Фибринолитическая терапия при инфаркте миокарда

05 Апреля в 21:55 6827 0


В настоящее время в рандомизированных исследованиях эффективности тромболитических препаратов по сравнению с плацебо или одного фибринолитического средства по сравнению с другим приняли участие свыше 150 000 пациентов.

Убедительно доказано благоприятное влияние фибринолитической терапии на пациентов, у которых от возникновения симптомов инфаркта прошло до 12 ч. Метаанализ этих исследований свидетельствует, что у пациентов, поступающих в течение 6 ч от начала симптомов, с элевацией сегмента ST или блокадой ножки пучка Гиса, введение тромболитических средств позволяет предотвратить приблизительно 30 смертельных случаев на 1000 больных, получавших лечение, а введение в промежуток времени между 7–12 ч от начала симптомов — 20 смертельных случаев на 1000 пациентов.

В 1988 г. был доказан существенный дополнительный эффект применения ацетилсалициловой кислоты в комбинации с фибринолитиками, что привело к предотвращению 50 смертельных случаев на 1000 лечившихся больных. Благоприятный эффект терапии отмечали во всех предварительно определенных подгруппах. Наибольший эффект был отмечен у пациентов с наивысшей степенью риска. У пациентов в возрасте старше 75 лет, лечение которых осуществлялось в течение первых 24 ч, влияние на выживание было незначительным и статистически недостоверным.

Впрочем, если тромболитическую терапию осуществляли в течение первых 12 ч от начала симптомов, летальность достоверно снизилась на 26–29,4%. Наиболее эффективна фибринолитическая терапия больных, у которых сохранены зубцы R в сочетании с элевацией сегмента ST (ранние сроки коронарообструкции). На рис. 1.15 показаны результаты анализа эффективности тромболитической терапии (ТЛТ) в зависимости от сроков ее проведения.

1.15.jpg
Рис. 1.15. Оценка пользы назначения ацетилсалициловой кислоты (АСК) и фибринолитической терапии в разные сроки от начала острого ИМ (адаптировано по ISIS-2 collaborative grup, 1988)

Результатом сравнения разных методов восстановления коронарного кровотока является вывод о необходимости его восстановления как можно раньше любым доступным методом и в наиболее ранние сроки. Положительный эффект тромболитической терапии будет наибольшим, если она осуществляется в самые ранние сроки от начала симптомов. В частности, максимальное снижение летальности наблюдалось в случае, если лечение начиналось в течение первых двух часов заболевания. Анализ исследований с привлечением свыше 6000 пациентов свидетельствует, что при догоспитальном тромболизисе ранняя смертность уменьшалась на 15–20%; есть данные о практически равной эффективности догоспитального тромболизиса и первичной ПТКА.

При задержке введения тромболитических средств на каждый час количество смертельных случаев увеличивалось на 1,6 на 1000 лечащихся пациентов. Большое рандомизированное исследование показало, что если тромболитическая терапия (ТЛТ) проводится через 6–24 ч от начала острого ИМ, ее эффективность в среднем равняется таковой для плацебо, хотя частота ангиографически подтвержденного открытия ИОКА при проведении ТЛТ альтеплазой в сроки до 24 ч от начала острого ИМ остается существенно выше, чем у пациентов, которым ТЛТ вообще не проводилась. Учитывая результаты больших исследований, можно говорить, что клиническая эффективность ТЛТ (в частности терапии альтеплазой) превышает таковую для плацебо лишь в сроки до 12 ч от начала острого ИМ.

Осложнения фибринолитической терапии

Тромболитическую терапию ассоциируют с некоторым увеличением количества инсультов (приблизительно на 3,9 из 1000 лечившихся пациентов), причем «избыточные» инсульты преимущественно отмечали в течение первого дня после начала лечения. Ранние инсульты были по большей части обусловлены церебральным кровотечением; более поздние инсульты чаще определяли как тромботические или эмболические. Часть «избыточных» инсультов приходилась на умерших в дальнейшем пациентов, что нужно учитывать при оценке смертности (увеличение на 1,9 на 1000 больных). Тяжелые нецеребральные кровотечения (требующие переливания крови или являющиеся жизненно опасными) могут возникать в 4–13% количества лечившихся больных. Источник кровотечения преимущественно связан с местом процедуры. Независимые предикторы нецеребрального кровотечения — пожилой возраст, низкая масса тела, женский пол. Существенными предикторами возникновения внутричерепных кровотечений считают пожилой возраст, низкую массу тела, женский пол, перенесенное раньше заболевание мозговых сосудов или АГ в анамнезе, систолическую и диастолическую гипертензию на момент госпитализации.

Назначение стрептокиназы может ассоциироваться с гипотензией, но тяжелые аллергические реакции отмечают редко. Польза от рутинного назначения гидрокортизона не доказана. При возникновении гипотензии следует уменьшить скорость введения стрептокиназы, а в случае необходимости —временно прекратить инфузию, придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями, увеличить объем подачи кислорода. Иногда необходимо ввести атропин или пополнить объем внутрисосудистой жидкости. Прессорные амины не рекомендованы для лечения гипотензии, сопровождающей введение стрептокиназы, если АД может быть нормализовано применением вышеперечисленных средств. В некоторых случаях может понадобиться инфузия допамина со скоростью 5–10 мкг/кг•мин.

Сравнение фибринолитических средств

В настоящее время существует большое количество тромболитических препаратов (стрептокиназа, урокиназа, анистреплаза, тканевый активатор плазминогена альтеплаза, мутантные формы tPA: TNK-тенектеплаза, rPA-ретеплаза, nPA-ланотеплаза). Адекватную реканализацию ИОКА при проведении ТЛТ (по данным коронарографии соответствует градации TIMI-3) регистрируют в 34–50% случаев. Она зависит от вида используемого препарата [5]. Тем не менее в исследованиях ISIS-3 и GISSI-2 не выявили отличий в показателях смертности при применении стрептокиназы и тканевого активатора плазминогена или анистреплазы. Кроме того, дополнительное подкожное введение гепарина не снижало смертность по сравнению с терапией без его применения. Впрочем, в исследовании GUSTO сравнивали ускоренное введение t-PA (тканевого активатора плазминогена) в течение 90 мин с обычной схемой введения в течение 3 ч. Ускоренное введение t-PA и внутривенное введение гепарина, контролируемое по показателю АЧТВ, позволило уменьшить количество смертельных случаев на 10 среди 1000 лечившихся пациентов. В исследовании GUSTO-I смертность за 30-дневный период при применении t-PA была достоверно ниже, чем при использовании стрептокиназы. Риск инсульта по данным исследования GUSTO-I был выше при применении t-PA по сравнению со стрептокиназой (0,7 и 0,5% соответственно, р=0,03).


Последние исследования в области тромболитической терапии при остром ИМ были посвящены сравнению ускоренного режима введения t-PA с одноболюсным (в случае TNK и rPA) или двухболюсным (для rPA) введением мутантных форм тканевого активатора плазминогена. Так, болюсное введение зарегистрированного в Украине TNK-tPA с коррекцией в зависимости от массы тела является эквивалентным ускоренной инфузии t-PA по показателю смертности через 30 дней. Это мероприятие ассоциируют с существенным уменьшением частоты возникновения немозговых кровотечений и уменьшением потребности в переливании крови. Осуществление фибринолитической терапии болюсом позволяет быстро применить ее в госпитале или на догоспитальном этапе и снизить риск ошибок, связанных с введением препарата. Выбор фибринолитического средства будет зависеть от индивидуальной оценки риска и пользы, а также от факторов доступности и стоимости. Для пациентов, которым тромболизис осуществляют после 4 ч с момента развития симптомов, лучшие результаты могут дать препараты с большей степенью фибриноспецифичности. 

Клинические последствия ТЛТ

Для уменьшения количества осложнений и летальности у больных с острым ИМ, если у них нет очевидных противопоказаний, следует как можно быстрее применять фибринолитические средства и ацетилсалициловую кислоту, которые создают взаимодополняющий эффект. На данном этапе цель — начать фибринолиз в течение 90 мин с момента обращения пациента за медицинской помощью («от обращения до введения иглы») или в течение 30 мин после поступления в госпиталь («от двери до введения иглы»). У пациентов с ИМ, который формируется медленно или волнообразно (stuttering), следует осуществлять серийную регистрацию ЭКГ или мониторирование сегмента ST, клиническую оценку и повторные анализы сывороточных маркеров для диагностики ИМ.

Фибринолитическую терапию не следует назначать пациентам, у которых ИМ развился более 12 ч назад, если нет признаков сохранения ишемии (с надлежащими ЭКГ-критериями для проведения фибринолиза). Пациенты пожилого возраста при отсутствии противопоказаний также должны получать фибринолитическую терапию, если нет условий для своевременного выполнения механической реперфузии. Следует отметить, что позднее проведение реперфузионной терапии в условиях значительной некротизации с нарушением целостности коронарного русла ниже места обструкции может привести к геморрагической конверсии ИМ со значительным распространением его на неповрежденные участки сердечной мышцы. В этом случае прогноз для пациента может быть даже хуже, чем в случае отказа от проведения реперфузионной терапии.

Имеются данные о том, что фибринолитическая терапия, приводя к открытию ИОКА и тем самым к ограничению зоны некроза миокарда, предотвращает развитие ранней постинфарктной дилатации (РПД) полости ЛЖ и дисфункции ЛЖ, что является одним из основных факторов, улучшающих прогноз при остром ИМ.

Противопоказания к фибринолитической терапии

Абсолютные и относительные противопоказания к фибринолитической терапии приведены в табл. 1.6. Следует отметить, что сахарный диабет и, в частности, диабетическая ретинопатия, не является противопоказанием к фибринолитической терапии. Травматичную реанимацию рассматривают как относительное противопоказание для осуществления тромболизиса.

Режимы фибринолитической терапии

Дозирование современных фибринолитических средств и информация относительно потребности в сопутствующем применении антитромбинов приведены в табл. 1.7.

Повторное назначение фибринолитического средства

Если есть признаки реокклюзии или реинфаркта с возобновлением элевации сегмента ST или блокадой ножки пучка Гиса, следует опять назначать фибринолитическую терапию (если нет условий для осуществления механической реперфузии). Повторно в сроки свыше 3 и более суток от первого введения не следует назначать стрептокиназу, поскольку антитела к стрептокиназе сохраняются в течение по крайней мере 10 лет в концентрациях, которые могут повлиять на ее активность. Альтеплаза (t-PA) и TNK-tPA не ведут к формированию антител. Однако следует помнить, что повторное назначение фибринолитических средств может привести к повышению риска геморрагических осложнений.


М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская "Ишемическая болезнь сердца"
Похожие статьи
  • 02.04.2012 54458 10
    Инфаркт

    Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращения. Инфаркт называют также циркуляторным, или ангиогенным некрозом. Термин "инфаркт" (от лат. нафаршировать) был предложен Вирховым для формы некроза, при которой омертвевший участок ткани пропитывается кровью.

    Инфаркт миокарда
  • 05.04.2012 17966 20
    Острый инфаркт миокарда

    Острый инфаркт миокарда определяют, пользуясь клиническими, электрокардиографическими, биохимическими и патоморфологическими характеристиками. Признано, что термин «острый инфаркт миокарда» отображает смерть кардиомиоцитов, вызванную длительной ишемией.

    Инфаркт миокарда
  • 25.02.2013 16811 13
    Непрямые антикоагулянты

    Тромбоз сосудов разной локализации занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидизации, смертности и сокращения средней продолжительности жизни населения, которые определяют необходимость широкого применения в медицинской практике препаратов с антикоагулянтными свойствами.

    Инфаркт миокарда
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия