Нитраты в практике лечения инфаркта миокарда

26 Февраля в 22:28 7150 0


Нитроглицерин (НГ), относящийся к группе органических нитратов, содержащих в соединении NO3, химическое название которого - глицерин тринитрат, является одним из самых давно используемых препаратов кардиологической практики. В 1847 г Ascanio Sobrero впервые создал НГ для промышленных целей (изготовление взрывчатого вещества - динамит), а спустя 6 лет - в 1853 г Harring впервые применил его для лечения «грудной жабы» - клинический эквивалент приступов стенокардии. С 1879 г НГ, как препарат первого ряда, стали широко применять при купировании ангинозных приступов. И только спустя 120 лет, после изучения био-фармакодинамики нитратов и открытия эндотелий зависимого фактора релаксации (ЭЗФР), органические нитраты приняты за основу лечения заболеваний связанных с коронарной патблогией - ИБС. Органические нитраты имитируют физиологическое воздействие ЭЗФР, который в 1998 г был идентифицирован как оксид азота - N0. Биологическая важность открытия ЭЗФР оценена присуждением Нобелевской премии ученым: Robert Furchgott, Luis Ignarro, Ferid Murad.

В настоящее время органические нитраты являются самыми распространенными средствами при лечении сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, при ОИМ.

Органические нитраты являются донорами экзогенного NО идентичного по своему физиологическому действию эндогенному NO. Активными они становятся после целого ряда метаболических преобразований, в результате которых образуется оксид азота - вещество аналогичное структуре и функции ЭЗФР. В эндотелиальных и гладкомышечных клетках органические нитраты высвобождают из себя оксид азота путем биохимических преобразований. Показано, что эти клетки способны метаболизировать НГ в глицерилдинитрат, с последующим высвобождением оксид азота. Предполагается, что нитраты взаимодействуют с внутриклеточными рецепторами сосудов, которые содержат одну или более восстановленных SH-групп. Это взаимодействие необходимо для осуществления фармакологических преобразований нитратов. При этом нитраты окисляют восстановленные SH-группы до дисульфидов, которые способны повторно взаимодействовать с нитратами.

Предполагаемая схема метаболических превращений органических нитратов в настоящее время достаточно изучена и выглядит в следующей последовательности: первоначально (пресистемный метаболизм) органические тринитраты (NO3), проходя через печень, превращаются в динитраты - диоксид азота (NO2), в частности изосорбид-2-динитрат - «эффект первого прохождения» («ferst - pass – effect»); затем, органические динитраты в эндотелиальных и гладкомышечных клетках под действием ферментов, расположенных на внешней стороне клеточной мембраны, трансформируются в мононитраты через промежуточное образование нитрозотила (R-SNO), который служит посредником для образования NО. При этом ферментативном превращении кофакторами служат сероводородные радикалы (SH). Образовавшийся NО стимулирует растворимую гуанилатциклазу в гладкомышечных клетках с повышением синтеза гуанозинмонофосфата, что сопровождается снижением цитозольной концентрации Са++ и, как следствие, развивается релаксация мышечных клеток. Сообразно биологическому закону - механизм единообразия действия, аналогичные биохимические события имеют место и в тромбоцитах, что ведет к снижению их функциональной активности («успокоению») (Рис. 1).

Диаграмма физиологических эффектов эндогенного оксида азота

Рис. 1. Диаграмма физиологических эффектов эндогенного оксида азота (NО) при неповрежденном (А) и нитратов при поврежденном эндотелиальном слое (В) сосудистой стенки

Клетки эндотелия сосудов (в частности коронарных артерий) выполняют важную гемодинамическую регулирующую функцию. Они обладают противовоспалительными и антикоагулянтными свойствами. Установлено, что основным медиатором, позволяющим осуществлять эти функции, является оксид азота, вырабатываемый эндотелиальной клеткой с помощью фермента синтазы оксида азота в ответ на стимулирующие сигналы - серотонин, тромбоксаны, катехоламины, потокозависимые сдвиги эндотелиальных клеток и т.д. Оксид азота обладает вазодилатирующим эффектом и одновременно действует как мощный ингибитор агрегации и адгезии тромбоцитов на внутренней поверхности сосудистой стенки. Оксид азота обладает способностью блокировать экспрессию генов, ответственных за образование молекул адгезии - ICAM-I, VCAM-I и 3-селек-тина, тормозит синтез белка моноцитарного хемоттрактанта (MCP-I). Тем самым он препятствует проникновению клеток воспаления и уменьшает диффузию липопротеидов низкой плотности в интиму сосудов. Кроме того, оксид азота оказывает противовоспалительный и антиоксидантный эффекты, вступая во взаимодействие со свободными радикалами кислорода.

Снижение биодоступности оксида азота может происходить как в результате уменьшения его синтеза, так и в результате усиления его потребления («ЭЗФР - патия потребления»). При атеросклерозе в условиях действия факторов риска могут иметь место оба пути снижения биодоступности оксида азота, проявляясь изолированно или в сочетании. Синтез оксида азота существенно снижен при воспалительном или атеросклеротическом поражении эндотелия, и эти нарушения являются главными проявлениями эндотелиальной дисфункции.

Многие факторы риска атеросклероза ухудшают функцию эндотелия, снижают суммарную биодоступность оксида азота. Например, гиперлипидемия снижает биодоступность оксида азота, нарушая потокозависимую дилатацию артерий, а прием статинов повышает биодоступность оксида азота.

Сахарный диабет сопровождается нарушением функции эндотелия, что проявляется снижением синтеза оксида азота. Оксидативный стресс, возникающий при различных патологических состояниях, сопровождается увеличением окисленных липопротеидов низкой плотности и окислительной инактивацией оксида азота. Артериальная гипертония и курение также приводят к дисфункции эндотелия и снижению биодоступности оксида азота.

В настоящее время ведущими специалистами в области кардиологической фармакологии постулируется, что механизм действия органических нитратов объясняется его имитирующим эндотелиальный фактор релаксации (NО) и не зависит от функционального состояния эндотелия. Потребность в такой «заместительной» терапии возникает при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, имеющих в основе эндотелиальную дисфункцию, т.е. наличие дисбаланса между внутрисосудистыми констрикторными и релаксирующими факторами, вырабатываемых эндотелием.

Антиишемический эффект органических нитратов обусловлен суммированием двух механизмов действия: NO-возместительным (при эндотелиальной дисфункции) и вазодилатационным гемодинамическим эффектами (снижение «пред- и постнагрузок»).

Как указывалось ранее, ИБС - несоответствие между величиной коронарного кровотока и уровнем потребления миокарда кислородом (ПМ02). В норме величина коронарного кровотока несколько превышает уровень потребления миокардом кислорода - сердце находится в состоянии «суперперфузии». Дисбаланс между доставкой кислорода и интенсивностью его потребления миокардом может возникнуть либо при чрезмерном увеличении потребления кислорода (интенсивная работа сердца как насоса), превышающем возможности доставки, либо значительном снижении объема доставки кислорода (окклюзия коронарных артерий, анемия) при нормальном уровне его потребления (состояние покоя).

Уровень ПМО2 зависит от ЧСС, сократительного состояния миокарда и внутримиокардиального напряжения. ЧСС оказывает двойное влияние на величину ПМО2 через учащение ритма (увеличение работы) и уменьшения времени диастолы, во время которого происходит кровоснабжение миокарда левого желудочка (доставка О2). Увеличение сократительного состояния миокарда - скорости и силы сокращения кардиомиоцита, развиваемое в ответ на увеличение общего сосудистого периферического сопротивления (ОПСС) - «постнагрузки», увеличивают потребление АТФ, продукта окислительного фофорилирования в митохондриях после поступления кислорода в клетку. Внутримиокардиальное напряжение, определяемое формулой Лапласа (Т=Р·R/2), также участвует в регуляции потребления О2 и зависит от конечно-диастолического давления в полости левого желудочка и конечно-диастолического объема - притока крови к сердцу («преднагрузка»).

Объем коронарного кровотока, согласно формуле Пуазейля - Qкор = ΔP/Rкop, регламентируется градиентом давления (между устьем коронарных артерий и внутримиокардиальным напряжением во время диастолы - АР) и сопротивлением коронарных сосудов - Rкор.

Основным эффектом НГ является релаксация гладкой мускулатуры сосудистой стенки, преимущественно венозного русла, так как емкость венозного русла в 20 раз больше артериального. Вазодилатационный эффект органических нитратов приводит к значительному снижению пред- и постнагрузок желудочков сердца, что уменьшает давление наполнения, внутримиокардиальное напряжение и улучшает кровообращение в субэндокардиальных и интрамуральных областях в диастолу, с перераспределением кровоснабжения в пользу ишемизированных областей.

Органические нитраты оказывают вазодилатирующее влияние на коронарные сосуды особенно при нарушенной функции их эндотелия, в частности у больных с атеросклерозом, когда исходно имеет место нарушение вазомоторного тонуса. Пораженным атеросклерозом артериям (измененный эндотелий) свойственна гиперчувствительность к вазоконстрикторным стимулам (тромбоксаны, катехоламины). Улучшению коронарного кровотока также способствует антитромбоцитарная активность органических нитратов, сходная с ингибирующим эффектом эндогенного NО на агрегацию и адгезию тромбоцитов.

В настоящее время показано большое сходство между действием нитратов и ЭЗФР, так как он представляет собой эндогенный NО. С этих позиций эффект нитратов можно назвать «заместительным», те подобным ЭЗРФ, а сами органические нитраты «экзогенными ЭЗФР».

У больных ИБС со стенокардией органические нитраты оказывают следующие полезные фармакологические эффекты:

1 - снижают потребление ПМО2 (уменьшают пред- и постнагрузку за счет расширения системных вен и артерий);

2-увеличивают и перераспределяют коронарный кровоток в пользу ишемизированного миокарда (за счет уменьшения внутримиокардиального напряжения и снятия ишемической контрактуры миокарда);

3 - частично компенсируют нарушение эндотелиальной дисфункции в процессе высвобождения NО за счет возмещения недостатка ЭЗФР;

4 - улучшают реологические свойства крови (увеличивается подвижность эритроцитов и ингибирование агрегационной и адгезивной активности тромбоцитов).

На сегодняшний день, в результате активного изучения метаболизма и механизма действия, органические нитраты представлены тремя группами: нитроглицерин - тринитрат глицерол, изосорбид динитрат и изосорбид-5-мононитрт (Таблица 1). Наиболее широко используемые препараты органических нитратов - нитроглицерин, изосорбит динитрат и изосорбит 5-мононитрат существенно отличаются друг от друга по фармакокинетическим параметрам. На основе фармакологических особенностей метаболизма, созданы разнообразные лекарственные формы органических нитратов: растворы для внутривенного введения (Перлинга-нит - нитроглицерин, Изокет 0,1% раствор - изосорбид динитрат), таблетки (Эфокс 20), капсулы (Эфокс Лонг 50), аэрозоли для орального применения (Изокет), пластыри для кожи и десен, мази.

Таблица 1. Фармакологические свойства органических нитратов

Фармокологический профиль

Глицерол тринитрат (нитроглицерин)

Изосорбид динитрат

Изосорбид-5-мононитрат

«Эффект первого прохождения» («ferst-pass-effect»)

Имеет место

Имеет место

Отсутствует

Биодоступность

50% (сублингвально)

50% (сублингвально) 22% (внутрь)

100% (внутрь)

Продолжительность действия

10-30 минут (сублингвально)

30-60 минут (сублингвально) 180-360 мин (внутрь)

300-380 минут (внутрь)

Период полувыведения

2-4 минуты

30-40 минут

240-360 минут

Форма выпуска (пути введения)

чрезкожно, сублингвально, внутрь, внутривенно

сублингвально, внутрь, внутривенно

внутрь

При назначении органических нитратов в практике лечения основных сердечно-сосудистых заболеваний необходимо руководствоваться следующими положениями:

1 - выбор оптимального препарата (удобство приема и эффективность);

2 - оценка толерантности к органическим нитратам;

3 - исключение побочных эффектов (индивидуальная чувствительность).

Подбор препарата считается оптимальным, когда отсутствуют нежелательные эффекты при успешном лечении. Лечение считается успешным при полном или почти полном устранении приступов ишемии и возвращение пациента к нормальной социальной или физической активности, т.е. перевод в I функциональный класс (ФК), когда болевые приступы возникают только при значительной нагрузке.

Толерантность к препаратам - отсутствие или ослабление терапевтического эффекта при однократном или регулярном приеме лекарственного средства. Толерантность к нитратам, по данным различных авторов, при их регулярном приеме развивается в 60-75% случаев, при этом полное отсутствие терапевтического эффекта регистрируется в 10-15% наблюдений.

Продолжительный прием нитратов истощает запасы SH-групп в сосудах, что может привести к эффекту резистентности. Донаторами SH-групп являются метионин (предшественник L- цистеина) и N-ацетилцистеин.

Существует несколько гипотез развития толерантности к нитратам:

1 - метаболическая (истощение сульфгидрильных (SH) групп, ингибирование превращения нитратов в оксид азота, повышение активности фосфодиэстеразы цГМФ;

2 - нейрогормональная активация (компенсаторная активация констрикторных биологически активных субстанций - эндотелии-1, ренин, ангиотензин, катехоламины, тромбоксаны и др.);

3 - оксидативный стресс (повышение содержания свободных радикалов - супероксида).

Профилактика развития толерантности к органическим нитратам возможна при соблюдении следующих положений:

а - подбор и дозировка препарата;

б - прерывистое назначение нитратов в течение суток;

в - отмена препарата (замена другими антиангинальными - бета-блокаторы, антоганиста кальция);

г - назначение «корректоров» (донаторы SH-групп, иАПФ и блокаторы рецепторов AT, антиоксиданты).

Низкая биодоступность тринитрата глицирина и изосорбида динитрата при приеме внутрь затрудняет подбор эффективной терапевтической дозы этих препаратов в клинической практике, поэтому при лечении стабильной стенокардии предпочтение следует отдавать изосорбид - 5 - мононитрату, биодоступность которого при приеме внутрь достигает 100%.

Самым распространенным побочным действием нитратов являются головные боли, ортостатическая гипотония. При в/в введении нитроглицерина может развиваться метгемоглобинемия, исчезающая после отмены препарата. Кроме того необходимо соблюдать осторожность при одновременном использовании гепарина, так как совместный прием может потенцировать гипокоагуляционные эффекты.

Показаниями для применения нитратов являются все виды стенокардии с целью профилактики ангинозных приступов и их осложнений (ОКС, ИМ), улучшения качества жизни. Используемые чаще всего препараты с ретардированным высвобождением изосорбида-5-мононитрата достаточно эффективно предупреждают болевые приступы и безболевые эпизоды ишемии миокарда в течение 12-19 часов при однократном ежедневном приеме и могут улучшить систолическую и диастолическую функции ЛЖ. Их применение позволяет снизить дозу и кратность приема препарата до 1 раза в сутки, уменьшить развитие синдрома «рикошета».

Несмотря на отсутствие абсолютных доказательств влияния нитратов на выживаемость пациентов с нестабильной стенокардией (ОКС), тем не менее их эффективность считается общепризнанной. При развитии ангинозных приступов на догоспитальном этапе применяют многократный сублингвальный прием НГ. При сохранении болей и отсутствии противопоказаний НГ вводят внутривенно с титрованием вводимой дозы до достижения гемодинамического эффекта - снижении САД на 10-20% от исходного, но не ниже 90 мм рт ст, а у больных с АГ - на 20-25% от исходной величины. Из-за развития толерантности к НГ при в/в введении длительностью более 24 часов рекомендуется дискретное введение органических нитратов или увеличение темпа вводимого препарата. Нельзя забывать что при резкой отмене препарата может развиться синдром «рикошета» - появление болей (рецидивирование стенокардии), распространение зоны ишемии, с усугублением гемодинамических проявлений (подъем АД), особенно после в/в применения НГ.

По данным многоцентровых контролируемых исследований (ISIS-4, GISSI-3) при лечении ОИМ с помощью в/в введения НГ отмечено снижение госпитальной летальности до 35% (в первую неделю) и хороший клинический эффект в последующие месяцы. По данным ряда авторов, внутривенное введении раствора НГ (Перлингаит) или изосорбида динитрата (Изокет) следует начинать из расчета 10-20 мкг/мин, при недостаточном снижении АД каждые 5-10 минут дозу препарата увеличивают на 5 -10 мкг/мин. Максимальная суточная доза нитратов может достигать 200 мкг в течение 2-3 дней. Эта доза обеспечивает значительное снижение давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) при сохранении достаточной величины сердечного выброса (СИ).

Положительное влияние нитратов в первые 4-6 часов от начала инфаркта обусловлено в первую очередь ограничением зоны некроза и благоприятным воздействием на коронарный кровоток по коллатеральным сосудам. Особенно целесообразно в/в введении НГ у пациентов с передним ИМ , которым проведение артифициального тромболизиса противопоказано. Органические нитраты не только эффективно устраняют клинические и ЭКГ признаки ишемии миокарда, но и уменьшают постинфарктное ремоделирование ЛЖ. Внутривенная инфузия НГ показана в первые 24-48 часов от начала заболевания у больных с наличием СН, большого переднего ИМ, АГ и сохраняющейся ишемией миокарда. При сохраняющейся стенокардии или левожелудочковой недостаточности (особенно при застое в легком, отеке легкого) необходимо более длительное применение нитратов. Осторожно следует применять в/в введение нитратов у пациентов с задним ИМ, который часто (в 50% случаев) сочетается с инфарктом миокарда правого желудочка, т.к.- снижение притока крови к правым отделам сердца за счет венозной дилатации и депонирования крови в венозном русле, может вызвать выраженную гипотензию, из-за синдрома малого сердечного выброса со стороны ЛЖ. Противопоказаниями для применения НГ являются низкое артериальное давление (САД J 90 мм рт ст) сочетающееся с бради- (< 50 в 1 минуту) или тахикардией (> 110 ударов в 1 минуту).

Внутривенная инфузия НГ (Перлинганит) предпочтительна при лечении ОКС у больных с нестабильной гемодинамикой, поскольку имеет небольшую продолжительность действия. Во всех других случаях для инфузионной терапии необходимо использовать изосорбид динитрат (Изокет 0,1% раствор). Положительный клинический эффект внутривенного введения органических нитратов при ОКС обусловлен снижением пред- и постнагрузок, что суммарно приводит в соответствие уровень ПМО2 к Qкор. Помимо снижения пред- и постнагрузки, нитраты снижают внутримиокардиальное напряжение через снижение объема наполнения и конечно-диастолического давления левого желудочка (КДДЛЖ). Улучшение релаксационной способности миокарда вызвано снятием ишемии миокарда за счет усиления коллатеральной доставки кислорода и устранения ишемической контрактуры. Все эти механизмы хорошо документируются при мониторировании центральной гемодинамики до и после титрованного под контролем АД внутривенного введения Изокет 0,1% раствора во время лечения ОИМ (Рис. 2). Улучшение диастолической функции миокарда левого желудочка ретроградно способствует уменьшению давления заклинивания легочной артерии и улучшению газообменной функции легкого.

Динамика давления в правых и левых отделах сердца

Рис. 2. Динамика давления в правых и левых отделах сердца до и после лечения больного ОИМ

Под нашим наблюдением находилось 57 больных с ОИМ (4-6 часов от начала заболевания) в возрасте от 43 до 57 лет (51,56±1,7 лет) с отсутствием в анамнезе указаний на ранее перенесенный ИМ. Всем больным проводилось мониторирование центральной гемодинамики с регистрацией давления в левых и правых отделах сердца, легочной артерии, аорте до и после лечения на фоне внутривенного введения 0,1% раствора Изо-кета. Скорость введения изосорбида динитрата титровалась по темпу снижения ситолического АД (не ниже 90 мм рт ст). Результаты исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели центральной гемодинамики у больных ОИМ до и после лечения

Центральная гемодинамика

До лечения

Изокет 0,1% раствор

Время лечения (часы)


2,97±0,11

Суммарная доза нитрата (мг)


29,38+1,39

ЧСС в 1 минуту, р

114,6+3,13

98,38+2,06, <0,01

СИ л/мин/м2, р

2,83±0,11

2,87+0,09, >0,05

Давление Пр.Пр мм рт ст, р

8,28±0,57

4,82±0,28,<0,001

Среднее давление ЛА, р

27,7+0,9

19,75±0,52,<0,001

ДЗЛА мм рт ст, р

25,6+1,01

13,52+0,53,<0,001

КДДЛЖ мм рт ст, р

24,3±1,36

9,24+0,55, <0,001

Среднее давление Аорта, р

98,7±1,41

90,76+1,65, <0,01

Как видно из таблицы, в целом по группе после внутривенной инфузии, в среднем 29,38+1,39 мг, Изокет 0,1% имело место снижение давления в правом предсердие (преднагрузка для правого желудочка) на 41,8%, среднего давления в легочной артерии (постнагрузка для правого желудочка) - на 28,7%, ДЗЛА (преднагрузка для левого желудочка) - 47,2%, среднего давления в аорте (постнагрузка для левого желудочка) - на 8,1%. Снижение пред- и пост- нагрузок для обоих желудочков сердца способствовало уменьшению ПМО2, что клинически манифистировалось купированием болевого синдрома и нарушений ритма сердечной деятельности.

Безболевые и симптоматические эпизоды ишемии наиболее часто возникают в ранние утренние часы, в частности, в течение двух часов после пробуждения (Рис. 3). Риск развития заболевания сердца угрожающего здоровью (острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, внезапная кардиогенная смерть) не распределяются равномерно на протяжении 24 часов. Частота приступов ишемии заметно выше в утренние часы с момента пробуждения и до полудня, с фазой «плато» днем и низким уровнем ночью.

Диаграмма распределения частоты ишемии миокарда и терапевтической концентрации

Рис. 3. Диаграмма распределения частоты ишемии миокарда и терапевтической концентрации в плазме крови изосорбид-5-мононитрат при приеме Эфокс-лонг 50

С учетом цикличности кардиогенных событий при ИБС, удобства приема (один раз в сутки), предупреждения развития толерантности к нитратам, благодаря компьютерному моделированию уровней терапевтических концентраций и современным технологиям производства лекарственных препаратов, создан и внедрен в клиническую практику антиангинальный препарат с бифазным выделением активного вещества (шосорбид-5-мононитрат) - Эфокс лонг 50 (Schwarz Pharma). В одной капсуле Эфокс лонг 50 содержится 50 мг изосорбида мононитрата, который высвобождается поэтапно по мере прохождения через желудочно-кишечный тракт при последовательном растворении мембран, расположенных на разных уровнях внутри капсулы (принцип «матрешки»), что позволяет использовать его один раз в сутки с минимальными побочными проявлениями и максимальной клинической эффективностью. Бифазное высвобождение изосорбид мононитрат позволяет быстро достичь терапевтический эффект и длительно продолжить антиангинальное действия: после приема препарата быстро высвобождается 30% активного вещества, а остальные 70% выделяются замедленно в течение 12-19 часов.

Для предупреждения развития толерантности к нитратам, сегодня доказана необходимость соблюдения такого режима приема органических нитратов при котором обеспечивалось бы отсутствие нитратов в крови в течение как минимум 10 часов. Этого можно достичь, если пролонгированные формы принимать 1 раз в сутки, а обычные - 2 раза в первую половину дня. Необходимость такого режима убедительно продемонстрировано в ряде работ с использованием ретардированных форм изосорбида динитрата и изосорбид-5-мононитрата.

Эффективность изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата при лечении стенокардии покоя и напряжения была продемонстрирована в работах с использованием парных велоэргометрических проб и манжеточных методик в оценке эндотелийзависмых реакций с использованием двухмерного ультразвукового сканирования плечевой артерии.

По данным манжеточной пробы при лечении изосорбид-5-мононитрат к конечной точке исследования (3 месяца) отмечено достоверное увеличение диаметра плечевой артерии на 11,6% и увеличение скорости кровотока в фазу реактивной гиперемии на 10,2%, отношение потокозависмой к потоконезависмой вазодилатации на фоне лечения увеличилось с 0,67 до 0,91. Одновременно отмечено снижение частоты стенокардитических приступов на 80% с увеличением толерантности к физической нагрузке (увеличение пороговой мощности на 28% и времени нагрузки на 30%).

В ряде других работ, при воспроизведении ишемии миокарда методом парных ВЭМ-проб, документировано достоверное повышение толерантности к физической нагрузке, снижение частоты приступов стенокардии и потребности приема нитроглицерина на фоне лечения ретардными формами изосорбид-5-мононитрат.

Во всех работах отмечена хорошая переносимость пациентами использования различных лекарственных форм изосогр-бид-5-мононитрата - низкая частота отрицательных побочных эффектов (Рис. 4).

Диаграмма частоты развития нежелательных эффектов

Рис. 4. Диаграмма частоты развития нежелательных эффектов при приеме изосорбид-5-мононитрат

Применение органических нитратов, в частности ретардных форм - Эфокс-лонг 50, при лечении ИБС (стенокардия покоя и напряжения) для предупреждения развития ОКС, представляется наиболее предпочтительным. Продолжительность терапевтического действия Эфокс-лонг 50 обусловлена его оригинальной фармакокинетикой. Стандартные лекарственные формы изосорбид-5-мононитрат по 20 и 40 мг назначаются 1 или 2 раза в дневное время суток в зависимости от времени и частоты приступов ишемии миокарда.

Период полувыведения обычных таблеток изосорбид-5-мононитрат составляет около 6 часов, а антиангинальный эффект сохраняется до 12 часов. Ретардная форма Эфокс-лонг 50, при приеме одной капсулы утром, обеспечивает терапевтическую концентрацию в плазме крови на протяжении 12-18 часов и практическое отсутствие препарата в крови (низкую концентрацию) в течении ночного времени, что предупреждает развитие толерантности к препарату, и хорошо переносится пациентами.

Таким образом, согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации кардиологов внутривенное введение нитратов должно быть обязательным методом терапии больных с передней локализацией инфаркта миокарда. Нитратами для лечения ОИМ могут быть нитроглицерин (в/в инфузия - 5 мкг/мин) или изосорбид-динитрат (1-2 мг/час).

Внутривенное введение нитратов в первые 12 часов развития ИМ способствует уменьшению зоны; некроза сердечной мышцы, улучшению насосной деятельности сердца, снижению частоты осложнений и внезапной коронарной смерти.

Инфаркт миокарда. А.М. Шилов

Похожие статьи
  • 02.04.2012 54580 10
    Инфаркт

    Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращения. Инфаркт называют также циркуляторным, или ангиогенным некрозом. Термин "инфаркт" (от лат. нафаршировать) был предложен Вирховым для формы некроза, при которой омертвевший участок ткани пропитывается кровью.

    Инфаркт миокарда
  • 05.04.2012 18023 20
    Острый инфаркт миокарда

    Острый инфаркт миокарда определяют, пользуясь клиническими, электрокардиографическими, биохимическими и патоморфологическими характеристиками. Признано, что термин «острый инфаркт миокарда» отображает смерть кардиомиоцитов, вызванную длительной ишемией.

    Инфаркт миокарда
  • 24.02.2013 16899 5
    Классификация, клиника, диагностика инфаркта миокарда

    Существует несколько классификаций ИМ в зависимости от исходных изменений ЭКГ, локализации очага некроза сердечной мышцы или в зависимости от времени развития патологии.

    Инфаркт миокарда
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия