Острый коронарный синдром. Диагностика инфаркта миокарда

04 Июня в 13:31 1091 0


Клиническая диагностика

Клиническая картина ИМ зависит от локализации и величины очага поражения, распространения некроза в глубину сердечной мышцы, наличия осложнений и от состояния больного до развития ИМ. По локализации очага поражения различают инфаркт миокарда передний, нижней, боковой стенки и правого желудочка.

При переднеперегородочном ИМ поражение сердечной мышцы более обширное, болевой синдром и изменения ЭКГ сохраняются дольше, чаще развиваются сердечная недостаточность, аневризма сердца. Для нижнего ИМ характерны локализация боли в надчревной области, брадикардия и артериальная гипертензия, нарушения проводимости на уровне А-в-соединения, протекающие относительно благоприятно, часто наблюдается распространение на правый желудочек. Изолированный ИМ боковой стенки встречается редко.

Распространение некроза на правый желудочек чаще наблюдается при заднеперегородочном, заднебоковом и реже — при переднеперегородочном инфаркте.

При развитии ИМ у больных возникает выраженная загрудинная боль давящего или сжимающего характера с широкой иррадиацией в левую руку, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, которая не купируется приемом нитроглицерина и длится более 15 мин (классическое начало). Боль иногда бывает настолько сильная, что больной мечется по постели или «катается» по полу. Бывает и менее интенсивная боль.

Чаще она сопровождается вегетативными проявлениями: выступает обильный холодный пот, появляется тошнота, рвота, расстройство желудка, выраженная слабость, помутнение сознания, вплоть до его потери. Для ишемической боли характерны: иррадиация в шею, спину, нижнюю челюсть, левую (реже правую) руку, угол левой лопатки, эпигастрий. Это классический болевой вариант начало инфаркта. Такой вариант ИМ чаще встречается у пациентов среднего возраста. Известны и другие вариации болей.

ИМ может начинаться с болей:
• в лопатке (в сердце менее интенсивные, или они могут появляться позднее);
• в левой руке (во всей руке или только в кисти, предплечье, локтевом суставе, плече, плечевом суставе) (периферическая форма);
• в верхнегрудном отделе позвоночника (верхнепозвоночная форма);
• в нижней челюсти, зубах, ушах (нижнечелюстная и ушная формы);
• в глотке, гортани (гортанно-глоточная форма).
Различают следующие варианты ИМ:

Абдоминальный (гастралгический) вариант ИМ

Чаще встречается при нижней локализации ИМ. Сложность диагностики состоит в том, что при обычном течении ИМ относительно часто наблюдаются рвота и выраженный метеоризм, которые в сочетании с болевым синдромом в области живота могут симулировать острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Иногда такие больные поступает в хирургические отделения, где подвергаются оперативному вмешательству. При абдоминальном варианте ИМ дифференциальную диагностику проводят обычно с прободной язвой желудка или 12-перстной кишки, пищевой токсикоинфекцией, острыми панкреатитом, холециститом, кишечной непроходимостью. Особенно трудна диагностика ИМ бывает при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Для этого варианта развития болезни характерно сочетание боли в верхних отделах живота с диспептическими расстройствами: тошнотой, неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, икотой, отрыжкой, парезом желудочно-кишечного тракта, вздутием живота. Нередко таким больным выставляется диагноз острого отравления с последующим обильным промыванием желудка.



При абдоминальном варианте брюшная стенка в верхних отделах живота может быть напряжена и нередко болезненна при пальпации. Сложность диагностики усугубляется возможными изменениями ЭКГ при тяжелом остром панкреатите, схожими с имеющимися при диафрагмальном ИМ.

Резкие расстройства гемодинамики при инфаркте могут сопровождаться тромбозом мезентериальных сосудов с некрозами кишечника и перитонитом. В этих случаях лечения больного должно проводиться совместно с хирургами.

Основными условиями распознавания абдоминального варианта начала ИМ являются хорошо собранный анамнез, тщательное сопоставление и анализ его данных, а также результатов клинического, лабораторного и ЭКГ-методов исследования. Особое значение имеет ЭКГ. Следует считать правилом то, что у каждого больного с абдоминальным болевым синдромом необходимо снимать ЭКГ, а в сомнительных случаях — повторное.

Если клиническая картина «острого живота» вызывает какие-либо сомнения, особенно у лиц пожилого возраста, врач должен прежде всего исключить ИМ. В таких случаях оправданной является выжидательная тактика, так как при дальнейшем наблюдении выявляются симптомы, характерные для ИМ, с типичной иррадиацией болей, изменениями сердца, а также ЭКГ-изменения.

Аритмический вариант инфаркта

Нарушение сердечного ритма возникает почти у всех больных с ИМ. Однако наличие даже самых тяжелых аритмий не дает основания для диагностики аритмического варианта инфаркта. При аритмическом варианте инфаркта в клинической картине должны превалировать нарушения сердечного ритма и обусловленные ими симптомы. Наиболее часто регистрируется наджелудочковая или желудочковая пароксизмальная тахикардия, реже мерцание и трепетание предсердий, А-в-блокада высокой степени. Боли при этом могут отсутствовать или быть не ярко выраженными.

Возможна потеря сознания из-за нарушения мозгового кровообращения. Аритмическому варианту может сопутствовать выраженная артериальная гипотония, вплоть до аритмогенного шока, или острая сердечная недостаточность. Такой вариант ИМ часто встречается у пожилых людей, перенесших болезнь в прошлом. У больных ИМ при атеросклерозе или даже при неизменных мозговых артериях снижение ударного объема при тахиаритмии в сочетании с гипотонией может вызвать ухудшение мозгового кровообращения с развитием ишемического инсульта.

К аритмическому варианту могут быть отнесены и случаи малосимптомного течения ИМ, когда в клинической картине на первый план выступает мерцание предсердий, медленные узловые и желудочковые тахикардии, нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости без других выраженных симптомов.

Астматический вариант инфаркта

Ведущие жалобы больного — приступы удушья, одышки, чувства нехватки воздуха, т.е. клиника острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма или отек легких). Боли могут отсутствовать или же быть незначительны, и пациент не фиксирует на них внимание врача. Такой вариант встречается обычно у пожилых людей при повторном ИМ, часто с аневризмой левого желудочка или АГ. Астматический вариант наблюдается примерно у 20% больных.

Нестеров Ю.И.
Похожие статьи
  • 02.04.2012 54408 10
    Инфаркт

    Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращения. Инфаркт называют также циркуляторным, или ангиогенным некрозом. Термин "инфаркт" (от лат. нафаршировать) был предложен Вирховым для формы некроза, при которой омертвевший участок ткани пропитывается кровью.

    Инфаркт миокарда
  • 05.04.2012 17949 20
    Острый инфаркт миокарда

    Острый инфаркт миокарда определяют, пользуясь клиническими, электрокардиографическими, биохимическими и патоморфологическими характеристиками. Признано, что термин «острый инфаркт миокарда» отображает смерть кардиомиоцитов, вызванную длительной ишемией.

    Инфаркт миокарда
  • 25.02.2013 16799 13
    Непрямые антикоагулянты

    Тромбоз сосудов разной локализации занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидизации, смертности и сокращения средней продолжительности жизни населения, которые определяют необходимость широкого применения в медицинской практике препаратов с антикоагулянтными свойствами.

    Инфаркт миокарда
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия