Лечение острого Q-необратующего инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии (стационарный этап)

04 Июня в 13:42 848 0


Купирование болевого приступа, при его сохранении. Если на догоспитальном этапе не назначался аспирин, следует его принять в дозе не менее 325 мг. Если аспирин противопоказан, следует назначить клопидогрель или тиклопидин в первоначальнах дозах 300—600 и 500 мг соответственно. В дальнейшем поддерживающая доза тиклопидина должна составлять 250 мг, а клопидогреля — 75 мг/сут.

Продолжается дифференциальная диагностика

Круглосуточное наблюдение за ритмом сердца. В течение первых 8—12 ч необходимо особенно тщательно наблюдать за состоянием больного.

Предметом особого внимания должны быть:
1) рецидивирующие боли в грудной клетке; во время каждого болевого приступа необходимо регистрировать ЭКГ, а после него повторно исследовать уровень тропонинов в сыворотке крови;
2) признаки гемодинамической нестабильности (артериальная гипотензия, застойные хрипы в легких).

Маркерами непосредственного развития тромбоза являются повторные боли в грудной клетке, депрессия или динамические изменения сегмента S-T на ЭКГ, повышение концентрации тропонинов.

У больных с диагнозом ОКС без подъема сегмента S-T в каждом конкретном случае выбор лечебной стратегии проводят с учетом риска развития ИМ или смерти. К больным с высоким риском указанных событий относятся пациенты мужского пола, у которых имелись эпизоды гемодинамической нестабильности в период наблюдения, жизнеопасные нарушения сердечного риска, ранее перенесен-; ный ИМ, наличие нарушений функции ЛЖ, а также АГ и СД.

Независимо от риска этих событий всем пациентам с ИКС показано назначение следующих препаратов.

Антитромботические препараты

Основная роль в происхождении ОКС принадлежит внутрикороиарному тромбозу. При нестабильной стенокардии и ИМ без зубца Q в коронарных сосудах формируется «белый» тромб, преимущественно тромбоцитарный, а такие тромбы более устойчивы к тромболитической терапии. Поэтому таким больным тромболитические препараты не показаны. Помимо этого тромболитическая терапия у таких пациентов может сама по себе способствовать активации тромбоцитов.

Целью лечения в этом случае является уменьшение выраженности активноидущих тромбообразующих процессов в коронарной артерии. При таком состоянии показано введение гепарина (нефракционированный и низкомолекулярный), обладающего выраженным антитромботическим действием.

Нефракционированный гепарин (НФГ). Он на какой-то период предупреждает образование (формирование) тромба в коронарных сосудах. Начальная доза: в/в струйно (болюс) 60-80 Ед/кг (но не более 5000 ЕД) для всех больных, затем инфузия капельно 12-18 Ед/кг в час (но не более 32000 ЕД за 24 ч) под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) через каждые 6 ч от начала введения, которое должно удлиняться в 1,5-2 раза от контроля (т.е. начала). Далее скорость введения гепарина будет зависеть от показателей АЧТВ. Введение гепарина продолжается в течение 2-5 сут в зависимости от достижения стабилизации состояния.

По окончании внутривенного введения гепарина возможен переход на его подкожное введение в дозе 12 500 ЕД 2 раза в день на 1-3 дня, во избежание феномена отмены. Однако введение гепарина не предотвращает дальнейшее тромбообразование в коронарных артериях. Поэтому лучше использовать комбинированное лечение: гепарин + аспирин в дозе 75-100 мг/сут. При этом риск смерти и развитие ИМ уменьшаются на 33%.



Через 5 дней применения гепарина возможно развитие иммунной тромбоцитопении с парадоксальной повышенной опасностью тромбоцитов. Она связана с появлением антител к гепарину. Тромбоцитопения — следствие потребления тромбоцитов в образующихся тромбах. В этих случаях прекращают введение гепарина. Нефракционированный гепарин может быть с успехом заменен низкомолекулярным гепарином.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (дальтепарин, надропарин, эноксапарин, фраксапарин, клексан, фраглин).

Преимущество их:
• большая биодоступность;
• обладают противовоспалительными и противопролиферативными свойствами;
• не обладают тромбоцитопеническим действием;
• пролонгированное действие;
• не требуют контроля времени свертывания крови.

Равномерный эффект может быть достигнут введением НМГ всего 1-2 раза в день. Оптимальная длительность введения — от 2 до 8 сут.

Минимальная длительность введение НМГ должна составлять 48 ч. При сохраняющейся ишемии миокарда следует прекращать использование НМГ, если в течение 24-48 ч отсутствуют приступы стенокардии покоя или малых напряжений. Оптимальные дозы препаратов: эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата. Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 ME) каждые 12 ч в течение 5-8 сут. Фраксипарин 0,4 мл 2 раза. Фрагмин 7500 ЕД (0,3 мл). Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут.

Для больных с высоким риском осложнений может быть рекомендована следующая лечебная тактика: 1) в/в введение препарата из группы антагонистов гликопротеинов IIb/Ша тромбоцитов (эптифибатида, тирофибана); 2) при невозможности использования этой группы препаратов — в/в введение НФГ в течение 2-5 сут или подкожное введение низкомолекулярных гепаринов. Добавить клопидогрель, начальная доза — 300 мг, затем 75 мг/сут.

Таким больным следует можно быстрее выполнить коронароангиографию с последующим проведением процедуры прямой ревваскуляризации.

Если выбрана чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика с установкой стента, ее можно провести немедленно после ангиографии.

Для больных с низким риском смерти или развития ИМ в ближайшее время может быть рекомендована следующая тактика: прием внутрь ацетилсалициловой кислоты, р-адреноблокаторов, возможно, нитратов и/или антагонистов кальция. После периода наблюдения (до 12 ч после поступления), во время которого выясняется, что риск осложнений низкий, введение НФГ или НМГ может быть прекращено.

Нестеров Ю.И.
Похожие статьи
  • 02.04.2012 54587 10
    Инфаркт

    Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращения. Инфаркт называют также циркуляторным, или ангиогенным некрозом. Термин "инфаркт" (от лат. нафаршировать) был предложен Вирховым для формы некроза, при которой омертвевший участок ткани пропитывается кровью.

    Инфаркт миокарда
  • 05.04.2012 18028 20
    Острый инфаркт миокарда

    Острый инфаркт миокарда определяют, пользуясь клиническими, электрокардиографическими, биохимическими и патоморфологическими характеристиками. Признано, что термин «острый инфаркт миокарда» отображает смерть кардиомиоцитов, вызванную длительной ишемией.

    Инфаркт миокарда
  • 24.02.2013 16910 5
    Классификация, клиника, диагностика инфаркта миокарда

    Существует несколько классификаций ИМ в зависимости от исходных изменений ЭКГ, локализации очага некроза сердечной мышцы или в зависимости от времени развития патологии.

    Инфаркт миокарда
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия