Перкутанные коронарные вмешательства при инфаркте миокарда

05 Апреля в 22:00 2171 0


Среди перкутанных коронарных вмешательств, которые осуществляют в первые часы ИМ, различают первичную ЧТКА, ЧТКА в сочетании с фармакологической реперфузионной терапией и «ЧТКА спасения» (rescue PCI) после неудачной попытки фармакологической реперфузии.

В последнее время большое внимание уделяют сопоставлению клинической эффективности разных стратегий, которые комбинируют фармакологические и хирургические подходы. Первичная ЧТКА Под этим термином понимают ангиопластику и/или стентирование без предыдущей или сопутствующей фибринолитической терапии. Первичной ЧТКА предоставляют преимущество, если ее можно выполнить в течение 90 мин с момента контакта больного с медицинским персоналом. Наибольшие преимущества первичная ЧТКА имеет по сравнению с тромболитической терапией у больных пожилого возраста (свыше 65 лет) и у молодых пациентов, которые находятся в состоянии кардиогенного шока к моменту начала лечения.

Осуществление первичной ЧТКА возможно при наличии опытной бригады, в которую включены не только интервенционные кардиологи, но и вспомогательный персонал с соответствующими навыками. Если пациенты поступают в госпиталь, где нет условий для выполнения катетеризации, следует произвести тщательную индивидуальную оценку потенциальных преимуществ механической реперфузии по сравнению с риском, а также потенциальными расходами времени на транспортировку больного в ближайшую лабораторию катетеризации сердца. Недавно в исследовании DANAMI-2 стратегию рутинной перевозки больных в специализированный госпиталь для выполнения первичной ЧТКА сравнивали со стратегией внутригоспитального тромболизиса.

 Сопутствующая терапия антикоагулянтами
Таблица 1.8

Перевозку больных из территориальных госпиталей в центры инвазивной кардиологии позволяли осуществлять в течение 3 ч. В среднем срок транспортировки каретой скорой помощи составлял менее 32 мин, а время от прибытия в территориальный госпиталь до начала ЧТКА («от двери до ЧТКА») — менее 2 ч. Через 30 дней отмечали достоверное уменьшение общего количества случаев смерти, реинфаркта и инсульта у пациентов, которых перевозили для осуществления первичной ЧТКА (14,2% по сравнению с 8,5%, р<0,002), тогда как уменьшение смертности было недостоверным (8,6% против 6,5%, р = 0,20). Результаты этого иследования подтверждены исследованиями PRAGUE и PRAGUE-2, а также другими большими исследованиями.

В реальной же практике, согласно итальянскому регистру BLITZ, среднее время доставки в госпиталь составило 129 мин, время «от двери до иглы» — 45 мин, а «от двери до ЧТКА» — 85 мин. Существенным дополнением к стратегии первичной ЧТКА были полученные в этих исследованиях данные относительно равной эффективности первичной ЧТКА и тромболитической терапии, если лечение начиналось менее, чем через 3 ч от начала развития симптомов острого ИМ. Первичная ЧТКА эффективна для обеспечения и поддержания проходимости коронарной артерии и при этом лишена риска кровотечений, присущего фибринолитической терапии.

Рандомизированные клинические исследования по сравнению своевременной первичной ЧТКА и фибринолитической терапии в квалифицированных центрах с большим объемом процедур свидетельствуют о более эффективном восстановлении проходимости, менее частом возникновении реокклюзии, улучшении остаточной функции ЛЖ и более благоприятных клинических исходах после первичной ЧТКА.

Рутинная установка коронарного стента у пациента с острым ИМ уменьшает потребность в реваскуляризации целевого сосуда, но ассоциируется лишь с тенденцией к снижению частоты смерти или реинфаркта по сравнению с первичной ангиопластикой. У пациентов с противопоказаниями к фибринолитической терапии уровень заболеваемости и смертности выше, чем у больных без противопоказаний. Первичную ЧТКА могут успешно выполнять у подавляющего большинства этих пациентов. В современных оптимизированных алгоритмах фибринолизиса используют антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты (блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa).

Так, по данным уже достаточно большого количества исследований (INTRO AMI, AMI-SK, ASSENT-3, TIMI 14, ENTIRE-TIMI, HERO-2, GUSTO V) частота реканализации ИОКА с адекватным тканевым кровотоком TIMI-3 достигает 70%. ЧТКА в сочетании с фибринолизом Выполнение ЧТКА немедленно после фибринолитической терапии стрептокиназой с целью содействия реперфузии или уменьшения риска реокклюзии в исследовании PRAGUE не оправдало надежд. Впрочем, эффективность и безопасность ЧТКА после введения тромболитиков повысились в результате накопления опыта выполнения процедур, появления стентов и более мощных антитромбоцитарных средств (антагонистов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa и тиенопиридинов), а также догоспитального болюсного тромболизиса половинной дозой со следующим проведением ангиографии в ближайшие сроки и ЧТКА в случае сохраняющейся окклюзии ИОКА. «ЧТКА спасения» «ЧТКА спасения» (Rescue PCI) определяют как выполнение ЧТКА на коронарной артерии, которая после фибринолитической терапии остается закрытой. При этом подразумевают, что предшествующая тромболитическая терапия могла быть проведена как на догоспитальном этапе, так и в отделении неотложной кардиологической помощи, не оснащенном катетеризационной лабораторией для проведения коронаровентрикулографии.



Ограниченный опыт позволяет допустить тенденцию к благоприятным последствиям реканализаций ИОКА методом ангиопластики в случае неэффективности тромболизиса (табл. 1.9). Результаты исследования PACT указывают на безопасность и большую (по сравнению со стандартной тромболитической терапией) эффективность догоспитального болюсного тромболизиса половинной дозой с последующей перевозкой больного в территориальный госпиталь для выполнения ангиографии и в случае необходимости «ЧТКА спасения». Следует отметить, что вторую половину дозы фибринолитика в этом исследовании больные получали лишь после проведения ангиографии, если ИОКА оказывалась полностью (или более чем на 75%) открытой. Основной проблемой во внедрении алгоритма первичной (догоспитальной) ТЛТ с последующей «ЧТКА спасения» является сложность неинвазивного определения степени эффективности тромболизиса в ближайшие часы от начала ТЛТ. Поскольку проведение коронароангиографии для определения необходимости «ЧТКА спасения» уже является сложной процедурой с определенной степенью риска и требует доставки больного в катетеризационную лабораторию, целесообразно выделение группы больных в острой фазе ИМ, прошедших ТЛТ, которым ангиография показана в первую очередь. Срок для оценки эффективности ТЛТ должен быть 3 ч, критерием эффективности следует считать снижение элевации сегмента ST (в отведениях с наиболее выраженной элевацией) >50% при передней локализации острого ИМ и >70% — в случае задней локализации.

По данным исследования ASSENT-3, коронарное вмешательство у пациентов, которые получили полную дозу фибринолитического средства в сочетании с антагонистом рецепторов гликопротеина IIb/IIIa, может сопровождаться повышенным риском осложнений, обусловленных кровотечениями. Хирургическое шунтирование коронарных артерий Количество пациентов, которые нуждаются в хирургическом шунтировании коронарных артерий в острой фазе ИМ, ограничено. Впрочем, это вмешательство может быть показано после неудачной ЧТКА, когда во время катетеризации внезапно возникла окклюзия коронарной артерии или в случаях, когда выполнение ЧТКА по результатам ангиографии не может считаться эффективным решением проблемы.

Кроме того, шунтирование коронарных артерий осуществляют у отдельных пациентов с кардиогенным шоком или в сочетании с хирургическим лечением дефекта межжелудочковой перегородки или митральной регургитации, обусловленной дисфункцией или разрывом папиллярной мышцы.

Показаниями для хирургического шунтирования коронарных артерий было и есть наличие многососудистого повреждения коронарного дерева в подострый период заболевания. В частности, шведские исследователи доказали позитивное влияние на одногодичную смертность реваскуляризации, которую выполняли через 2 нед после начала острого ИМ. Обобщение рекомендаций по реперфузионной терапии представлено в табл. 1.10.


М. И. Лутай, А. Н. Пархоменко, В. А. Шумаков, И. К. Следзевская «Ишемическая болезнь сердца»
Похожие статьи
  • 02.04.2012 54580 10
    Инфаркт

    Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращения. Инфаркт называют также циркуляторным, или ангиогенным некрозом. Термин "инфаркт" (от лат. нафаршировать) был предложен Вирховым для формы некроза, при которой омертвевший участок ткани пропитывается кровью.

    Инфаркт миокарда
  • 05.04.2012 18023 20
    Острый инфаркт миокарда

    Острый инфаркт миокарда определяют, пользуясь клиническими, электрокардиографическими, биохимическими и патоморфологическими характеристиками. Признано, что термин «острый инфаркт миокарда» отображает смерть кардиомиоцитов, вызванную длительной ишемией.

    Инфаркт миокарда
  • 24.02.2013 16899 5
    Классификация, клиника, диагностика инфаркта миокарда

    Существует несколько классификаций ИМ в зависимости от исходных изменений ЭКГ, локализации очага некроза сердечной мышцы или в зависимости от времени развития патологии.

    Инфаркт миокарда
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия