Выявление и лечение осложнений инфаркта миокарда: гиповолемия и фибрилляция желудочков

04 Октября в 11:59 1213 0


Гиповолемия

Предположить наличие гиповолемии можно у больного со стойкой артериальной гипотензией при сохранённой сократительной функции миокарда ЛЖ, при предшествующем введении мочегонных препаратов, обильном диурезе. Относительную  гиповолемию часто отмечают при ИМ ПЖ. В случае мониторирования показателей центральной гемодинамики обнаруживают сниженные значения давления заклинивания ЛЖ (менее 18 мм рт.ст.) и сердечного индекса [менее 2,2 л/(мин х м²)].

Лечение гиповолемического состояния: 
  • Восполнение объёма циркулирующей крови: внутривенно болюсно 100-200 мл плазмозамещающего раствора (полиглюкин), при отсутствии — обычный 0,9% раствор NaCl, затем 50 мл каждые 5 мин до повышения АД более 100 мм рт.ст.
  • Добутамин (после внутривенного введения 0,9% раствора хлорида натрия в объеме до 2 л). 
  • Следует избегать назначения нитратов и диуретиков. 
  • Необходимо лечение причины, приведшей к гиповолемии (например, восстановление кровотока при инфаркте ПЖ). 

Фибрилляция желудочков 

По мере широкого внедрения реперфузионных методов лечения, использования β-адреноблокаторов частота фибрилляции желудочков за последние годы снизилась. Однако до настоящего времени фибрилляция желудочков — наиболее опасное нарушение ритма, и при отсутствии своевременной помощи она неминуемо оканчивается летальным исходом. Из всех больных, погибающих в острый период ИМ, 50% умирают до контакта с врачами, и в этих случаях основным механизмом смерти бывает фибрилляция желудочков. В зависимости от времени возникновения и механизмов, лежащих в ее основе, выделяют первичную и вторичную фибрилляцию желудочков.

Первичная фибрилляция желудочков развивается в первые сутки, преимущественно в первые часы от начала ИМ, бывает связана в основном с электрической неоднородностью и нестабильностью миокарда, возникающими при ИМ, и не зависит от объема поражения. Первичную фибрилляцию желудочков в большинстве случаев при своевременном лечении купируют, и в последующем, при адекватной терапии, включающей восстановление коронарного кровотока, она рецидивирует редко. Отдаленный прогноз при первичной фибрилляции желудочков чаще благоприятный.

Вторичная фибрилляция желудочков, напротив, возникает в более поздние сроки и обусловлена в значительной степени большим объёмом поражения миокарда. Вторичная фибрилляция желудочков часто развивается на фоне тяжелой сердечной недостаточности или кардиогенного шока. Прогноз при вторичной фибрилляции желудочков неблагоприятный. Факторы, предрасполагающие к вторичной фибрилляции желудочков: 
  • Крупноочаговый ИМ. 
  • Снижение функции ЛЖ. 
  • Передняя локализация ИМ. 
  • Нарушения внутрижелудочковой проводимости. 
  • Постоянная (персистирующая) синусовая тахикардия. 
  • Трепетание, мерцание предсердий в раннем периоде ИМ. 
  • ИМ ПЖ с брадиаритмиями, при которых необходима эндокардиальная стимуляция желудочков. 
Профилактика фибрилляции желудочков заключается в раннем начале терапии, восстановлении коронарного кровотока, использовании β-адреноблокаторов, контроле концентрации электролитов в крови, в раннем выявлении и эффективном лечении сердечной недостаточности. Введение лидокаина в целях первичной профилактики данного нарушения ритма не показано, однако для профилактики рецидива фибрилляции желудочков дополнительно вводят этот препарат внутривенно болюсно в дозе 1 мг/кг массы тела, затем по 0,5 мг/кг массы тела каждые 8-10 мин до суммарной дозы 4 мг/кг массы тела, а далее продолжают инфузию со скоростью 1-4 мг/мин в течении 12-24 часов. При неэффективности лидокаина назначают амиодарон: болюсно внутривенно вводят в дозе 5 мг/кг массы тела, далее осуществляют инфузию по 10-20 мг/кг массы тела в сутки (максимальная доза - 1200 мг/сут). Инфузию антиаритмических лекарственных средств проводят не более 1 сут и в дальнейшем оценивают необходимость продолжения антиаритмической терапии. 


Лечение фибрилляции желудочков представлено на рис. 1.

Лечение фибрилляции желудочков
Рис. 1. Лечение фибрилляции желудочков

Шахнович Р.М.
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
  • 02.04.2012 54514 10
    Инфаркт

    Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращения. Инфаркт называют также циркуляторным, или ангиогенным некрозом. Термин "инфаркт" (от лат. нафаршировать) был предложен Вирховым для формы некроза, при которой омертвевший участок ткани пропитывается кровью.

    Инфаркт миокарда
  • 05.04.2012 17987 20
    Острый инфаркт миокарда

    Острый инфаркт миокарда определяют, пользуясь клиническими, электрокардиографическими, биохимическими и патоморфологическими характеристиками. Признано, что термин «острый инфаркт миокарда» отображает смерть кардиомиоцитов, вызванную длительной ишемией.

    Инфаркт миокарда
  • 25.02.2013 16842 13
    Непрямые антикоагулянты

    Тромбоз сосудов разной локализации занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидизации, смертности и сокращения средней продолжительности жизни населения, которые определяют необходимость широкого применения в медицинской практике препаратов с антикоагулянтными свойствами.

    Инфаркт миокарда
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия