренирование. В послеоперационном периоде расправлению легкого способствуют постоянное аспирационное дренирование, санация плевральной, торакальной полости, обеспечение проходимости бронхов, выполнение лечебных бронхоскопий.

Вакуумное дренирование должно быть постоянным и щадящим: в первые дни после операции разрежение в системе составляет 30—50 мм вод. ст.. с 3—4-го дня его постепенно увеличивают до 100-120 мм вод. ст.

В.К. Гостищев

Поделитесь с друзьями
ВКонтакт Facebook Одноклассники Twitter Яндекс Livejournal Liveinternet Mail.Ru

Добавить комментарий