Кардиогенный шок при инфаркте миокарда

05 Апреля в 22:11 6021 0


Кардиогенный шок (истинный) — клиническое состояние гипоперфузии, которое характеризуется снижением САД <90 мм рт. ст. и повышением центрального давления наполнения >20 мм рт. ст. или снижением сердечного индекса <1,8 л/мин/м 2 . Другие характеристики шока — необходимость введения внутривенных инотропных средств и/или внутриаортальной баллонной контрпульсации для поддержания САД на уровне >90 мм рт. ст. и сердечного ндекса >1,8 л/мин/м 2 . Ранняя тромболитическая терапия уменьшает вероятность возникновения кардиогенного шока. Для установления диагноза кардиогенного шока нужно исключить другие причины гипотензии, такие как гиповолемия, вазовагальные реакции, электролитные расстройства, побочные эффекты лекарственных средств или аритмии. Обычно кардиогенный шок ассоциируется с обширным повреждением ЛЖ, но может также возникать при ИМ ПЖ. Функцию ЛЖ и наличие ассоциируемых механических осложнений следует оценивать методом двухмерной допплерэхокардиографии. Оценку состояния гемодинамики обычно осуществляют баллонным флотирующим катетером. Следует стремиться к достижению давления наполнения (заклинивания в легочных капиллярах), по крайней мере 15 мм рт. ст. с сердечным индексом >2 л/кг/мин. С целью улучшения функции почек можно применить низкие дозы допамина (2,5–5 мкг/кг/мин), а также при необходимости — дополнительное назначение добутамина (5–10 мкг/кг/мин).

В клинической практике обычно предполагают, что кардиогенный шок сопровождается ацидозом. Ввиду того, что катехоламины малоэффективны в кислой среде, коррекция ацидоза имеет важное значение. Как «мостик» к проведению механических вмешательств, рекомендуют поддерживающее лечение с помощью внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Контрпульсация является стандартным компонентом лечения пациентов с кардиогенным шоком или тяжелой левожелудочковой недостаточностью при соблюдении следующих условий: 

• улучшение не наступает, несмотря на объемную инфузию, инотропную поддержку и введение вазодилататоров; 

• имеется выраженная митральная регургитация или разрыв межжелудочковой перегородки — с целью гемодинамической стабилизации для проведения диагностических мероприятий или лечения;

• имеется тяжелая ишемия миокарда — для подготовки к коронарной ангиографии и реваскуляризации. 

Синхронизированную внутриаортальную баллонную контрпульсацию производят путем раздувания и сдувания баллона объемом 30–50 мл, размещенного в грудной аорте через бедренный доступ. Раздувание баллона в фазу диастолы увеличивает аортальное диастолическое давление и коронарный кровоток, тогда как сдувание во время систолы уменьшает постнагрузку и облегчает выброс крови из ЛЖ. Внутриаортальная баллонная контрпульсация может значительно улучшить гемодинамику; при наличии определенных состояний ее использование облегчает проведение дальнейших мероприятий (например коронарную реваскуляризацию, замену клапана, пересадку сердца) или помогает добиться полного выздоровления (например раннее оглушение миокарда после острого ИМ или операции на сердце, миокардит). Внутриаортальная баллонная контрпульсация противопоказана при расслаивающей аневризме аорты или клинически значимой аортальной недостаточности. Ее также 

не следует применять при тяжелых поражениях периферических сосудов, некорригируемых причинах острой СН, полиорганной недостаточности.


Сравнительная характеристика инотропных агентов, используемых при остром ИМ

Таблица 1.12

На ранних стадиях заболевания следует рассмотреть возможность осуществления безотлагательной ЧТКА или хирургического вмешательства. Если это невозможно или эти вмешательства могут быть выполнены лишь после длительной задержки, следует применить фибринолитическую терапию.

Пересадка сердца может рассматриваться в качестве лечебного мероприятия при тяжелой острой СН с заведомо неблагоприятным прогнозом. Примером может служить циркулярный трансмуральный острый ИМ с неблагоприятным прогнозом после реваскуляризации. Тем не менее пересадка сердца невозможна до тех пор, пока не достигнута стабилизация состояния стественным способом или с помощью вспомогательного кровообращения (баллонной контрпульсации). В общем виде рекомендации по ведению больных с острым ИМ, тяжелой СН и кардиогенным шоком представлены в табл. 1.13.


Резюме: насосная недостаточность и шок

Таблица 1.13



М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская "Ишемическая болезнь сердца"
Похожие статьи
  • 02.04.2012 54514 10
    Инфаркт

    Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращения. Инфаркт называют также циркуляторным, или ангиогенным некрозом. Термин "инфаркт" (от лат. нафаршировать) был предложен Вирховым для формы некроза, при которой омертвевший участок ткани пропитывается кровью.

    Инфаркт миокарда
  • 05.04.2012 17987 20
    Острый инфаркт миокарда

    Острый инфаркт миокарда определяют, пользуясь клиническими, электрокардиографическими, биохимическими и патоморфологическими характеристиками. Признано, что термин «острый инфаркт миокарда» отображает смерть кардиомиоцитов, вызванную длительной ишемией.

    Инфаркт миокарда
  • 25.02.2013 16842 13
    Непрямые антикоагулянты

    Тромбоз сосудов разной локализации занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидизации, смертности и сокращения средней продолжительности жизни населения, которые определяют необходимость широкого применения в медицинской практике препаратов с антикоагулянтными свойствами.

    Инфаркт миокарда
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия