Отдельные виды инфарктов и подгруппы пациентов

12 Февраля в 14:02 872 0


Диагностика инфаркта ПЖ важна потому, что его клиническая манифестация может произойти под видом кардиогенного шока; при этом верная стратегия лечения весьма отличается от таковой для шока, что связано с серьезной дисфункцией ЛЖ. Инфаркт ПЖ можно подозревать при проявлениях специфической, пусть и малочувствительной, клинической триады: гипотензии, ясных легочных полей и повышенного давления в шейных венах у больных с нижним ИМ с подъемом сегмента ST. 

Инфаркт правого желудочка

Подъем сегмента ST в отведении V4R является очень чувствительным признаком, указывающим на этот диагноз; это отведение обязательно должно использоваться во всех случаях нижнего ИМ с подъемом сегмента ST и шоком, если это уже не делается всем больным. Зубцы Q и подъем сегмента ST в отведениях V1-V3 также указывает на инфаркт ПЖ. Этот диагноз может быть подтвержден ЭхоКГ. Вовлеченность ПЖ в нижний ИМ с подъемом сегмента ST может быть разной (см. табл. 1). 

Таблица 1
Правожелудочковый инфаркт. Чувствительность и специфичность различных диагностических методов 
Диагностические
методы
Чувстви-
тельность
Специ-
фичность
Осмотр8869
ЭКГ (ST-элевация в V4R)8377
ЭХО-КГ (правожелудочковая дилатация и акинезия)9282
Гемодинамика (RAP>10 мм рт.ст.; RAP/PCWP >0,8)8297
Радионуклидная вентрикулография9282
Изменено: O’Rourke R.A., Dell’Italia L.J.. Diagnosis and management of right ventricular myocardial infarction // Curr. Probl. Cardiol. - 2004. - Vol. 29. - P. 6-47. 

Когда инфаркт ПЖ вовлечен в гипотензию или шок, важным является поддержание преднагрузки ПЖ. Целью должно являться избежание (по возможности) применения вазодилататоров, например опиоидов, нитратов, диуретиков и иАПФ/БРА. Во многих случаях эффективным является в/в введение жидкостей: в первый раз оно должно быть назначено быстро. В ходе проведения жидкостной нагрузки требуется тщательное мониторирование гемодинамики. Инфаркты ПЖ часто осложняются ФП. Это состояние требует быстрой коррекции, поскольку в данной ситуации важен вклад предсердий в наполнение ПЖ. 

Аналогично, если развивается сердечный блок, должно устанавливаться устройство двухкамерной электрокардиостимуляции. Реваскуляризация путем ЧТА должна быть проведена как можно быстрее, так как она может привести к быстрому улучшению параметров гемодинамики. Эффективность фибринолитической терапии при инфаркте ПЖ в определенной степени оспаривается, однако она, несомненно, выглядит подходящей для гипотензивных больных, если ЧТА невозможна. 

Больные сахарным диабетом

До 20% всех больных с ИМ страдают сахарным диабетом (СД) и ожидается, что их доля будет расти. У больных сахарным диабетом может наблюдаться атипичная симптоматика или даже отсутствие симптомов, и раннее развитие СН является у них часто встречающимся осложнением. Смертность среди переносящих ИМ с подъемом сегмента ST больных СД до сих пор вдвое превышает смертность среди больных, не страдающих СД. Несмотря на это, больные СД часто не получают терапию такой же интенсивности, как не страдающие СД больные. Было показано, что это связано с более неблагоприятным исходом и, возможно, обусловлено опасением развития связанных с терапией осложнений. У больных СД не следует воздерживаться от проведения фибринолитической терапии по показаниям, даже в случае наличия ретинопатии. Более того, результаты терапии статинами, β-блокаторами и иАПФ выглядят у больных СД по крайней мере так же эффективно и безопасно, как и у больных без СД. 


Ухудшение состояния метаболизма глюкозы у больных СД при госпитализации, отражающее острый стрессорный ответ на внезапное снижение функции ЛЖ, судя по всему имеет значение для исхода. Более высокие уровни глюкозы при госпитализации несомненно связаны с увеличением смертности среди переносящих ИМ с подъемом сегмента ST больных СД. 

Было показано, что пристальное внимание к контролю уровня глюкозы крови при помощи в/в введения инсулина, за чем следует терапия многократными введениями инсулина, снижает смертность у больных СД в отдаленном периоде, - в отличие от обычной пероральной противодиабетической терапии. 

Однако согласно результатам более современного клинического испытания DIGAMI-2 (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction, Введение инсулино-глюкозной смеси при диабете и ИМ) различия в уровне смертности не были статистически значимы среди больных СД, рандомизированных на группы, получавшие либо немедленное в/в введение инсулина, за чем следовал продолжительный контроль глюкоземии введением инсулина, либо введение инсулина, за чем следовал контроль глюкоземии согласно обычной схеме, либо стандартное ведение. Вероятно, этот результат отражает отсутствие разницы в контроле глюкоземии в трех группах. 

Однако поскольку гипергликемия оставалась в этом исследовании одним из наиболее важных прогностических факторов, поддержание у больных СД уровня глюкозы в пределах нормальных значений выглядит логичным. Было предложено стремиться к значениям уровней глюкозы, находящимся в пределах от 90 до 140 мг/дл (от 5 до 7,8 ммоль/л). Требуется избегать снижения уровня глюкозы крови ниже 80-90 мг/дЛ (4,4-5 ммоль/л), поскольку индуцированная гипогликемией ишемия также может воздействовать на исход заболевания.

Больные с хронической почечной недостаточностью

Двухлетняя смертность среди больных ИМ с подъемом сегмента ST с терминальным поражением почек (клиренс креатинина ‹ 30 мл/мин) находится на уровне значительно выше среднего. Это может быть вызвано увеличением у таких больных числа факторов риска ССЗ, а также тем, что интенсивная реперфузионная терапия зачастую не предлагается таким больным из-за опасения повышения частоты кровотечений и риска развития ХПН, индуцированной введением контрастного вещества. Хотя рекомендации по ведению больных с ИМ с подъемом сегмента ST с нарушением функции почек практически совпадают с таковыми для больных без заболеваний почек, риск дальнейшего снижения функции почек должен приниматься во внимание при введении контрастного вещества в ходе первичной ЧТА и при назначении таких препаратов, как иАПФ, БРА, и диуретиков.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand и Frans van de Werf
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
  • 02.04.2012 54479 10
    Инфаркт

    Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращения. Инфаркт называют также циркуляторным, или ангиогенным некрозом. Термин "инфаркт" (от лат. нафаршировать) был предложен Вирховым для формы некроза, при которой омертвевший участок ткани пропитывается кровью.

    Инфаркт миокарда
  • 05.04.2012 17975 20
    Острый инфаркт миокарда

    Острый инфаркт миокарда определяют, пользуясь клиническими, электрокардиографическими, биохимическими и патоморфологическими характеристиками. Признано, что термин «острый инфаркт миокарда» отображает смерть кардиомиоцитов, вызванную длительной ишемией.

    Инфаркт миокарда
  • 25.02.2013 16823 13
    Непрямые антикоагулянты

    Тромбоз сосудов разной локализации занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидизации, смертности и сокращения средней продолжительности жизни населения, которые определяют необходимость широкого применения в медицинской практике препаратов с антикоагулянтными свойствами.

    Инфаркт миокарда
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия