Стоматологическая имплантология

05 Марта в 5:56 11308 0


Стоматологическая имплантология — относительно новый раздел стоматологической науки и практики.

Использование классических методов протезирования съемными или несъемными конструкциями иногда невозможно.

Много трудностей возникает при протезировании больных с полной вторичной адентией, особенно если она осложнена значительной атрофией альвеолярных отростков.

Поэтому многие годы во всем мире и в нашей стране предпринимаются попытки создать полноценную замену утраченным зубам.

В России первое сообщение об имплантации зубов было сделано в 1891 г. Н.Н.Знаменским на IV Пироговском съезде врачей в Москве, где он доложил о приживлении искусственных зубов из фарфора и металла. Однако это было единичное сообщение, и в широкую практику стоматологии этот метод не вошел.

Работы продолжались, но до открытия в начале 60-х годов проф. Бренемарком принципа остеоинтеграции (оссеоинтеграции) говорить о широком внедрении в повседневную стоматологическую практику имплантологии было преждевременно.

Новые подходы позволили в 70—80-х годах значительно обогатить теорию и практику стоматологической имплантологии, определить ее роль и место в клинике ортопедической стоматологии.

Этому способствовали работы по созданию новых материалов, изучению их биологической совместимости, исследованию реакций костной ткани и слизистой оболочки на введение имплантата; усовершенствование оперативной техники и инструментария; разработка новых конструкций имплантатов и зубных протезов; изучение биомеханических закономерностей распределения напряжений в костях; уточнение показаний и противопоказаний к протезированию с использованием имплантатов; создание объективных критериев оценки результатов лечения.

Теоретические основы имплантологии

Фундаментом имплантологии являются современные представления о реакции организма на введение имплантатов, понимание процессов регенерации.

Замещение тканей и инкапсуляция инородных материалов, получившие название процессов организации, являются частными случаями регенеративных процессов.

Конечным исходом процессов организации являются рассасывание и замещение инородного субстрата соединительной тканью либо отделение его посредством фиброзной капсулы от окружающих тканей, а также образование спаек вплоть до зарастания серозных полостей.

В отношении инородного тела процесс организации выражается в развитии вокруг него грануляционной ткани, инкапсуляции (образование капсулы вокруг инородного тела). В непосредственной близости от инородных тел из элементов грануляционной ткани иногда образуются гигантские клетки в виде крупных протоплазматических тел с многочисленными ядрами. Они облегают инородные тела, а в отдельных случаях захватывают и фагоцитируют их. Эти клетки принято называть гигантскими клетками инородных тел.

Приведенные закономерности характерны для случаев, когда инородное тело случайно оказалось в организме, полностью находится внутри тканей и не сообщается с внешней средой.

Имплантат, установленный по определенным правилам, не может рассматриваться как случайное инородное тело, и характер его взаимоотношений в системе имплантат — кость в зависимости от свойств и структуры материала гистологически может определяться тремя видами реакций (табл. 20).


Таблица 20. Реакция тканей на имплантат

Пато гистологическая реакцияРеакция на инородное телоБиосовместимость материалаМатериалы (примеры)
Дистантный остеогенез (соединительнотканный промежуточный слой)Незначительная негативная реакцияБиотолерантнаяНержавеющая сталь, ПММА. Сг-Со-Мо сплавы
Контактный остеогенез (костный контакт)Отсутствие реакцииБиоинертнаяТитан и его сплавы, А12О3 , углерод
Связанный остеогенез (врастание)Позитивная реакцияБиоактивнаяСтеклокерамика, СаРО, -керамика, ГАП-керамика



Контактный остеогенез был назван Бренемарком оссеоинтеграцией (остеоинтеграцией). Дистантный остеогенез получил название фиброинтеграции.

Интегративные процессы связаны с репаративным остеогенезом.

Схематически репаративный остеогенез при приживлении дентальных имплантатов может быть представлен следующим образом:

• травма и повреждение целостности слизистой оболочки, надкостницы, кортикальной и губчатой кости при формировании костного ложа под имплантат;
• выделение двух зон в костной ткани: — зона репаративного остеогенеза, — зона ремоделирования костной ткани (зона, где вмешательство не проводилось);
• кровотечение из зоны вмешательства, высвобождение сывороточных и клеточных медиаторов воспаления и других продуктов секреции макрофагов;
• образование фибробластами экстрацеллюлярного протеинового матрикса (коллаген, гликопротеин, эластин, протеогликан, гликозаминогликан);
• образование фосфатной пленки на оксидном слое имплантата из титана и его сплавов (возможны процессы эпитаксии гидроксилапатита);
• адгезия протеогликанов, остеобластов на поверхности имплантата и его элементов; клеточная активность остеобластов;
• окончательное формирование экстрацеллюлярного матрикса с образованием его неорганических компонентов в костной ране, а также на поверхности и внутренних структурах имплантата;
• образование костного регенерата, тесно связанного со структурой имплантата;
• минерализация костного регенерата и окончательное формирование костной ткани, непосредственно связанной с имплантатом (остеоинтеграция имплантата);
• ремоделирование костной ткани (в первой зоне с участием любых имплантатов, во второй зоне с участием только механически активных имплантатов).

Из всех видов реакций костной ткани лишь остеоинтеграция обеспечивает стабильность имплантата, достаточную для его применения в качестве опоры для ортопедических конструкций.

При всей сложности структурных связей окружающих тканей с имплантатом (инородным телом) эта связующая система остается лишь биотехнической имитацией натурального соединения тканей пародонта с естественным зубом.

До настоящего времени не удалось решить главную проблему стоматологической имплантации — создать систему, воспроизводящую действие периодонтальных связок, выполняющих одну из важнейших функций во время акта жевания — амортизационную.

Клинические основы имплантологии

Противопоказания и показания

При осмотре пациента следует обратить особое внимание на признаки заболеваний, признанных имплантологами абсолютными (общими и местными) или временными противопоказаниями к имплантации.

К общим противопоказаниям относят:

• любые основания для отказа от хирургического вмешательства;
• любые противопоказания к местной анестезии;
• заболевания, на которые может отрицательно повлиять имплантация (например, эндокардит, искусственный сердечный клапан или водитель ритма, трансплантация органов, ревматические заболевания и др.);
• формы терапии, которые могут отрицательно повлиять на заживление и сохранение имплантата, а также на его ложе (например, иммуноподавляющие средства, антидепрессанты, противосвертывающие средства, цитостатики);
• психические заболевания;
• ситуации, связанные с тяжелым психологическим или физическим стрессом;
• недостаточное желание пациента, а также кахексия, старческий возраст, недостаточная привычка к общей гигиене.

Возраст не является абсолютным противопоказанием, исключающим дентальную имплантацию.

Выделяют также местные противопоказания:

• недостаточная склонность к гигиене полости рта;
• ограничение мануальных способностей, в частности двигательной активности;
• болевой синдром в челюстно-лицевой области неясного генеза;
• не поддающиеся коррекции дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, которые могут обусловить избыточную нагрузку на имплантат;
• не поддающийся лечению генерализованный маргинальный гингивит;
• дольчатые фибромы, фибромы протезного края;
• недостаточное наличие костной ткани, неподходящая структура костной ткани, потеря более чем трети массы альвеолярной ткани (для непосредственной имплантации);
• неблагоприятное расстояние до nervus alveolaris inferior, до верхнечелюстной и носовой пазух.

Противопоказания временного характера:

• острые заболевания;
• стадии реабилитации и выздоровления;
• беременность;
• наркотическая зависимость;
• состояние после облучения (в течение минимум года).

Ретенированные зубы, кисты, опухоли костных тканей и воспалительные процессы в области челюстных костей также являются противопоказаниями к имплантации.

Определить общее состояние организма больного и возможную реакцию на имплантат можно с помощью обследования, а также анкетирования пациента. Если этих данных окажется недостаточно, следует направить больного на консультацию к соответствующим специалистам. Несомненно, большую помощь окажет заключение участкового терапевта или семейного врача о состоянии здоровья больного.

Особое значение при планировании стоматологической имплантации приобрели в настоящее время правовые вопросы.

Перед началом вмешательства (лечения) необходимо заключение и подписание договора, предусматривающего возможные последствия и действия сторон. Пациент должен быть детально ознакомлен с планом лечения, прогнозом, возможными осложнениями, предупрежден о вероятности отторжения имплантатов.

Кроме того, пациенту должна быть предоставлена объективная информация о возможных альтернативных методах лечения.

Следует обсудить с больным ожидаемый результат лечения. При планировании стоматологической имплантации и для прогнозирования ее результатов рекомендуется выяснять функциональные качества ранее изготовленных протезов.

Современный уровень стоматологической имплантологии ограничен, к сожалению, узким кругом показаний к проведению ортопедического лечения с использованием имплантатов.

Основной предпосылкой применения зубных протезов с опорой на имплантаты является невозможность использования традиционных методов протезирования. Это может быть связано как с объективными факторами (условия для традиционного протезирования), так и субъективными (категорический отказ пациента от съемных конструкций). В связи с этим желание многих больных иметь несъемные зубные протезы вместо съемных или улучшить фиксацию съемных протезов за счет имплантатов очень часто не совпадает с возможностями метода.

Показаниями к клиническому применению стоматологических (дентальных) имплантатов являются:

1) беззубые челюсти (особенно нижняя) с высокой степенью атрофии альвеолярной части;
2) одиночный дефект зубного ряда при интактных соседних зубах;
3) наличие дистально не ограниченного дефекта (I и II классов по Кеннеди);
4) наличие большого по протяженности дистально ограниченного дефекта (III класс по Кеннеди);
5) наличие большого по протяженности дефекта во фронтальном отделе (IV класс по Кеннеди).

Следует отметить, что во всех случаях, кроме 1-го, применение имплантатов чаще всего может быть связано с психоэмоциональным настроем больных, когда они категорически отказываются от съемных конструкций.



Надо помнить, что применение имплантатов типа Бренемарка, кроме 2-го случая, все равно требует изготовления перед операцией временных съемных конструкций, которые закрывают дефект зубного ряда над местом имплантации.

Известны случаи, когда пациенты соглашаются оставить хорошо изготовленный съемный протез и отказываются от имплантации. Однако отказ больного от съемного протеза, желание его иметь несъемную конструкцию с использованием имплантатов не следует рассматривать как некий каприз или прихоть.

В каждом случае врачу необходимо глубоко проанализировать мотивации пациентов, выяснить причины отказа от съемных конструкций и тщательно оценить возможность использования имплантатов.

Больные, у которых по разным причинам не удалось добиться удовлетворительных результатов традиционного протезирования, нередко испытывают чувство разочарования и безысходности. В этих случаях использование имплантации (в отсутствие противопоказаний) может явиться единственным способом, позволяющим выйти из сложившейся ситуации.

С этим обстоятельством связаны огромный интерес к имплантации определенной части больных и глубокое разочарование, когда из-за общих или местных противопоказаний использование имплантатов невозможно.

Разъяснение противопоказаний к имплантации таким больным необходимо проводить очень продуманно, со строгим соблюдением деонтологических принципов. Обязательно следует подчеркнуть, что с развитием имплантологии противопоказания будут сужаться и съемные конструкции следует рассматривать как этап, имеющий важное лечебно-профилактическое значение.

Теоретически любой беззубый участок челюсти может быть восстановлен при помощи дентального имплантата.

Для успешной установки имплантатов необходимо учитывать следующие основные требования:

1. Ширина костной ткани в щечно-язычном отделе не менее 6 мм.
2. Расстояние между корнями соседних зубов не менее 8 мм.
3. Толщина кости над нижнечелюстным каналом и ниже гайморовой пазухи 10 мм (или необходима специальная оперативная подготовка).
4. Для изготовления супраконструкции с опорой на имплантаты расстояние между зубными дугами 5 мм.

Минимальная толщина кортикальной пластинки и низкая плотность губчатой кости костного ложа ставят под сомнение успех остеоинтеграции имплантата.

Объем и структуру костного ложа определяют при рентгенологическом исследовании (панорамная, аксиальная, прицельная рентгенограммы).

Окончательное решение о проведении стоматологической имплантации зависит от согласия всех участвующих сторон: детальный осмотр больного рекомендуется проводить вместе с хирургом-имплантологом для выбора места и количества имплантатов; при выборе ортопедической конструкции желательно участие зубного техника.


Особенности обследования больных

Проводя обследование больных по традиционной схеме (жалобы, анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия и лабораторноинструментальные исследования), необходимо обратить внимание на следующие особенности.

Опрос больных следует сочетать с анкетированием, которое позволит получить ответы на вопросы, имеющие первостепенное значение для определения общих показаний и противопоказаний к имплантации.

Вначале проводят тщательное клиническое и рентгенологическое обследование больных. Осуществляют строгий отбор больных в соответствии с принятыми показаниями бригадой специалистов (стоматолог-хирург, ортопед, рентгенолог и др.).

Среди инструментально-лабораторных исследований зубочелюстной системы обязательными являются обзорная рентгенография, ортопантомография или телерентгенография лицевого черепа. Снимки должны быть получены в стандартных условиях и пригодны для проведения измерений с целью определения вертикальных размеров от альвеолярного гребня до носовой полости и верхнечелюстных пазух на верхней челюсти и до нижнечелюстного канала — на нижней.

Перед началом рентгенологического исследования нужно изготовить специальные пластмассовые каппы или пластинки. Внутрь помещают металлические шарики диаметром 5—7 мм (рис. 273) таким образом, чтобы эти шарики не давили на слизистую оболочку полости рта.

ortopedicheskaya_stomatologia_273.jpg

Рис. 273. Пластмассовая пластинка, изготовленная методом вакуумной компрессии, с закрепленными в ней металлическими шариками (диаметром 5 мм) для рентгенографического исследования костной ткани в области предполагаемой имплантации.


Количество шариков и их место примерно соответствуют числу будущих имплантатов. Каппы вводят в рот, после чего делают рентгеновский снимок, на котором по расстоянию между рентгеноконтрастными шариками и костью четко определяется толщина слизистой оболочки, костной ткани до гайморовых и носовых пазух, расстояние до нижнечелюстного канала и т.д. (рис. 274).

ortopedicheskaya_stomatologia_274.jpg

Рис. 274. Схематическое изображение ортопантомограммы с проекцией металлических шариков.


В дальнейшем необходимо изготовить шаблоны будущих протезов, которые позволят точно определить количество и место расположения имплантатов, смоделировать окклюзионные контакты.

С помощью этих шаблонов выбирают ортопедическую конструкцию и определяют количество опор. Для точного определения толщины альвеолярного отростка в месте предполагаемой имплантации необходимо использовать специальный толщиномер (рис. 275, 276).

ortopedicheskaya_stomatologia_275.jpg

Рис. 275. Зондовый толщиномер.


ortopedicheskaya_stomatologia_276.jpg

Рис. 276. Специальный штангенциркуль.



Для выбора количества опорных элементов при конструировании мостовидных протезов с опорами на имплантаты желательно использовать одонтопародонтограмму по В.Ю.Курляндскому.

Условно можно считать, что коэффициент одного зуба со здоровым пародонтом приблизительно равен двум хороию прижившимся внутрикостным цилиндрическим имплантатам.


Материалы, применяемые в имплантологии

В стоматологической имплантологии применяют большое количество материалов.

Различают биотолерантные, биосовместимые, биоинертные и биоактивные материалы. К биотолерантным относят сплавы благородных металлов, сплавы кобальта, хрома и молибдена; к биоинертным и биосовместимым — титан и его сплавы, А1О3, углерод, цирконий; к биоактивным — стеклокерамику с биоактивной поверхностью, СаРО4-керамику, гидроксиапатит.

Имплантационные материалы должны отвечать определенным требованиям:

• не коррозировать, не вызывать воспалительных процессов в окружающих тканях;
• не вызывать аллергических реакций;
• не являться канцерогенными;
• не изменять физических свойств в организме;
• обладать достаточной механической прочностью;
• легко поддаваться обработке;
• хорошо стерилизоваться;
• быть дешевыми.

Наиболее соответствуют этим требованиям титан и керамические материалы. Особенно широкое распространение получили имплантаты из титана и его сплавов, из керамических материалов, титановые с керамическим покрытием или с покрытием из гидроксиапатита.

М.З.Миргазизов на основании анализа биомеханических свойств различных имплантационных материалов предложил систематизировать имплантационные материалы и конструкции с позиции их биомеханической совместимости, условно выделив три ее уровня: низкий, средний и высокий.

Общая классификационная схема выглядит следующим образом:

1) материалы и конструкции с низким уровнем биомеханической совместимости (НБС-материалы);
2) материалы и конструкции со средним уровнем биосовместимости (СБС-материалы);
3) материалы и конструкции с высоким уровнем биомеханической совместимости (ВБС-материалы).

Низкий уровень биомеханической совместимости характеризуется полным несоответствием между физико-механическими свойствами, механическим поведением материала и биологических тканей, взаимодействующих с конструкцией, изготовленной из этого материала.

Более того, интеграционные процессы, происходящие при взаимодействии материала с тканями организма, не повышают уровень биомеханической совместимости.

Свойства материала и тканей организма подчиняются разным законам.

Средний уровень биомеханической совместимости характеризуется такими же признаками, как и низкий уровень, но имеется принципиальное различие: материал способен повышать уровень биомеханической совместимости конструкции после интеграции с тканями организма. Например, биомеханические свойства пористого титана улучшаются после прорастания в нем костной ткани.

Остеоинтегрированные имплантаты из титана приобретают способность нести функциональную нагрузку, хотя титан характеризуется довольно низким уровнем биомеханической совместимости.

Высокий уровень биомеханической совместимости предполагает максимальную близость физико-механических свойств материала и конструкций к свойствам тканей организма, с которыми они функционально взаимодействуют. Физико-механические свойства материала и тканей организма подчиняются единому закону деформирования и восстановления формы.

Металлы и сплавы применяют в имплантологии наиболее широко.

В стоматологических учреждениях в нашей стране, в которых производят имплантацию, используют нержавеющую сталь, КХС, титан, никелид титана, серебряно-палладиевый сплав, цирконий.

Перспективными материалами являются титан и его сплавы, сапфир, гидроксиапатит. Доказано, что такие материалы, как нержавеющая сталь, сплавы на основе Co-Cr-Mo, CO-Cr-W-Ni, титан и его сплавы: Ti6A14V, TiNi, благородные металлы и сплавы на их основе являются коррозионно-устойчивыми.

Способность этих материалов противостоять химическому и электрохимическому воздействию среды (полость рта и ткани, окружающие имплантат) связана с пассивацией металлов, обусловленной образованием на поверхности металла пленок труднорастворимых соединений, например оксидов.

Металлургические, технологические, конструкционные погрешности и другие причины могут привести к повреждению защитной пленки, вызывая процессы коррозии и ответную реакцию тканей.

Возможны следующие типы коррозии: общая, гальваническая, ямочная, щелевая, коррозия напряжения, включая усталостную коррозию. Из всех перечисленных металлических материалов самой высокой коррозионной стойкостью обладают титан и его сплавы, что позволяет осуществлять пожизненную имплантацию титановых конструкций в организм больного.

Высокая биосовместимость обусловлена значительно сниженным ионным обменом на поверхности раздела имплантат—живая ткань, что обеспечивает стабильную регенерацию клеток. Особый интерес вызывают сплавы на основе никелида титана.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова
Похожие статьи
  • 24.10.2012 19408 11
    Пациенты с полной адентией

    Восстановление зубов на одной или обеих беззубых челюстях с помощью протезов с опорой на имплантаты подходит для двух совершенно различных ситуаций.

    Имплантология
  • 30.10.2012 18928 3
    Одиночные коронки на имплантатах

    Искусственная коронка с опорой на имплантат является очень привлекательным решением проблемы как для пациента, так и для врача, занимающегося восстановлением утраченных зубов. Как с точки зрения эстетики, особенно при восстановлении резцов или клыков, так и с точки зрения функции при восстановлении ...

    Имплантология
  • 05.11.2012 13915 16
    Проблемы в дентальной имплантологии

    Ни один вид стоматологического лечения не застрахован от неудач; однако в тех случаях, когда лечение сложно в планировании и проведении, проблемы возникают чаще, чем при более простых процедурах. Проблемы требуют оперативного решения, однако по возможности их следует предотвращать.

    Имплантология
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ