Осложнения острого Q-образующего инфаркта миокарда

04 Июня в 14:01 1080 0


Ранние осложнения:
• кардиогенный шок (рефлекторный и истинный);
• аритмии: фибрилляция желудочков, экстрасистолия, параксизмальная желудочковая тахикардия, мерцание предсердий, атриовентрикулярная блокада разной степени и др.;
• острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких);
• разрыв сердца;
• аневризма левого желудочка;
• тромбоэмболии (в малый и большой круг кровообращения);
• со стороны желудочно-кишечного тракта: парез желудка и/или кишечника, эрозии и язвы желудка с острым кровотечением;
• постинфарктный перикардит;
• парез мочевого пузыря с острой задержкой мочеиспускания;
• синдром Дресслера;
• различные проявления психических нарушений.

Истинный кардиогенный шок (КШ). КШ — клинический синдром, характеризующийся снижением сердечного выброса при нормальном объеме циркулирующей крови, как следствие, длительным падением тканевой перфузии и генерализованным нарушением функции клеток. КШ развивается при выключении из пропульсимной функции 40% и более массы миокарда ПЖ. У 5-15% больных инфарктом нарушения сократительной функции сердца достигают критической величины, когда имеющийся уровень кровообращения не способен адекватно поддерживать перфузию жизненно важных органов и тканей.

Факторы риска развития КШ:
• возраст старше 65 лет;
• низкая фракция изгнания ЛЖ (меньше 35%) — наиболее важный фактор;
• обширный инфаркт;
• сахарный диабет в анамнезе;
• повторный инфаркт.

Прогноз таких больных плохой, летальность составляет от 63 до 72%.

Клиническая картина КШ: снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст. не менее 30 мин, пульсовое АД 20 мм рт. ст. и менее, олигурия (диурез менее 50 мл/ч) или анурия, периферические признаки — нарушение сознания, бледно-землистые и холодные на ощупь кожные покровы, обильное потоотделение, цианоз губ, заторможенность, слабый и частый пульс, картина развернутого отека легких. Критерием тяжести и прогноза при шоке является уровень «ответа» на введение прессорных препаратов. Отсутствие реакции со стороны сосудистой системы в ответ на адекватно проводимое лечение позволяет предположить ареактивную форму КШ.

Другой разновидностью является шок при некрозе правого желудочка. Он развивается у больных с нижними ИМ. Клиническими симптомами являются: снижение АД, отсутствие влажных хрипов в легких и набухание шейных вен. Дополнительные диагностические признаки могут быть получены при ЭхоКГ, где выявляются дилатация правого желудочка и зоны асинергии.

Неотложная помощь при КШ. Всем больным необходимо обеспечить подачу кислорода через носовой катетер. С целью стабилизации гемодинамики, проводится инфузия прессорных препаратов.

Норадреналин показан больным при систолическом АД ниже 70 мм рт. ст. Начальная доза его составляет 0,5-1 мкг/мин в/в капельно на 250-500 мл изотонического раствора или полиглюкина, далее доза титруется до достижения эффекта. Препарат вызывает периферическую вазоконстрикцию за счет стимуляции р-адренорецепторов.

Допамин (дофамин) непосредственно стимулирует в-адренорецепторы и опосредованно — л-адренорецепторы. Назначается в дозе 4-5 мкг/кг в 1 мин в/в капельно с последующим (при необходимости) повышением дозы (допустимая доза 400-800 мг). В случае рефрактерного, к обычной терапии КШ допамином к лечению следует добавить 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина.



Добутамин назначается в дозе 250 мг (20 мл) в/в капельно на 250 мл физраствора или полиглюкина.

Используя прессорные препараты, необходимо стремиться к увеличению сердечного индекса выше 2 л/мин/м2, повышению АД до 100-110 мм рт. ст. увеличению диуреза, ЧСС <100 в мин.

При менее выраженной артериальной гипотензии больные неплохо реагируют на в/в введение добутамина либо дофамина на 250 мл реополиглюкина.

При подозрении ИМ правого желудочка (при нижней локализации инфаркта) вводят 200 мл плазмозамещающих растворов (физиологический раствор или реополиглкжин).

Принимают решение о целесообразности начала тромболитической терапии. Следует отметить, что эффективность ее в этих случаях меньшая. Не следует принимать в-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, глюкокортикоиды.

Проводится катетеризация легочной артерии (для исследования параметров центральной гемодинамики). Остаются в силе такие общие подходы к лечению ИМ, как кислородотерапия, обезболивание, назначение аспирина, коррекция метаболических нарушений, электролитного баланса, вспомогательное дыхание, контрпульсация, реваскуляризация.

Основное направление ведения больных с КШ — подготовка и скорейшее проведение коронароангиопластики и стентирования инфаркт-связанной артерии. По показаниям с целью стабилизации гемодинамики проводится внутриаортальная баллонная контропульсация.

Рефлекторный шок. Обусловлен рефлекторными нарушениями, вызывающими изменения сосудистого тонуса в ответ на болевой синдром. У таких больных достаточный и быстрый эффект достигается своевременным и достаточным обезболиванием и введением сосудистых средств. Рефлекторный шок чаще видят врачи «скорой помощи», оказывающие неотложную помощь.

Аритмический шок. Развитие этого вида шока связано с возникновением нарушения ритма. Чаще это желудочковая пароксизмальная тахикардия и полная поперечная блокада. Необходимо экстренное купирование аритмии — электрическая кардиоверсия или электрическая стимуляция сердца.

Острая сердечная недостаточность. Отек легких (ОЛ) — самое частое (у 12-20% пациентов) осложнение острого ИМ. Смертность в течение первых 30 дней достигает до 40%. Для ОЛ характерно появление диффузного пепельно-серого цианоза кожных покровов, яркого цианоза кожи лица и шеи, обильного липкого пота. Частота дыхательных движений при разных формах ОЛ может возрастать до 30-35 в мин.

Клиническая картина при аускультации легких проявляется от сухих хрипов по всем легким (интерстициальный отек или сердечная астма) до развернутой картины альвеолярного ОЛ с тяжелой одышкой, кашлем, возбуждением и гипоксией. Во время интерстициальной фазы происходит инфильтрация жидкостью перибронхиальных и периваскулярных пространств. Дальнейшее поступление жидкости из интерстиция в полость альвеол приводит непосредственно к их отеку. Данное осложнение чаще развивается у больных с обширеными, повторными инфарктами и у пожилых.

Нестеров Ю.И.
Похожие статьи
  • 02.04.2012 54559 10
    Инфаркт

    Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращения. Инфаркт называют также циркуляторным, или ангиогенным некрозом. Термин "инфаркт" (от лат. нафаршировать) был предложен Вирховым для формы некроза, при которой омертвевший участок ткани пропитывается кровью.

    Инфаркт миокарда
  • 05.04.2012 18011 20
    Острый инфаркт миокарда

    Острый инфаркт миокарда определяют, пользуясь клиническими, электрокардиографическими, биохимическими и патоморфологическими характеристиками. Признано, что термин «острый инфаркт миокарда» отображает смерть кардиомиоцитов, вызванную длительной ишемией.

    Инфаркт миокарда
  • 25.02.2013 16872 13
    Непрямые антикоагулянты

    Тромбоз сосудов разной локализации занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидизации, смертности и сокращения средней продолжительности жизни населения, которые определяют необходимость широкого применения в медицинской практике препаратов с антикоагулянтными свойствами.

    Инфаркт миокарда
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия