Выявление и лечение осложнений инфаркта миокарда: нарушения проводимости

04 Октября в 13:01 1309 0


При остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST возможны любые нарушения проводимости: синоатриальные блокады, нарушения АВ-проводимости, блокады ножек пучка Гиса. Отмечают также любые сочетания блокад. 
  • При ИМ нижней локализации чаще наблюдают синоатриальные и АВ-блокады (проксимальные) поскольку кровоснабжение синусного и АВ-узлов происходит в основном из системы правой коронарной артерии или огибающей ветви. 
  • При ИМ передней локализации более распространены дистальные АВ-блокады и нарушения внутрижелудочковой проводимости, в связи с тем что пучок Гиса и волокна Пуркинье получает питание, как правило, из ветви передней межжелудочковой артерии.
Даже короткие пароксизмы мономорфной и тем более полиморфной ЖТ связаны с повышением риска устойчивой ЖТ и фибрилляции желудочков.

Короткие пароксизмы ЖТ обычно не сопровождаются нарушением гемодинамики, и специальную антиаритмическую терапию при них не проводят. Следует контролировать содержание электролитов в крови, осуществлять адекватную терапию ИМ (восстановление коронарного кровотока, лечение сердечной недостаточности).

Купирование устойчивой ЖТ, сопровождающейся нарушением гемодинамики, артериальной гипотензией, развитием ангинозного приступа (обычно при частоте более 150 в минуту), аналогично лечению фибрилляции желудочков. Если больной в сознании, необходим короткий внутривенный наркоз. Возникновение устойчивой ЖТ в поздние сроки заболевания (после 48 ч) связано со значительным увеличением риска жизнеугрожающих аритмий, и в таких ситуациях даже при отсутствии рецидива ЖТ показаны антиаритмическая терапия и электрофизиологическое исследование.

При устойчивой ЖТ, хорошо переносимой пациентом (обычно при частоте менее 150 в минуту), показана менее агрессивная тактика. Лечение начинают с назначения лидокаина внутривенно болюсно в дозе 1-1,5 мг/кг массы тела, далее каждые 5-10 мин вводят препарат по 0,5-0,75 мг/кг массы тела до суммарной дозы 3 мг/кг массы тела с последующей инфузией со скоростью 2-4 мг/мин. При неэффективности данной схемы можно использовать прокаинамид (новокаинамид) по 20-30 мг/мин в/в (до 17 мг/кг массы тела), далее проводят инфузию в дозе 1-4 мг/мин. Если и в этом случае сохраняется ЖТ, назначают амиодарон внутривенно в дозе 150 мг за 10 мин с последующей инфузией 360 мг за 6 ч, далее внутривенное введение данного препарата со скоростью 0,5 мг/мин. При отсутствии эффекта антиаритмиков показана синхронизированная с зубцом R кардиоверсия, начиная с разряда 100 Дж.

При рефрактерной ЖТ корригируют содержание электролитов в крови, назначают β-адреноблокаторы. Оправдана "агрессивная" тактика раннего проведения инвазивных вмешательств (ТБКА или коронарного шунтирования).

Однако эти различия не абсолютны, и независимо от локализации ИМ возможны любые нарушения проводимости. АВ-блокады высокой степени (II-III), нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек пучка Гиса), развивающиеся при остром ИМ, считают неблагоприятным прогностическим признаком, они часто бывают признаком значительного поражения сердца.

Тактика лечения нарушений проводимости зависит от двух факторов:
  • Влияния на гемодинамику.
  • Потенциальной угрозы развития полной поперечной блокады и асистолии. 
В зависимости от локализации АВ-блокады разделяют на проксимальные и дистальные. От вида АВ-блокады зависит прогноз и лечебная тактика (табл. 1).

Таблица 1
Различия между проксимальной и дистальной АВ-блокадами
ХарактеристикаПроксимальная АВ-блокадаДистальная АВ-блокада
Локализация блокады

Локализация инфаркта

Артерия, связанная с развитием ИМ

Преобладающий тип АВ-блокады

Признаки, предшествующие развитию АВ-блокада III степени

Замещающий ритм

Источник

Ширина QRS

Частота ритма

Стабильность ритма

Продолжительность блокады

Смертность




Временная ЭКС




Постоянная ЭКС
АВ-соединение


Чаще нижнезадняя


Правая коронарная (90%), огибающая (10%) артерии

I-II степени типа Мобитц I


АВ-блокада I-II степени, Мобитц I






Проксимальный (пучок Гиса)

Менее 0,12 с

45-60 в минуту

Ритм стабилен, асистолия развивается редко

Обычно преходящая (2-3 сут)


Низкая, если нет артериальной гипотензии и/или сердечной недостаточности


Необходима редко; показана при брадикардии, сочетающейся с левожелудочковой недостаточностью, синкопами, стенокардией

Почти никогда не проводят в связи с преходящим характером АВ-блокады
Ветви пучка Гиса


Чаще переднеперегородочная


Септальная перфорирующая в передней нисходящей артерии

II степень типа Мобитц II, III степень


Внутрижелудочковая блокада






Дистальный (ножки пучка Гиса)

Более 0,12 с

Часто менее 30 в минуту

Ритм часто нестабилен, риск развития асистолии высокий

Обычно преходящая, но может длительно сохраняться

Высокая вследствие большого размера ИМ, осложняющегося сердечной недостаточностью или желудочковыми аритмиями

Показана при переднем ИМ и острой бифасцикулярной блокаде



Показана при АВ-блокаде высокой степени в сочетании с внутрижелудочковой блокадой


Атропин при нарушении проводимости используют в следующих случаях: синусовой брадикардии, синоатриальных блокад или АВ-блокад II степени типа Мобитц I, сопровождающихся артериальной гипотензией, ишемией миокарда, развитием или утяжелением сердечной недостаточности, а также выскальзывающими желудочковыми аритмиями. Атропин вводят внутривенно по 0.3-0,5 мг, по необходимости - повторно с интервалами 5-10 мин до суммарной дозы 1,5-2 мг. 

Показания для временной ЭКС во время острой стадии ИМ:
  • Устойчивая к медикаментозной терапии синусовая брадикардия.
  • АВ-блокада II степени типа Мобитц II.
  • АВ-блокада III степени.
  • Перемежающаяся блокада ножек пучка Гиса или блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с перемежающейся блокадой ветвей левой ножки пучка Гиса (независимо от давности).
  • Впервые возникшая (либо неопределенной давности) двухпучковая блокада.
  • Блокада левой или правой ножки пучка Гиса в сочетании с АВ-блокадой I степени.
Показания для имплантации постоянного ЭКС после ИМ:
  • Постоянная дистальная (на уровне пучка Гиса и волокн Пуркинье) АВ-блокада II степени с блокадой ножки пучка Гиса.
  • Постоянная полная дистальная (на уровне пучка Гиса и волокон Пуркинье) АВ-блокада.
  • Преходящая АВ-блокада II или III степени в сочетании с блокадой ножек пучка Гиса.
  • Постоянная проксимальная (на уровне АВ-соединения) АВ-блокада II или III степени.

Шахнович Р.М.
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
  • 02.04.2012 54587 10
    Инфаркт

    Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращения. Инфаркт называют также циркуляторным, или ангиогенным некрозом. Термин "инфаркт" (от лат. нафаршировать) был предложен Вирховым для формы некроза, при которой омертвевший участок ткани пропитывается кровью.

    Инфаркт миокарда
  • 05.04.2012 18028 20
    Острый инфаркт миокарда

    Острый инфаркт миокарда определяют, пользуясь клиническими, электрокардиографическими, биохимическими и патоморфологическими характеристиками. Признано, что термин «острый инфаркт миокарда» отображает смерть кардиомиоцитов, вызванную длительной ишемией.

    Инфаркт миокарда
  • 24.02.2013 16910 5
    Классификация, клиника, диагностика инфаркта миокарда

    Существует несколько классификаций ИМ в зависимости от исходных изменений ЭКГ, локализации очага некроза сердечной мышцы или в зависимости от времени развития патологии.

    Инфаркт миокарда
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия