Последовательность лечения при имплантации

08 Октября в 23:23 4362 0


Сбор анамнеза

В любой клинической ситуации очень важно начинать работу с пациентом со сбора анамнеза; необходимо внимательно отнестись к жалобам пациента и его ощущениям, так как они могут оказать влияние на характер лечения и его результат.

Хорошо собранный анамнез поможет в постановке диагноза и составлении плана лечения. Очень часто пациенты настаивают на установке имплантатов, не владея информацией о существующих показаниях и противопоказаниях, основываясь на прочитанных статьях, а иногда и просто на субъективном мнении, что наиболее современные и сложные методы и есть самые лучшие. Поэтому в первое же посещение необходимо просветить пациента относительно всех достоинств и недостатков этой методики.

Данные анамнеза включают стоматологический анамнез, т.е. информацию о наличии у пациента заболеваний полости рта, проведенном лечение, и, если необходимо, данные об имеющихся протезах. Эта информация поможет в составлении плана лечения.

История болезни

Она должна включать не только те данные, которые узнают у пациента на обычном стоматологическом приеме, но и любую информацию, которая может иметь прямое или косвенное влияние на возможность установки имплантатов. Как правило, это:

  • факторы, которые могут препятствовать адекватному взаимодействию пациента и врача;
  • нереальные запросы пациента;
  • факторы, препятствующие интеграции;
  • противопоказанность пациенту каких-либо хирургических вмешательств.

Осмотр

Наружный осмотр

Необходимо отметить асимметричность лица, ограниченность открывания рта, степень обнажения зубов и десны при улыбке и разговоре.

Осмотр полости рта

Обычно проводится точно так же, как при обычном осмотре пациента с частичной или полной адентией. Однако следует обращать внимание особенно на те факторы, которые могут повлиять на установку имплантатов, они приведены далее.

Наличие доступа

Нужно убедиться в наличии адекватного пространства для доступа к предполагаемому месту имплантации и проведения манипуляции, связанной с установкой имплантатов.

Протетическое пространство

Должно быть достаточно места для установки супраконструкции, будь то одиночная коронка, несъемный мостовидный или съемный протез.

Протяженность дефекта

Протяженность дефекта нужно оценить с точки зрения возможности последующей установки имплантата.

Объем костной ткани

Существуют определенные минимальные требования для установки имплантата и оптимальные требования, которые помогут достижению наилучшего результата. Значительную помощь может оказать пальпаторное обследование области протезного ложа для определения контуров костной ткани в тех случаях, когда это возможно. Однако этот метод не всегда осуществим и не обладает необходимой точностью. Он поможет выявить недостаток костной ткани только тогда, когда это явно заметно. Метод пальпаторного обследования можно использовать как дополнение к другим методам исследования качества кости перед принятием решения об установке имплантата. Традиционно используются рентгенологическое исследование, изготовление моделей и пробного протеза.

Контуры кости

Контуры альвеолярного гребня, особенно во фронтальной области верхней челюсти, очень важны для контура коронки на имплантате и могут иметь значение для эстетики.

Ориентация кости в пространстве

Челюстная кость имеет большую и малую оси в плоскости установки имплантата, которые будут определять ориентацию тела имплантата. При установке имплантата в неблагоприятных условиях установка коронки может быть затруднена или невозможна из-за слишком сильного наклона.

Динамическое и статическое пространство для восстановления коронки

Очень важно убедиться, что в полости рта достаточно места для суперструктуры; иногда необходимо изготовить диагностические модели, особенно для оценки влияния движений челюсти на количество места для суперструктуры.

Прогноз для оставшихся зубов

Оценка состояния оставшихся зубов очень важна, так как современные имплантаты могут успешно функционировать в течение всей жизни пациента. Имплантаты, установленные для изготовления одного вида протеза, могут оказаться совершенно непригодными для другой протезной конструкции при последующей потере зубов.

Состояние существующих протезов

Их оценка позволяет установить вероятность решения проблемы с помощью нового протеза, существенность жалоб пациента и возможность успешного лечения с применением имплантатов.

Дополнительные методы исследования

Как правило, они включают рентгенологическое исследование, изучение моделей и пробных протезов.

Альтернативные методы лечения

Необходимо рассмотреть все возможные альтернативы и выбрать наиболее рациональное решение исходя из требований к установке имплантатов. Отсутствие зубов не является абсолютным показанием к протезированию.

Если принято решение об установке имплантатов, то следует действовать следующим образом.

Информирование пациента

Пациент должен быть полностью информирован о предстоящем лечении, всех альтернативных вариантах решения его проблемы, плюсах и минусах выбранного метода, а также о возможности неудачи и возможных вариантах коррекции, если она произойдет. Вспомогательную роль в информировании могут выполнять печатные материалы, видео и CD, но ответственным за процесс все равно остается врач.

Выбор протеза

На данном этапе следует выбрать тип протеза, так как от него будет зависеть достижение желаемого результата.

Определение места для установки имплантата

На этом этапе следует выбрать наиболее подходящее место для установки имплантата, это следует сделать, учитывая следующие факторы.

Объем костной ткани

Он уже был определен на более ранних этапах.

Качество костной ткани

Общепризнано, что качество кости — это ключевой фактор в успехе имплантации, однако объективно описать его довольно сложно. Это комбинация объема, рентгенологической плотности и структуры. Две наиболее распространенные системы оценки качества кости — это классификации Lekholra и Zarb, Howell и Саwood.

Предполагаемая конструкция протеза

Выбор конструкции протеза зависит от наличия условий для его установки, контура альвеолярного гребня, необходимости установить имплантат точно под коронкой и возможности изготовить протез с искусственным базисом. На возможность установки протеза и его эстетические параметры влияют контуры альвеолярного гребня, локализация имплантата в мезиодистальном и вестибулооральном направлениях, расположение имплантата в пространстве и потенциальная возможность возникновения нефизиологичных жевательных нагрузок.

Биомеханические условия

Так как чрезмерные механические нагрузки — это ключевой момент в неудачах имплантации, необходимо рассчитать предстоящие окклюзионные нагрузки. Наличие как дистальных, так и латеральных консолей может привести к возникновению чрезмерной силы, действующей на суперструктуру. При использовании одного или двух имплантатов появляются потенциальные оси ротации, однако этого можно избежать, используя три имплантата, установленные на расстоянии друг от друга.

Оборудование

Для проведения имплантации необходимы специальное оборудование, расходные материалы, а также соответствующая профессиональная подготовка врача. В наличии всего этого следует убедиться до начала лечения. Нужно согласовать с пациентом примерную стоимость лечения.

Установка имплантата

Процедура обязательно проводится под местной анестезией, с седацией или без нее, также возможно проведение процедуры под наркозом. Рекомендуется прием антибиотиков, так как это повышает вероятность успеха. Широко распространено использование хирургического шаблона, облегчающего выбор правильного места для постановки имплантата.

С помощью специальных сверл, используемых в определенной последовательности, в кости формируют ложе для имплантата. В зависимости от применяемой методики некоторые детали формирования ложа могут варьировать; однако при любой методике очень важно предотвратить термический ожог кости. Это достигается благодаря использованию острых инструментов (иногда возможно только однократное их применение), низкой скорости вращения и наружной подачи охлаждения. Когда кость очень плотная, необходимо подготовить отверстие для введения имплантата. В случае с менее плотной костью можно применять самонарезающие имплантаты.

После установки имплантаты сразу закрывают слизисто-надкостничным лоскутом, если не используется одноэтапная техника, при которой имплантат сразу подвергается нагрузке (такая техника не очень распространена). Для предотвращения врастания кости в верхнее отверстие имплантата применяют винт-заглушку.

При использовании двухэтапной техники очень важно, чтобы имплантат не подвергался нагрузкам в период приживления, и пациенту обычно советуют не пользоваться своим протезом в течение 2 нед. После этого проводится перебазировка протеза так, чтобы он не оказывал давления на мягкие ткани, фиксация протеза обеспечивается специальным препаратом.

Обычно имплантат оставляют закрытым на 3 мес. на нижней челюсти и на 6 мес. — на верхней, после чего его открывают и устанавливают соединительные компоненты. Это могут быть компоненты постоянного протеза, но чаще формирователь десны. Затем начинается ортопедический этап лечения.

Ортопедический этап лечения

Это длительный процесс, включающий изготовление протеза и его «техническое обслуживание». Последовательность действий может различаться по сложности и некоторым деталям, и, возможно, будет включать больше этапов, чем приведено далее, однако основная последовательность, как правило, не меняется.

Снятие первичного оттиска

Оттиски снимаются для изготовления диагностических моделей. При снятии оттиска положение имплантата можно определять, ориентируясь на положение формирователя десны, но есть специально разработанный слепочный трансфер, который устанавливается прямо на головку имплантата и обеспечивает получение более точного оттиска. Снятие оттиска проводится с помощью стандартной ложки двуслойной техникой, либо двухэтапным методом, когда слой эластической массы кладется в предварительный оттиск и ложка вводится в полость рта, либо одноэтапным, когда эластическая масса наносится на ткани протезного ложа непосредственно перед введением ложки с основной массой. На этом этапе могут быть использованы и альгинатные массы.

Выбор абатмента

Это может быть сделано на этапе первичного оттиска либо после получения вторичного оттиска. Абатмент может быть как стандартным, так и изготовленным индивидуально для данного пациента в зависимости от клинического случая.

Снятие вторичного оттиска

Вторичные оттиски снимают либо с абатментов, либо с головок имплантатов для перенесения на модель их расположения в зубной дуге и взаимоотношения с окружающими мягкими тканями. В обоих случаях используется слепочный трансфер. Во втором случае он иногда называется трансфером для головки имплантата. После этого отливают модель из гипса, а мягкие ткани вокруг имплантата выполняют из специального эластического материала. Эта модель может быть использована в качестве помощи для подбора абатмента, после чего обычно изготавливают дополнительную рабочую модель.

Определение соотношения челюстей

Когда количества зубов, имеющих окклюзионные взаимоотношения, недостаточно или пациент вообще не имеет зубов, необходимо определить центральное соотношение челюстей.

Изготовление и оценка пробного протеза

Используется для того, чтобы подтвердить или опровергнуть правильность выбранного расположения искусственных зубов, искусственной десны или конструкции базиса на будущем постоянном протезе. Фактически является макетом постоянного протеза, но выполнен из дешевых материалов.

Примерка каркаса

После того как окончательно определились с расположением искусственных зубов на протезе, изготавливается металлический каркас и отдается на примерку. Обычно материалом служит золотой сплав, но есть другие методики изготовления, например лазерное плавление титана.

Примерка каркаса с временно установленными на него искусственными зубами

Правильность конструкции протеза проверяется во время примерки с временно установленными искусственными зубами.

Установка протеза

Протез окончательно проверяется и устанавливается в полость рта.

Проверка

В течение жизни необходимо проводить серию проверок протеза через возрастающие временные интервалы. Сюда же относится рентгенологическое исследование состояния костной ткани.

Временные мостовидные протезы

Иногда изготовление временного мостовидного протеза из самотвердеющей пластмассы дает определенные преимущества, так как можно оценить возможность установки постоянного протеза такой конструкции и возможный результат лечения.

Руководство по дентальной имплантологии. Джон А. Хобкек, Роджер М. Уотсон, Ллойд Дж.Дж. Сизн

Похожие статьи
  • 24.10.2012 19420 11
    Пациенты с полной адентией

    Восстановление зубов на одной или обеих беззубых челюстях с помощью протезов с опорой на имплантаты подходит для двух совершенно различных ситуаций.

    Имплантология
  • 30.10.2012 18939 3
    Одиночные коронки на имплантатах

    Искусственная коронка с опорой на имплантат является очень привлекательным решением проблемы как для пациента, так и для врача, занимающегося восстановлением утраченных зубов. Как с точки зрения эстетики, особенно при восстановлении резцов или клыков, так и с точки зрения функции при восстановлении ...

    Имплантология
  • 05.11.2012 13923 16
    Проблемы в дентальной имплантологии

    Ни один вид стоматологического лечения не застрахован от неудач; однако в тех случаях, когда лечение сложно в планировании и проведении, проблемы возникают чаще, чем при более простых процедурах. Проблемы требуют оперативного решения, однако по возможности их следует предотвращать.

    Имплантология
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ