Инвазивное лечение инфаркта миокарда

03 Октября в 11:04 1617 0


- Первичную коронарную ангиопластику считают альтернативой тромболитической терапии для восстановления коронарного кровотока. В настоящее время ТБКА при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST ныполняют всегда с имплантацией стентов. Предпочтение отдают стентам с лекарственным покрытием. 

   - Преимущества первичной ТБКА:
  • Вероятность восстановления коронарного кровотока более 95%.
  • Одномоментное устранение стеноза пораженной коронарной артерии с помощью имплантации стента.
  • Снижение риска геморрагических осложнений, связанных с тромболитической терапией.
   - Выделяют следующие недостатки первичной ТБКА:
  • Большая стоимость лечения на начальном этапе. 
  • Необходимость в дорогостоящем оборудовании и круглосуточном дежурстве опытной бригады специалистов. 
  • Осложнения, связанные с пункцией артерии. 
   - Ключевым фактором в принятии решения о проведении первичной ТБКА служит период от момента госпитализации до начала дилатации коронарной артерии, который не должен превышать 90 мин. Первичная ТБКА эффективна в течение 12 ч от начала заболевания. В ряде случаев при сохраняющейся ишемии, отёке лёгких, опасных нарушениях ритма ТБКА можно проводить и позднее 12 ч от начала заболевания (до 24 ч). Если состояние больного стабильное, предпочтительней выполнить полную реваскуляризацию, то есть устранить все стенотические изменения. При тяжёлом состоянии больного, нестабильной гемодинамики ограничиваются ангиопластикой артерии, связанной с развитием инфаркта, а остальные сосуды лечат в плановом порядке. 

   - Во время принятия решения о способе восстановления кровотока следует учитывать следующую информацию: 
  • Если прошло менее 3 ч от начала приступа и есть возможность проведения ТБКА без задержки, то ни один из методов лечения (тромболитическая терапия или первичная ТБКА) не имеет преимущества. 
  • Тромболитическая терапия предпочтительнее в следующих ситуациях: 
      - менее 3 ч от появления симптомов при задержке проведения ТБКА; 
      - задержка проведения ТБКА по сравнению с тромболитической терапией превышает 1 ч;
      - время от контакта с врачом в больнице до начала ТБКА превышает 90 мин; 
      - отсутствует ангиографическая лаборатория для осуществления ТБКА; 
      - недостаточный опыт персонала; 
      - трудности с сосудистым доступом (тяжёлый периферический атеросклероз, врождённые аномалии). 
  • Первичная ТБКА предпочтительнее в следующих ситуациях: 
      - наличие ангиографической лаборатории и опытного персонала (исполнитель процедуры делает более 75 ТБКА в год, лаборатория выполняет более 200 ТБКА в год, из них не менее 36 первичных ТБКА при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST); 
      - более 3 ч от начала симптомов; 
      - задержка проведения ТБКА по сравнению с тромболитической терапией не превышает 1ч; 
      - время от контакта с врачом в больнице до начала ТБКА не превышает 90 мин; 
      - кардиогенный шок;
      - сердечная недостаточность Killip 3 и более; 
      - противопоказания к тромболитической терапии;
      - ИМ сомнителен.

   - Если больного госпитализировали в стационар, где не проводят ТБКА, при наличии показаний возможен перевод пациента в учреждение, где выполняют эту процедуру, при условии осуществления транспортировки в сжатые сроки.

   - Отсутствие хирургической поддержки не считают абсолютным противопоказанием к проведению первичной ТБКА.

- Показания к отсроченной ТБКА: 
  • Сохранение ангинозного приступа после тромболитической терапии и/или отсутствие косвенных признаков реперфузии на ЭКГ (нет быстрого снижения сегмента ST более чем на 50% через 3 ч в наиболее информативных отведениях). 
  • Рецидив ИМ. 
  • Постинфарктная стенокардия. 
  • Нестабильность гемодинамики: тяжёлая сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, кардиогенный шок. 
  • Рецидивирующая ЖТ и фибрилляция желудочков. 
- Антитромботическая терапия при ТБКА. 
  • Всем больным, у которых была проведена ТБКА, следует назначить комбинированную антиагрегантную терапию ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем. Для ускорения начала действия клопидогрел дают в нагрузочной дозе: 300 мг (начинает действовать через 6 ч) или, что более оправдано, 600 мг (начало действия через 2 ч). 
  • Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан) начинают действовать значительно раньше клопидогрела. В тех случаях, когда клопедогрел не назначен или не успел подействовать, показано применение блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Целесообразность проведения ТБКА на фоне 3 групп дезагрегантов к настоящему времени не изучена. 
  • Кроме дезагрегантов рекомендовано вводить НФГ болюсно по 70-100 МЕ/кг массы тела, а если пациенту назначены блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов — по 50-70 МЕ/кг массы тела, причём дозу НФГ подбирают под контролем активированного времени свёртывания, которое в первом случае должно составлять 300-350 с, а во втором - 250-300 с. После окончания ТБКА терапию НФГ прекращают. Устройство для введения катетеров можно удалять из бедренной артерии через 3-6 ч при активированном времени свёртывания 150 с и менее и нормальных значениях АЧТВ. При радиальном доступе устройство извлекают сразу после завершения процедуры. 
- Аортокоронарное шунтирование. 
  • В связи с высоким риском осложнений коронарное шунтирование в острый период ИМ проводят редко. Показания к данному вмешательству: 
   - Неэффективная или осложнённая баллонная коронарная ТБКА. 
   - Проведение ТБКА сопряжено с высоким риском (стеноз ствола левой коронарной артерии). 
   - Механические осложнения ИМ: разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, дисфункция папиллярных мышц с тяжёлой митральной регургитацией, отрыв хорд митрального клапана. В таких случаях наряду с коррекцией дефекта проводят коронарное шунтирование. 
  • Клопидогрел отменяют как минимум за 5 сут до предстоящей операции. Приём ацетилсалициловой кислоты не считают причиной для откладывания операции. При проведении операции необходимо иметь в наличии достаточное количество тромбоцитарной массы. 
- Внутриаортальная баллонная контрпульсация.
  • Внутриаортальная баллонная контрпульсация — способ гемодинамической разгрузки сердца с помощью установки баллона интрааортально. Во время сокращения сердца (систолы) баллон сдувается, снижая постнагрузку и облегчая работу сердца. Во время диастолы, наоборот, баллон раздувается, что приводит к улучшению коронарного кровотока (который происходит в основном в диастолу). Дополнительные эффекты внутриаортальной баллонной контрпульсации: уменьшение потребности миокарда в кислороде, увеличение эффективности тромболитической терапии.
  • Показания для внутриаортальной баллонной контрпульсации при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST: 
      - Кардиогенный шок. 
      - Острая митральная регургитация, разрыв межжелудочковой перегородки (до хирургической коррекции). 
      - Рецидивирующие желудочковые аритмии с гемодинамической нестабильностью. 
      - Рефрактерная постинфарктная стенокардия до проведения реваскуляризации (коронарного шунтирования или ТБКА). 
  • Противопоказаниями для внутриаортальной баллонной контрпульсации служат расслаивающая аневризма аорты, тяжёлая аортальная регургитация, аневризма аорты и тяжёлая коагулопатия.


Шахнович Р.М.
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
  • 02.04.2012 54458 10
    Инфаркт

    Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращения. Инфаркт называют также циркуляторным, или ангиогенным некрозом. Термин "инфаркт" (от лат. нафаршировать) был предложен Вирховым для формы некроза, при которой омертвевший участок ткани пропитывается кровью.

    Инфаркт миокарда
  • 05.04.2012 17966 20
    Острый инфаркт миокарда

    Острый инфаркт миокарда определяют, пользуясь клиническими, электрокардиографическими, биохимическими и патоморфологическими характеристиками. Признано, что термин «острый инфаркт миокарда» отображает смерть кардиомиоцитов, вызванную длительной ишемией.

    Инфаркт миокарда
  • 25.02.2013 16811 13
    Непрямые антикоагулянты

    Тромбоз сосудов разной локализации занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидизации, смертности и сокращения средней продолжительности жизни населения, которые определяют необходимость широкого применения в медицинской практике препаратов с антикоагулянтными свойствами.

    Инфаркт миокарда
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия