Вторичная профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

12 Февраля в 14:12 4136 0


ИБС является хроническим состоянием, и пациенты, восстановившиеся после ИМ с подъемом сегмента ST, имеют высокий риск возникновения новых коронарных событий и преждевременной смерти. У 8-10% перенесших инфаркт больных в течение года после выписки развивается повторный инфаркт, что явно подтверждает необходимость эффективной вторичной профилактики. 

Некоторые основанные на принципах доказательной медицины вмешательства могут улучшить прогноз. Даже несмотря на то, что долгосрочное ведение этой большой группы пациентов будет проводиться врачами общей практики, такие вмешательства будут приводиться в исполнение с большей вероятностью в том случае, если они будут начаты во время госпитального периода. Кроме того, пациентам перед выпиской необходимо давать рекомендации по изменению образа жизни. Однако сложившиеся в течение жизни привычки изменить нелегко, и формирование новых привычек и следование им представляет собой долгосрочное мероприятие. В этой связи тесное сотрудничество между кардиологом и врачом общей практики имеет чрезвычайно важное значение. 

Отказ от курения

В группе пациентов с ОКС курильщики имеют в два раза большую вероятность развития ИМ с подъемом сегмента ST по сравнению с теми, кто не курит, что указывает на выраженный протромботический (способствующий тромбообразованию) эффект курения. Результаты наблюдательных исследований показывают, что у прекративших курить смертность в последующие годы снижается, по меньшей мере, на треть по сравнению с теми, кто продолжал курить. Отказ от курения потенциально является наиболее эффективной мерой из всех мер вторичной профилактики, и для ее осуществления требуется приложить много усилий. Поскольку пациенты не курят во время острой фазы ИМ с подъемом сегмента ST, период выздоровления является идеальной возможностью для медицинских специалистов помочь им бросить курить. Однако после возвращения домой курение часто возобновляется, и в ходе реабилитации пациентам необходима постоянная поддержка и консультации со стороны врачей. Полезными также могут быть никотиновая заместительная терапия, бупроприон и антидепрессанты. Было показано, что никотиновые пластыри безопасны для пациентов с ОКС.

Диета, пищевые добавки и контроль массы тела

Недавно были опубликованы результаты рандомизированных контролируемых испытаний, посвященных изучению роли питания во вторичной профилактике. Современные руководства по профилактике рекомендуют: 1) употреблять разнообразную пищу; 2) сократить потребление калорий во избежание приобретения избыточной массы тела; 3) увеличить потребление фруктов, овощей, а также хлопьев и хлеба из цельного зерна, рыбы (особенно жирной), постного мяса и молочных продуктов с низким содержанием жира; 4) заменить насыщенные жиры мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами из растений и морепродуктов и сократить общую долю жиров до ‹ 30% объема потребляемых калорий, причем насыщенными должны быть менее 1/3 жиров; 5) сократить потребление соли при повышенном кровяном давлении. Многие полуфабрикаты и готовые продукты питания имеют высокое содержание соли и жира сомнительного качества. 

Не существует доказательств, свидетельствующих о преимуществах антиоксидантных добавок, диет с низким гликемическим индексом или мероприятий по снижению уровня гомоцистеина после ИМ с подъемом сегмента ST. Роль пищевых добавок с омега-3-жирными кислотами при вторичной профилактике после ИМ с подъемом сегмента ST неясна. В общей популяции пациентов с СН, на 50% состоящей из пациентов с ишемической кардиомиопатией, полиненасыщенные жирные кислоты обусловливали небольшой благоприятный эффект в отношении смертности и госпитализации по поводу сердечно-сосудистой патологии. 

В единственном (открытом) рандомизированном исследовании пациентов после ИМ (исследование GISSI prevenzione) ежедневный прием 1 г рыбьего жира в дополнение к средиземноморской диете обеспечивал значительное снижение общей и сердечно-сосудистой смертности. Однако метаанализ, в который вошли данные GISSI prevenzione, показал отсутствие существенного эффекта в отношении смертности или сердечно-сосудистых событий и не позволил обнаружить свидетельства того, что источник или дозировка оказывали влияние на исход. 

Ожирение становится все более актуальной проблемой среди больных ИМ с подъемом сегмента ST. По меньшей мере одна треть женского населения Европы и каждый четвертый мужчина с ОКС в возрасте менее 65 лет имеют ИМТ 30 кг/м2 или выше. В современном руководстве Европейского общества кардиологов оптимальным считается ИМТ ‹25 кг/м2, и снижение массы тела рекомендуется, когда ИМТ составляет 30 кг/м2 и более и окружность талии превышает 102/88 см (для мужчин и женщин соответственно), поскольку снижение массы тела может предотвратить влияние многих факторов риска, связанных с ожирением. Однако не было установлено, чтобы снижение массы тела само по себе могло снизить смертность. 

Физическая активность

Лечебная физкультура давно применялась в целях реабилитации после ИМ с подъемом сегмента ST, и польза регулярных физических упражнений для пациентов со стабильной ИБС хорошо установлена. Считается, что снижение частоты кардиальных событий опосредуют четыре важных компонента: 1) улучшение функции эндотелия, 2) снижение скорости прогрессирования коронарных поражений, 3) снижение тромбогенного риска и 4) улучшение коллатерализации. В результате проведения крупномасштабного метаанализа выяснилось, физические упражнения в составе программы реабилитации коронарных больных оказались ассоциированы со снижением сердечно-сосудистой смертности на 26%. 

Следует отметить, что кроме воздействия на смертность, реабилитация в форме упражнений может оказывать и другие благотворные эффекты. Сообщалось об увеличении физической работоспособности, улучшении состояния кардио-респираторной системы и самочувствия, по меньшей мере, во время периода тренировок, причем даже у престарелых пациентов. Рекомендуется выполнять аэробные упражнения умеренной интенсивности в течение 30 мин по меньшей мере 5 раз в неделю. Прохождение каждой ступени тренировок с повышением физической нагрузки связано со снижением риска общей смертности на 8-14%.

Лечение антиагрегантами и антикоагулянтами

Метаанализ, выполненный группой исследователей, изучавших эффективность антитромбоцитарных препаратов (Anti-platelet Trialists Collaboration), продемонстрировал снижение на 25% количества повторных инфарктов и гибели от инфарктов больных, принимавших аспирин в суточной дозировке 75-325 мг.

Существуют данные, свидетельствующие о том, что более низкие дозы (75-100 мг) также эффективны, но реже вызывают осложнения в виде кровоточивости. Клинические испытания, проведенные до того, как аспирин стали широко использовать, показали, что антикоагулянты для приема внутрь (антагонисты витамина К) эффективно предотвращают развитие повторного инфаркта и гибель пациентов, переживших инфаркт. Аспирин можно заменить антикоагулянтами для приема внутрь с рекомендуемым уровнем МНО в тех случаях, когда существуют показания для применения антикоагулянтов для приема внутрь (например, ФП, тромб ЛЖ, механические искусственные клапаны сердца). 

В ходе крупномасштабного метаанализа пациентов с ОКС, наблюдавшихся до 5 лет (включая свыше 10 000 пациентов с инфарктом), сочетание аспирина с антикоагулянтами для приема внутрь при значении МНО 2-3 предотвращало 3 крупных неблагоприятных события и вызывало 1 крупное кровотечение на 100 пациентов, по сравнению с пациентами, принимавшими только аспирин. 

Таким образом, использование данной комбинации представляется целесообразным при лечении пациентов, переживших ИМ с подъемом сегмента ST и имеющих высокий риск тромбоэмболических событий. У некоторых пациентов существуют показания к двойной терапии антитромбоцитарными препаратами и антикоагулянтами (например, установка стента и ФП). В отсутствие проспективных рандомизированных исследований невозможно давать строгие рекомендации. Тройная терапия обеспечивает приемлемое соотношение между степенью риска и выгоды при условии, что совместная терапия клопидогрелом назначается на короткое время, а риск кровоточивости невысок. Антикоагулянты для приема внутрь совместно с коротким курсом клопидогрела могут являться альтернативой для пациентов с более высоким риском кровоточивости. Важнее всего избегать установки выделяющих лекарства стентов у пациентов, нуждающихся в антикоагулянтах для приема внутрь. Можно также применять антикоагулянты для приема внутрь у пациентов, не переносящих аспирин или клопидогрел. 

Применение клопидогрела на фоне терапии аспирином на протяжении в среднем 9-12 мес изучалось в качестве меры вторичной профилактики после ОКС без стойкого подъема сегмента ST. Применение клопидогрела для ЧТА и в сочетании с фибринолитической терапией было описано ранее. Оптимальная продолжительность терапии клопидогрелом после ИМ с подъемом сегмента ST не определялась. В терапии пациентов с перенесенным ОКС без подъема сегмента ST рекомендуется использовать долговременный эффект клопидогрела в формате курса длительностью 12 мес, независимо от того, была им проведена установка стента или нет. 

Бета-адреноблокаторы

Результаты нескольких клинических испытаний и процедур метаанализа показали, что β-блокаторы снижают смертность и повторный инфаркт на 20-25% у тех, кто оправился от инфаркта. Большинство этих клинических испытаний были выполнены в эпоху до появления реперфузионной терапии. Метаанализ 82 рандомизированных клинических испытаний предоставляет убедительные доказательства в пользу долговременного использования β-блокаторов для снижения заболеваемости и смертности после ИМ с подъемом сегмента ST, даже в сочетании с иАПФ. Значительные сокращения смертности, наблюдаемые при использовании β-блокаторов при СН, в целом дополнительно свидетельствуют в пользу использования этих препаратов после ИМ с подъемом сегмента ST. Данные всех доступных исследований позволяют предположить, что β-блокаторы должны использоваться неограниченно долго у всех пациентов после ИМ с подъемом сегмента ST и не имеют противопоказаний к этому. 

Антагонисты кальция

Данные клинических испытаний с верапамилом и дилтиаземом дали возможность предположить, что эти средства могут предотвратить повторный инфаркт и летальный исход. В небольшом клиническом испытании с включением больных ИМ с подъемом сегмента ST, проходивших лечение фибринолитическими средствами, но не страдающих СН, 6-месячное применение дилтиазема (300 мг/день) позволило уменьшить частоту коронарных вмешательств. Однако использование верапамила и дилтиазема уместно, только когда β-блокаторы противопоказаны или плохо переносятся. Следует соблюдать осторожность в случае наличия нарушения функции ЛЖ. Испытания с дигидропиридинами (нифедипин) не смогли показать выгоду с точки зрения улучшенного прогноза. Поэтому они должны назначаться только по четким клиническим показаниям, таким как артериальная гипертензия или стенокардия. 

Нитраты

Нет никаких доказательств того, что пероральные или трансдермальные нитраты улучшают прогноз. Клинические испытания ISIS-4 и GISSI-3 оказались не в состоянии показать пользу их применения в течение 4-6 нед после события. Тем не менее нитраты продолжают являться терапией первого ряда в отношении симптомов стенокардии. 

Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента и блокаторы рецептора ангиотензина

Несколькими испытаниями было установлено, что иАПФ снижают смертность после ИМ с подъемом сегмента ST со снижением остаточной функции ЛЖ (‹40%). Существуют убедительные свидетельства в пользу применения иАПФ у пациентов, испытывавших симптомы СН в острой фазе, даже после их полного восстановления, или у пациентов, у которых ФВ ≤40%, - при условии отсутствия противопоказаний. Имеется смысл в назначении иАПФ всем больным ИМ с подъемом сегмента ST начиная от поступления. 


Против такого подхода свидетельствует увеличенная частота развития гипотензии и ХПН у тех, кто получает иАПФ в острой фазе, и небольшая польза для больных с относительно низким уровнем риска, - таких как больные с необширным нижним инфарктом. В пользу же описанного подхода свидетельствуют наблюдения исследований в группах со стабильным течением ССЗ, но без дисфункции ЛЖ, показывающие абсолютное снижение риска на 1,1% комбинированной конечной точки сердечно-сосудистой смертности, частоты развития несмертельного ИМ и инсульта. Возможность использования иАПФ следует рассматривать у всех пациентов с атеросклерозом, но, учитывая относительно скромный эффект, их длительное применение необязательно у тех больных после ИМ с подъемом сегмента ST, кто нормотензивен, не страдает СН или нарушением систолической функции ЛЖ. 

В двух клинических испытаниях БРА оценивали в качестве альтернативы иАПФ в условиях ИМ с подъемом сегмента ST. Клиническое испытание OPTIMAAL (Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan) с лозартаном оказалось не в состоянии показать превосходство или одинаковую эффективность по отношению к каптоприлу. Наоборот, в ходе клинического испытания VALIANT (VALsartan in acute myocardial iNfarcTion trial, Валсартан при ИМ) сравнивали эффективность высоких доз валзартана, полных доз каптоприла или обоих препаратов. Уровень смертности был сходным в трех группах, но выход из исследования был более частым в группах участников, получающих каптоприл. Отсюда валзартан в использовавшихся в испытаниях дозировках представляет собой альтернативу иАПФ у больных, которые не переносят эти препараты и имеют клинические симптомы СН и/или ВФ ≤40%. 

Антагонисты альдостерона

В ходе клинического испытания EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study, Исследование выживаемости больных с инфарктом и СН при лечении эплереноном) рандомизировали больных, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST с дисфункцией ЛЖ (ФВ ≤40%), и СН или сахарным диабетом на группы, получающие селективный блокатор альдостерона эплеренон, или плацебо. После среднего периода наблюдения в 16 мес обнаружили относительное сокращение общей смертности на 15%, и сокращение общего показателя смертности и госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий на 13%. 

Однако серьезная гиперкалиемия была более частой в группе, получающей эплеренон. Полученные результаты свидетельствуют о том, что блокада альдостерона может быть рассмотрена для пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, имеющих ФВ ≤ 40%, и/или СН, при условии, что значения анализа креатинина составляют ‹2,5 мг/дл у мужчин и 2,0 мг/дл у женщин, а калия ≤5,0 ммоль/л. Регулярный контроль калия сыворотки является обоснованным и должен быть особенно тщательным, когда используются другие потенциальные калийсберегающие средства. 

Ведение больных сахарным диабетом

Нарушения метаболизма глюкозы распространены у пациентов с ИБС и требуют проведения активного поиска. Так как абнормальные результаты теста на толерантность к глюкозе являются значимым фактором риска будущих сердечно-сосудистых событий после ИМ, имеет смысл проводить такой тест прежде или вскоре после выписки. У больных с подтвержденным диагнозом сахарного диабета цель состоит в том, чтобы достичь уровня HbA1c ≤ 6,5%. Для этого требуется интенсивное изменение образа жизни (диета, физическая активность, снижение массы тела), как правило, в дополнение к медикаментозному лечению. Желательна координация с врачом, специализирующемся на СД. У больных со сниженным уровнем глюкозы натощак или нарушенной толерантностью к глюкозе в настоящее время рекомендуется только изменение образа жизни. 

Воздействие на липидный профиль

Результаты нескольких клинических испытаний однозначно показывают преимущества долгосрочного использования статинов в профилактике новых ишемических событий и летальности у больных ИБС. Целевые показатели, установленные 4-м Объединенным комитетом Европейского общества кардиологов (Fourth Joint Task Force of the ESC) и другими обществами у перенесших инфаркт пациентов, следующие: общий ХС - 175 мг/дл (4,5 ммоль/л), с возможным использованием значения 155 мг/дл (4,0 ммоль/л), и для нижнего значения ХС ЛПНП 100 мг/дл (2,5 ммоль/л) с возможным использованием значения 80 мг/дл (2,0 ммоль/л). 

Хотя терапия медикаментозными препаратами очень эффективна в лечении дислипидемии при ИБС, диета остается основным требованием для всех пациентов с ИБС. Последние разногласия по гиполипидемической терапии были сосредоточены на интенсивном гиполипидемическом лечении, в его сравнении со стандартным. Проведенный недавно метаанализ результатов рандомизированных контролируемых клинических испытаний, в ходе которого сравнивали различную интенсивность терапии статинами, определил 7 испытаний почти 30 000 больных страдающих ИБС. 

По сравнению с менее интенсивными схемами терапии статинами, более интенсивные схемы уменьшили уровни ХС ЛПНП и снизили риск развития ИМ и инсульта. Хотя среди пациентов с хронической ИБС не было никакого влияния на летальность, смертность от всех причин оказалась снижена у больных с ОКС, получавших статины по более интенсивной схеме. Все семь испытаний сообщили о событиях, распределяющихся по оси рандомизации, а не по уровню ХС ЛПНП. Около половины пациентов с более интенсивной схемой терапии статинами не смогли достичь уровня ХС ЛПНП ‹80 мг/дл (2,0 ммоль/л), и ни одно из испытаний не проверило методы комбинированной терапии. Проведенный анализ поддерживает применение более интенсивных схем терапии статинами у больных с подтвержденным диагнозом ИБС. 

Профилактическая имплантация кардиовертера-дефибриллятора

ИКД - это единственное специфическое антиаритмическое лечение, в отношении которого была доказана эффективность в уменьшении риска как внезапной смерти, так и общей смертности. Было показано, что первичная профилактическая ИКД уменьшила риск внезапной смерти у больных в двух группах: пациенты с ФВ ≤40%, со спонтанной неустойчивой ЖТ и устойчивой мономорфной ЖТ, индуцируемой электрофизиологическими исследованиями, и больные с ФВ ≤30% как следствие инфаркта, произошедшего, по крайней мере, на 40 дней ранее, при наличии СН (II ФК по классификации NYHA или симптомы III ФК). В связи с этим ИКД после ИМ с подъемом сегмента ST считается целесообразной у пациентов с ФВ ≤30-35%, имеющих I ФК по классификации NYHA на фоне постоянной оптимальной медицинской терапии. 

В общем, ИКД должна быть отложена, по крайней мере, до 40 дней после острого события. Оценку потребности в ИКД и его имплантацию следует отложить, по крайней мере, до 3 мес после проведения процедур реваскуляризации, чтобы получить достаточно времени для восстановления функции ЛЖ. Профилактическая антиаритмическая фармакотерапия не показана для снижения смертности. 

Дальнейшие перспективы

Распространенность ИБС и соответственно распространенность ОКС постоянно увеличиваются в результате роста продолжительности жизни, частоты встречаемости ожирения и сахарного диабета. Дальнейшее увеличение распространенности данных заболеваний ожидается не только в индустриальных странах, но наиболее сильно в быстро развивающихся странах и плотно населенных регионах мира. Убедительно показано, что диагностика и оценка риска у отдельных пациентов в ближайшем будущем будет основана на сложных биохимических маркерах, определяющих ранние сроки патофизиологического процесса, задолго до возникновения собственно фатального события. Ожидается, что усовершенствованные неинвазивные методы обследования внесут значительный вклад в раннее выявление пациентов группы риска. Происходит оценка некоторых новых многообещающих групп препаратов, которые смогут привести к увеличению эффективности и безопасности терапии. 

Тем не менее лечение таких пациентов уже достигло значительного уровеня и более пристальное внимание требуется уделить внедрению в практику достигнутых результатов. В особенности это касается образовательных програм в области здравоохранения, направленных на более раннее выявление таких пациентов, что сможет эффективно снизить частоту летальных исходов.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand и Frans van de Werf
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
  • 02.04.2012 54559 10
    Инфаркт

    Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращения. Инфаркт называют также циркуляторным, или ангиогенным некрозом. Термин "инфаркт" (от лат. нафаршировать) был предложен Вирховым для формы некроза, при которой омертвевший участок ткани пропитывается кровью.

    Инфаркт миокарда
  • 05.04.2012 18011 20
    Острый инфаркт миокарда

    Острый инфаркт миокарда определяют, пользуясь клиническими, электрокардиографическими, биохимическими и патоморфологическими характеристиками. Признано, что термин «острый инфаркт миокарда» отображает смерть кардиомиоцитов, вызванную длительной ишемией.

    Инфаркт миокарда
  • 25.02.2013 16872 13
    Непрямые антикоагулянты

    Тромбоз сосудов разной локализации занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидизации, смертности и сокращения средней продолжительности жизни населения, которые определяют необходимость широкого применения в медицинской практике препаратов с антикоагулянтными свойствами.

    Инфаркт миокарда
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия