Осложнения острого Q-образующего инфаркта миокарда. Последовательность лечебных мероприятий

04 Июня в 14:11 827 0


Последовательность лечебных мероприятий:
• придание больному сидячего или полусидячего положения;
• оксигенация (ингаляция) увлажненного кислорода с использованием назальных кислородных катетеров или лицевой маски;
• пеногашение (ингаляция 30% раствора этилового спирта) или в/в введение 96% этилового спирта в количестве 3 мл на 10 мл физиологического раствора;
• обеспечивание венозного доступа, в том числе катетеризация центральной вены;
• для уменьшения преднагрузки, гиперкатехоламинемии и торможения избыточного возбуждения дыхательного центра показано в/в дробное введение морфина сульфата 1% раствора в дозе 5-10 мг (лицам молодого и среднего возраста) или промидол 1% раствор 1—2 мл — пожилым больным. Дополнительно можно ввести в/в нейролептик дроперидол 1-2 мл;
• для разгрузки левого желудочка при систолическом АД выше 100 мм рт. ст. используют таблетки нитроглицерина под язык, нитраты в виде аэрозоля или нитросорбит 10 мг каждые 5-10 мин до появления возможности в/в введения раствора нитроглицерина (нитропруссида натрия) в сочетании с в/в введением лазикса в дозе 40-80 мг. Нитроглицерин не показан при систолическом АД ниже 90 мм рт. ст.;
• фуросемид в/в в дозе 40-80 мг; если ответ на первую дозу препарата отсутствует в течение 20 мин, следует ввести удвоенную дозу препарата;
• при низком АД (систолическое АД < 100-90 мм рт. ст.) и достаточном давлении заполнения желудочков сердца (давление заклинивания легочной артерии > 18-20 мм рт. ст.) следует начать инфузию вазопрессоров. При очень низком АД используется норадреналин или допамин, добутамин. При недостаточном эффекте можно сочетать эти два препарата. При повышении АД до 80 мм рт. ст. перейти на один допамин либо добутамин.

Норадреналин нельзя вводить подкожно и внутримышечно, из-за опасности некроза;
• при тяжелой правожелудочковой недостаточности (распространение ИМ на правый желудочек) следует исключить применение вазодилататоров (нитратов) и мочегонных. Повышению АД может способствовать увеличение преднагрузки правого желудочка с помощью в/в введения 250-500 мл жидкости, возможно повторно. При этом следует тщательно следить за признаками застоя в легких.

При появлении признаков левожелудочковой недостаточности введение жидкости следует прекратить;
• если отек легких развился вследствие тахиаритмии (мерцание/трепетание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, устойчивая желудочковая тахикардия), необходимо проведение экстренной электрической кардиоверсии.

Целесообразность использования лекарственных средств, повышающих сократимость миокарда, до настоящего времени подлежит обсуждению. Вместе с тем, наряду с улучшением параметров гемодинамики применение широко распространенных инотропных агентов (в-адреностимуляторов, ингибиторов фосфодиэстеразы) сопровождается частым возникновением побочных эффектов, а также увеличением смертности.



В последнее время в практике лечения сердечной недостаточности стал использоваться новый, с положительным инотропным действием, препарат левосимендан. Левосимендан — негликозидное кардиотоническое лекарственное средство с вазодилатирующими свойствами, действующее за счет увеличения сродства сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию и открытия АТФ-зависимых калиевых каналов в гладких мышцах сосудистой стенки. Преимущество левосимендана перед добутамином по влиянию на общую смертность при острой сердечной недостаточности было продемонстрировано в многоцентровом рандомизированном исследовании LIDO (2002). Есть доказательства, что этот препарат у больных с СН безопаснее, чем любой другой положительный инотропный препарат (добутамин, милренон).

Проведенные исследования показали, что у больных с кардиогенный шоком длительная инфузия левосимендана в дозе 0,1 мкг/кг*мин увеличивает сердечный выброс и уменьшает количество несосудистой жидкости в легких. Положительный эффект сохраняется, как минимум, 12 ч после прекращения суточного введения препарата.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЖТ). В первые сутки от начала развития инфаркта пробежки ЖТ регистрируются довольно часто. Она возникает приблизительно у 2% больных. Это плохой прогностический признак, летальность в таких случаях составляет около 45%. Обычно она наблюдается у больных с обширным некрозом миокарда. Тахикардию с широким желудочковым комплексом QRS на ЭКГ следует расценивать как желудочковую и сразу начинать ее купировать.

Если ЖТ не вызывает нарушения гемодинамики и развития острой СН, можно попробовать купировать ее медикаментозно одним из нижеследующих препаратов:
• лидокан в/в струйно; стартовая доза 1-1,5 мг/кг, далее через каждые 5—10 мин повторять в/в струйное введение 0,5-0,75 мг/кг препарата (общая доза не должна превышать 3 мг/кг); поддерживающая доза составляет 2-4 мг/мин (30-50 мкг/кг в мин);
• новокаинамид 10% раствор (20-30 мг/кг), насыщающая доза не должна превышать 17 мг/кг, поддерживающая доза составляет 1-4 мг/кг;
• кордарон болюс 150 мг в/в в течение 10 мин (насыщающая доза), затем 360 мг капельно на физиологическом растворе либо реополиглюкин на протяжении 6 ч и по 0,5 мг/мин в качестве поддерживающей дозы в течение последующих 18 ч, а затем продолжать введение в течение последующих суток.

При гипотензии или тяжелом общем состоянии больного (ангинозный приступ, отек легких) следует срочно провести электроимпульсную терапию.

Нестеров Ю.И.
Похожие статьи
  • 02.04.2012 54458 10
    Инфаркт

    Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращения. Инфаркт называют также циркуляторным, или ангиогенным некрозом. Термин "инфаркт" (от лат. нафаршировать) был предложен Вирховым для формы некроза, при которой омертвевший участок ткани пропитывается кровью.

    Инфаркт миокарда
  • 05.04.2012 17966 20
    Острый инфаркт миокарда

    Острый инфаркт миокарда определяют, пользуясь клиническими, электрокардиографическими, биохимическими и патоморфологическими характеристиками. Признано, что термин «острый инфаркт миокарда» отображает смерть кардиомиоцитов, вызванную длительной ишемией.

    Инфаркт миокарда
  • 25.02.2013 16811 13
    Непрямые антикоагулянты

    Тромбоз сосудов разной локализации занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидизации, смертности и сокращения средней продолжительности жизни населения, которые определяют необходимость широкого применения в медицинской практике препаратов с антикоагулянтными свойствами.

    Инфаркт миокарда
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия