Осложнения острого Q-образующего инфаркта миокарда. Фибрилляция (мерцание) желудочков (ФЖ)

04 Июня в 14:13 1099 0


Это состояние расценивается как клиническая смерть. Она должна быть документирована электрокардиографически. Однако с целью экономии времени для оказания неотложной помощи реанимационные мероприятия необходимо проводить немедленно, независимо от механизма клинической смерти (асистолия или ФЖ). Чаще всего клиническая смерть у больных с инфарктом наступает от ФЖ.

Последовательность проведения оказания помощи:
• атропин сульфат 01% раствор в/в болюс в дозе 1 мг. Повторять каждые 3-5 мин (при продолжении асистолии) до максимальной дозы 0,03-0,04 мг/кг;
• удар кулаком в предсердную область (эффект сомнителен), одновременно готовить дефибриллятор к работе, заинтубировать больного, обеспечить связь с веной;
• начать проведение искусственного дыхания и непрямой массаж сердца;
• провести дефибрилляцию вначале разрядом 200 Дж, при отсутствии эффекта увеличивать разряд до 300, 360 Дж;
• введение адреналина в/в, а лучше в/сердечно, повторять введение каждые 2-3 мин;
• постоянное в/в введение реополиглюкина, растворов с калием, магнием, ощелачивающих средств.

Следует помнить, что реанимационные мероприятия, начатые в начале 1-й минуты развития клинической смерти, бывают эффективны в 90% случаев, а на 3-й — только в 10% случаев. Поэтому очень важно обучить средний медицинский персонал начальным этапам проведения реанимационных мероприятий (до прибытия врача).

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ). ЖЭ регистрируется практически у всех пациентов ИМ. Как поступать в этих случаях? Специально лечить редкую ЖЭ не следует, но она является поводом к назначению антиаритмических препаратов. Частая ЖЭ (более 10 в 1 ч) подлежит обязательному лечению, так как существует большая вероятность трансформации ее в желудочковую пароксизмальную тахикардию или фибрилляцию желудочков. Наличие парных ЖЭ сопряжено с худшим прогнозом, по сравнению с присутствием одной только частой ЖЭ. Особенно они опасны для пациентов, перенесших клиническую смерть. В лечении больных с ЖЭ можно использовать лидокаин, р-адреноблокаторы, кордарон и соталол.

Кордарон при неотложном состоянии вводится в/в в виде 5% раствора 3-6 мл (150-450 мг) на физиологическом растворе. В менее неотложных состояниях допустим прием внутрь в дозе 600 мг/сут в течение 5-7 дней и сразу следует переходить на поддерживающую дозу — 100-200 мг/сут. Следует иметь в виду, что амиодарон медленно накапливается в организме и постепенно выводится.

Необходимо учесть, что в последнее время появились сообщения (Мареев В.Ю., 2005) об ухудшении прогноза и риска развития внезапной смерти при лечении кордароном желудочковой экстрасистолии у пациентов с ХСН после перенесенного инфаркта миокарда.

Адреноблокаторы. Отмечено, что терапия блокаторами Р-адренорецепторов больных ИМ с неблагоприятными желудочковыми нарушениями ритма увеличивает продолжительность жизни пациентов. Положительные результаты лечения связывают с их с антиишемическим и антифибрилляторным действием, которое достигается в случаях, когда используется доза препаратов, обеспечивающая достаточную блокаду р-адренорецепторов.

Соталол имеет свойства, присущие препаратам III и II класса. Его антиаритмическая эффективность уступает кордарону, но несколько выше, чем у р-адреноблокаторов. Соталол следует использовать для лечения больных ИМ, которые имеют клинически тяжело протекающие формы аритмий и у которых препараты II класса (Р-адреноблокаторы) неэффективны, а применение кордарона противопоказано. Дозы соталола составляют 80—160-320 мг/сут в 2-3 приема. Однако следует иметь в виду, что соталол в 4—5% случаев может вызвать проаритмии.



Подавление ЖЭ препаратами группы IA и IС может сопровождаться увеличением частоты случаев смерти, поэтому от препаратов I класса у этих больных нужно воздержаться. Не следует допускать снижения содержания калия в сыворотке крови < 4 ммоль/л и магния < 1 ммоль/л. Если гипокалиемия сохраняется, несмотря на назначение достаточной дозы и АПФ, при отсутствии выраженной почечной недостаточности можно назначить спиронолактон в дозе 25-50 г 1 раз в сут.

От профилактического введения лидокаина при ЖЭ в настоящее время отказались, так как были получены данные о том, что такое вмешательство может ухудшить выживаемость больных с инфарктом. Лидокаин ухудшает внутримиокардиальную проводимость и уменьшает автоматизм кардиомиоцитов. Он может вызвать гипотензию и судороги.

Мерцательная аритмия. При сохраняющейся мерцательной аритмии или трепетании предсердий важно поддерживать нормосистолию. С этой целью используют в-адреноблокаторы, сердечные гликозиды (в дозе не более 0,325 мг в сут), а также верапамил или дилтиазем (если нет клинических проявлений сердечной недостаточности и выраженной сократительной дисфункции миокарда). Следует стремиться к достижению частоты желудочковых сокращений 60-80 в мин в покое и 90—115 уд в мин при умеренной физической нагрузке. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений в большинстве случаев показано длительное использование непрямых антикоагулянтов. Если мерцание предсердий явилось причиной развития острой СН или снижения АД, рекомендуется срочная электрическая кардиоверсия

У больных с короткими эпизодами мерцания или трепетания предсердий, которые проходят самостоятельно, постоянного антиаритмического лечения обычно не требуется, за исключением случаев, когда появление аритмии сопровождается тяжелыми симптомами (гипотония, ишемия миокарда, сердечная недостаточность).

У больных с повторяющимися пароксизмами мерцательной аритмии или трепетания предсердий для удержания синусового ритма обычно используют Р-адреноблокаторы, соталол (при отсутствии сердечной недостаточности) или амиодарон.

Особое внимание надо уделить факторам, способствующим возникновению аритмий: адекватно лечить сердечную недостаточность, не допускать возникновения гипокалиемии и гипомагниемии.

Брадиаритмии. Синусовая брадикардия менее 50 в минуту редко отмечается и не свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, а также не требует лечения. В этих случаях необходимо регулярно наблюдать за ЧСС и исключить применение препаратов, угнетающих выработку импульса.

При синусовой брадикардии и А-в-блокадах на уровне узла и наличии клинических проявлений брадикардии: боли в сердце, одышка, спутанное сознание, гипотензия — можно использовать в/в введение 0,1% раствора атропина в дозе 0,5-1 мг (0,3-0,5 мл). При необходимости в/в инъекции можно повторять через 5-10 мин, при этом общая доза препарата не должна превышать 2 мг (2 мл). Препарат неэффективен при неузловых (Мобиц II) блокадах.

При менее острых ситуациях можно ограничиться назначением препаратов белладонны внутрь: белласпон, беллоид, беллатаминал от 3 до 6 табл в день. Если выраженная брадикардия не поддается лечению атропином, следует безотлагательное проведение чрескожной кардиостимуляции и подготовка к проведению трансвенозной кардиостимуляции.

Нестеров Ю.И.
Похожие статьи
  • 02.04.2012 54514 10
    Инфаркт

    Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращения. Инфаркт называют также циркуляторным, или ангиогенным некрозом. Термин "инфаркт" (от лат. нафаршировать) был предложен Вирховым для формы некроза, при которой омертвевший участок ткани пропитывается кровью.

    Инфаркт миокарда
  • 05.04.2012 17987 20
    Острый инфаркт миокарда

    Острый инфаркт миокарда определяют, пользуясь клиническими, электрокардиографическими, биохимическими и патоморфологическими характеристиками. Признано, что термин «острый инфаркт миокарда» отображает смерть кардиомиоцитов, вызванную длительной ишемией.

    Инфаркт миокарда
  • 25.02.2013 16842 13
    Непрямые антикоагулянты

    Тромбоз сосудов разной локализации занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидизации, смертности и сокращения средней продолжительности жизни населения, которые определяют необходимость широкого применения в медицинской практике препаратов с антикоагулянтными свойствами.

    Инфаркт миокарда
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия