Пациенты с частичной адентией

26 Октября в 0:28 7885 0


ВВЕДЕНИЕ

Установка имплантатов пациентам с частичным отсутствием зубов может быть оптимальным выбором в следующих случаях:

  • когда удалены ключевые зубы;
  • когда традиционный мостовидный протез сломался, а оставшиеся естественные зубы не годятся в качестве опоры;
  • когда несъемный протез уменьшит поверхность слизистой оболочки, покрытую частичным съемным протезом.

Перед тем как рассмотреть вопрос о возможности имплантации, следует детально согласовать с пациентом задачи лечения. Прежде всего лечение должно быть нацелено на разрешение проблем пациента, при составлении его плана нужно учитывать данные истории болезни, осмотра и дополнительных исследований. Непременно следует использовать загипсованные в артикуляторе модели, рентгенограммы, восковые диагностические модели и хирургические шаблоны. При планировании большого количества имплантатов и их сложном расположении следует рассмотреть случай более внимательно, чем если планируется одиночная коронка. К важным факторам относятся удаление ключевых зубов, когда опоры традиционного мостовидного протеза сломались и оставшиеся естественные зубы не могут выполнить эту роль или когда несъемная структура уменьшит площадь слизистой оболочки, покрытую частичным съемным протезом.

Такое лечение должно основываться на исчерпывающих данных анамнеза, тщательном клиническом осмотре, внимательной диагностике и согласованном плане лечения. Эффективная и четкая работа команды очень важна как для тех врачей, кто принимает участие в хирургическом этапе, так и для тех, кто отвечает за конструкцию протеза, в том числе зубного техника.

Пациент с частичной адентией

Оценка случая

Хотя стимулом к развитию современной дентальной имплантации являлись проблемы беззубых пациентов, скоро стало очевидным, что эта технология может сыграть существенную роль при лечении пациентов с частичным отсутствием зубов. Значение имплантации на государственном уровне заключается в уменьшении процента граждан с полной адентией и возрастании с частичной. Во многих обществах считается важным иметь зубы, обеспечивающие хороший внешний вид и функционирование. В связи с этим утрата передних зубов, очевидное отсутствие жевательных зубов или существенное снижение жевательной эффективности для большинства пациентов считается неприемлемым. У пациентов с полным отсутствием зубов это неизбежно влечет использование полных съемных протезов, которые в некоторых случаях не могут удовлетворять потребности пациента.

Пациенты с частичной адентией, с другой стороны, могут иметь незначительную мотивацию к протезированию или не иметь ее вовсе; к тому же обычно у них есть более широкий выбор, чем у пациентов с полным отсутствием зубов. Поэтому в данной группе особенно важны мотивация, ожидаемый результат и альтернативные методы лечения.

СИСТЕМНЫЕ ФАКТОРЫ

Желания и потребности пациента

Желания пациентов отражают осознание ими существующих проблем полости рта, тогда как их потребности связаны с профессиональной оценкой состояния и функции полости рта в сравнении с нормой. Проблема, которую представляют для пациента оставшиеся и отсутствующие зубы, зависит от их количества, положения и иногда — профессии пациента.

Профессиональный взгляд на необходимость восстанавливать отсутствующие зубы развивался с тех времен, когда для пациента считалось важным иметь полный зубной ряд, искусственный или естественный. Более современным подходом считается принятие индивидуального решения по поводу восстановления зубов на основе изученных обстоятельств.

Ожидания пациентов

Очень важно при проведении планирования лечения оценить ожидания пациента. Нередко они далеки от реальности или основаны на неадекватной или недобросовестной информации. Так как движущей силой является ожидание пациентом результата лечения, важно, чтобы была проведена тщательная оценка как существующей проблемы, так и возможных альтернатив выбранному лечению. В дальнейшем это может быть использовано в качестве основы для разъяснения положения дел пациенту и при разработке приемлемого плана лечения, основанного на информированном согласии.

Обязательства

Лечение с применением имплантатов, особенно в самых сложных случаях, требует значительных обязательств со стороны пациента в вопросах посещения, способности принять ограничения в промежутках между этапами лечения, поддержания гигиены полости рта на высоком уровне.

Возможности пациента

Сложное восстановительное стоматологическое лечение - чрезвычайно дорогой процесс, хотя его стоимость относительно срока жизни выглядит весьма скромно. Так как врач должен объяснить пациенту возможности лечения, их достоинства и недостатки, необходимо определить, приемлемо ли применение этих средств, учитывая объем лечения.

Ожидаемая продолжительность жизни пациента

Несмотря на мнение, что в очень молодом возрасте применение имплантатов ограничено, что связано с ростом костей лицевого черепа, абсолютного возрастного лимита нет. Правда, во многих странах сейчас увеличивается число очень старых людей, страдающих различными сопутствующими заболеваниями, что накладывает определенные ограничения на лечение с применением имплантатов. Каждый пациент должен получить индивидуальное лечение, и при совместном принятии решения о методе лечения необходимо соблюдать его права.

Способность пациента к сотрудничеству с врачом

Если пациент не способен к сотрудничеству с врачом, учитывая сложность имплантологического лечения, следует от него отказаться и предпочесть более простую процедуру.

Способность перенести хирургическое вмешательство

Ранее упоминалось о важности способности пациента перенести операцию установки имплантатов; если пациент не может перенести операцию, то лечение становится неосуществимым по определению.

МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ

Существует целый ряд местных факторов, имеющих первостепенную важность для составления плана лечения пациента с частичной адентией. Это состояние пародонта, необходимость эндодонтического лечения, состояние оставшихся зубов, окклюзионные взаимоотношения и необходимость устранения дефектов зубов.

Альтернативные методы лечения

Альтернативные методы восстановления при отсутствии зубов обсуждались в главе 2 и упоминаются здесь для полноты информации. Они включают следующее.

Ортодонтическое лечение

Может быть использовано для уменьшения или перераспределения пространства в зубной дуге, так же, как и для улучшения внешнего вида или перемещения зубов перед имплантацией. Это нужно для создания места суперструктуре и обеспечения приемлемого расположения имплантатов по отношению к корням соседних зубов. Примером является решение переместить центральные резцы и клыки верхней челюсти, чтобы обеспечить пространство для расположения отсутствующих латеральных резцов.

Частичный съемный протез

Протез может быть изготовлен как для диагностики, так и в качестве промежуточного этапа. Может быть решением проблемы при восстановлении обширного дефекта, если другие методы не подходят.

Адгезивные мостовидные протезы

Восстанавливая отсутствующие зубы, они могут обеспечить эстетически приемлемый результат во многих клинических ситуациях. Однако их применение ограничено размерами и расположением соседних зубов, прикусом и контурами альвеолярного гребня.

Традиционные мостовидные протезы

Их часто рассматривают как альтернативу адгезивным мостовидным протезам; однако они требуют значительного препарирования тканей зубов и не подходят во многих случаях. Ни один тип мостовидного протеза не обеспечит сохранение альвеолярной кости, и поэтому в этом отношении их сравнение с имплантатом не в их пользу.

Отсутствие жевательных зубов

Самым частым случаем частичной адентии является утрата жевательных зубов с образованием включенного или концевого дефекта.

Такая ситуация трудна для лечения из-за ограничений, связанных с анатомическими структурами, такими как верхнечелюстной синус или нижнечелюстной канал. Значительная убыль альвеолярного гребня или объемный синус могут исключить возможность имплантации или потребовать сложной костной подсадки.

В дистальном участке верхней челюсти имеется значительное количество костной ткани, однако ее качество оставляет желать лучшего. Более плотная кость располагается на крыловидном отростке и вертикальной части нёбной кости.

Сложность введения имплантатов в дистальные области часто связана с ограниченным доступом и сложностью манипуляций инструментами.

Дефекты во фронтальных отделах

При восстановлении передних зубов с помощью имплантатов от хирурга требуется обеспечить высокоэстетичный результат. В переднем отделе беззубой верхней челюсти на расположение имплантата будет влиять положение резцового канала и срединного шва. Из-за резорбции кости как в вестибулооральном, так и в вертикальном направлениях размер верхней челюсти уменьшается. В результате размещение искусственных коронок необходимого размера вместо соответствующих естественных зубов затруднено. Большое значение имеет положение губы (рис. 1, 2), которая может затенять или обеспечивать освещение переднего отдела верхней челюсти, также важно взаимоотношение челюстей. В переднем отделе беззубой нижней челюсти потеря резцов влечет за собой значительную вертикальную убыль костной ткани и сужение альвеолярного гребня, осложняя установку имплантатов.

Отсутсвие 22 и 23 зубов

Рис. 1. Отсутствующие 22-й и 23-й зубы сочетаются со значительной потерей твердых и мягких тканей в области эстетической зоны у пациента с высокой губной линией. В этом случае невозможно как восстановление зубов прямо на имплантатах, так и изготовление традиционного мостовидного протеза.

Частичный съемный протез

Рис. 2. Тот же случай, что и на рисунке 1: представлен частичный съемный протез, состоящий из двух частей: отсутствующих мягких тканей и искусственных зубов.

Клиническая оценка

Наружный осмотр

Влияние отсутствующих зубов на эстетику относится к наиболее важным факторам, которые следует оценить при проведении наружного осмотра. Как наличие дефектов челюстей изменяет внешний вид пациента при разговоре или смехе? Осмотр старых протезов поможет оценить необходимость замещения не только зубов, но и твердых и мягких тканей. Эти протезы могут поддерживать губу и таким образом оказывать влияние на решение о выборе конструкции нового протеза. Важен ли базис для правильного расположения искусственных зубов с необходимой длиной коронок? Возможно ли приемлемое регулирование резцового перекрытия и уровня окклюзионной плоскости для предотвращения изготовления слишком длинных передних зубов, нарушающих эстетику? Степень открывания рта очень важна, так как может ограничить доступ в дистальной части челюсти и сделать установку имплантата невозможной.

Внутриротовой осмотр

Оценка уровня гигиены полости рта

Наличие бляшки, кровоточивость при зондировании и углубление карманов вокруг естественных зубов свидетельствует о неудовлетворительном уровне гигиены и неконтролируемом течении пародонтита. Лечение с применением имплантатов в такой ситуации обречено на неудачу, тогда как регулярная поддерживающая терапия и наблюдение за уровнем костной ткани в сочетании с мотивацией пациента к налаживанию гигиены может позволить в дальнейшем прибегнуть к имплантации.

Важно тщательно изучить мягкие ткани в области беззубого пространства. Наличие или отсутствие сосочка около соседних зубов оказывает влияние не только на эстетический результат. В случае отсутствия сосочка возникает необходимость его хирургического восстановления. Разметка гребня будет полезна для оценки толщины слизистой оболочки в области возможной имплантации.

Если у пациента зубы отсутствуют в течение длительного времени, мелкое преддверие может затруднить ношение протеза и ухудшить эстетический результат. Следует обратить внимание на положение и прикрепление уздечек, так как они могут создать проблемы с формированием мягких тканей, прилежащих к имплантату.

Подлежащую кость также можно оценить при пальпации, выявить очаги резорбции, наличие углублений и сужений, которые могут затруднить установку имплантатов.

Оценка окклюзионных соотношений

Диагностика парафункций, таких как бруксизм, «клацанье» зубами, часто может основываться на выявлении фасеток стирания (рис. 3). Парафункций приводят к повышению подвижности зубов, их переломам и даже выпадению. Хотя сама по себе парафункция не может быть противопоказанием к применению имплантатов, тем не менее, будучи неконтролируемой, может вызвать проблемы, связанные с перегрузкой протеза, опирающегося на имплантат. В таких ситуациях существует риск перелома керамического/искусственного зуба, поломки винта или перелома тела имплантата.

Обширная потеря зубов

Рис. 3. Обширная потеря зубов верхней и нижней челюстей сочетается с выраженной потерей ткани альвеолярных отростков. Этот случай осложнен парафункцией, что делает имплантацию невозможной.

Все боковые и протрузионные движения челюсти следует тщательно исследовать. Далее будут обсуждены их детальная оценка и влияние на окончательный результат.

Межчелюстное соотношение нужно оценить для определения доступного окклюзионного пространства, обращая внимание на выдвижение зубов и зубоальвеолярное удлинение. Латеральные и переднезадние отклонения необходимо отмечать, так как они повлияют на форму и положение коронок, а следовательно, на прикус после изготовления протеза.

Специальные тесты

Все оставшиеся зубы необходимо тщательно обследовать и оценить состояние тканей пародонта, качество эндодонтического лечения и пломб. Индивидуальное прогнозирование может повлиять на окончательный план лечения и решение об использовании имплантатов в будущем.

Изучение диагностических моделей в артикуляторе

Диагностические модели, загипсованные в артикуляторе в соответствии с данными, полученными с помощью лицевой дуги и определения межокклюзионных контактов, важны для планирования лечения. Модели могут быть загипсованы в артикуляторе в положении дистальных контактов, это поможет в оценке и планировании возможностей лечения.

В случае предполагаемой имплантации диагностические модели можно использовать для:

  • общей оценки окклюзии при полном спектре движений челюсти и определении их возможного влияния на протез с опорой на имплантат;
  • изготовления диагностических восковых моделей или временных протезов;
  • моделирования рентгенологических шаблонов (рис. 4);
  • изготовления разборных моделей в сочетании с разметкой гребня;
  • изготовления хирургических шаблонов.


Диагностическая восковая модель

Рис. 4. Диагностическая восковая модель дает возможность увидеть не только окончательное положение зубов, но и отсутствующие мягкие и твердые ткани. Эти факторы могут повлиять на выбор метода восстановления.

В соответствии с типом костной резорбции, особенно на верхней челюсти, может возникнуть необходимость изготовления диагностической восковой модели с использованием набора искусственных зубов. Ее можно поместить в полость рта в качестве помощи при проведении планирования (рис. 5).

Временный протез

Рис. 5. Временный протез дает представление об окончательном виде конструкции как врачу, так и пациенту.

Это особенно важно тогда, когда отсутствуют не только зубы, но и окружающие твердые и мягкие ткани. Помещенная в передний отдел полости рта, модель может показать расположение зубов на окончательном варианте протеза, их влияние на внешность, фонетику и поддерживание губы. Предпочтительнее не использовать искусственную альвеолярную часть, кроме случаев, когда она входит в состав частичного съемного протеза. Если предыдущий протез имел объемный базис, отказ от него может уменьшить поддержку губы, что нарушит окончательный дизайн протеза.

Рентгенологический шаблон

Рентгенологические шаблоны могут быть очень разнообразными, например акриловые искусственные зубы, на которых могут быть установлены металлические маркеры, зубы могут быть покрыты металлической фольгой или сделаны из рентгеноконтрастной пластмассы.

Идеальный вариант шаблона тот, при использовании которого на снимке (спиральной или компьютерной томограмме) будет показано оптимальное окончательное расположение зуба и его отношение к оставшейся костной ткани (рис. 6).

Томография

Рис. 6. Томография верхней передней резцовой области показывает очертания предполагаемого расположения зуба по отношению к существующей кости, подходящей для возможной имплантации. Недостаток кости может повлиять на расположение и наклон имплантата.

Хирургический шаблон

Хирургический шаблон, правильно посаженный на естественные зубы, прилежащий к беззубому пространству, оказывает существенную помощь при позиционировании имплантата. Конструкция протеза должна быть согласована с командой специалистов.

Разборная дополнительная модель в сочетании с разметкой гребня

Разметку гребня тоже можно использовать для оценки топографии альвеолярной кости в области поперечного сечения области предполагаемой имплантации. Этот метод относительно прост, особенно на верхней челюсти, и не требует специального оборудования. После местного обезболивания необходимой области следует провести измерение толщины мягких тканей до кости путем зондирования острым пародонтальным зондом. Если на дезинфицированную слизистую оболочку химическим карандашом нанести сетку с точками измерения глубины, то получится простая контурная карта.

Полученные измерения переносятся на дополнительные модели челюстей пациента, на которых делается поперечный разрез в каждом предполагаемом месте установки имплантата. Точка отмечается на обрезанной поверхности модели для определения толщины слизистой оболочки. Линия, соединяющая отметки, затем наносится для выявления топографии костного гребня в плоскости сечения.

СКОЛЬКО ИМПЛАНТАТОВ СЛЕДУЕТ ВЫБРАТЬ И КАК РАСПРЕДЕЛИТЬ ИХ В БЕЗЗУБОМ ПРОСТРАНСТВЕ?

Планирование количества имплантатов и их распределения

Исторически установка имплантатов обусловлена заключением хирурга и состоянием костной ткани в соответствующей области. Современная концепция предусматривает движение «сверху вниз», при котором отправной точкой является планируемое протезирование, на основе которого затем проводится планирование подготовительных процедур. Установка имплантатов основана на изучении диагностических моделей, использовании рентгенограмм и должна выполняться так, чтобы обеспечить оптимальную внешность, фонетику, жевательную функцию, возможность проведения гигиены полости рта.

Нет четких правил определения количества имплантатов, требующихся для восстановления зубной дуги при частичной адентии, есть только основные направления. Хорошее понимание биомеханики имплантатов позволит оптимизировать план лечения для каждого случая и уменьшить риск функциональной неудачи.

Используя диагностическую восковую модель, можно определить количество имплантатов для каждого случая: количество будет определяться протяженностью дефекта. Так как это субъективное решение, уместен учет следующих моментов.

Механические

  • Длинные имплантаты предпочтительнее коротких при условии, что при их введении не происходит перегревания.
  • Предпочтительна бикортикальная фиксация.
  • Предпочтительно введение имплантата в более плотную, но не самую плотную кость.
  • Высокая окклюзионная нагрузка требует большего количества имплантатов. Расспрос и осмотр помогут выявить такие важные факторы, как стирание зубов, бруксизм и «лязганье» зубами, гипертрофированные жевательные мышцы, сломанные протезы и сколотые пломбы.
  • Нагрузку лучше распределять вдоль длинной оси имплантатов.
  • Консольный выступ балки в норме должен быть короче, чем расстояние между двумя ближайшими имплантатами.
  • Имплантаты не должны быть наклонены друг к другу.

Эстетические

  • Имплантаты должны быть соединены с коронками.
  • Расстояние между двумя имплантатами не должно быть менее 3 мм, если они параллельны.
  • Имплантаты и их планируемые соединительные компоненты должны располагаться внутри протеза.
  • Имплантаты и их соединительные компоненты не должны препятствовать проведению гигиенических мероприятий.

Оптимальное количество имплантатов определяется с учетом всех этих факторов.

Дистальный отдел

Как правило, для дистальных отделов челюстей рекомендуется установка одного имплантата вместо каждого отсутствующего зуба. Диагностические восковые модели вместе с необходимыми рентгенологическими исследованиями помогут определить расположение и наклон имплантатов (рис. 7). С точки зрения биомеханики считается, что имплантаты не следует устанавливать в прямую линию, а следует слегка смещать их относительно вертикали. Этот вариант расположения создает эффект треноги и улучшает биомеханическую стабильность комплекса кость—имплантат—протез. Минимальное расстояние между имплантатами 3 мм нужно соблюдать для того, чтобы не повредить мягкие ткани. Более значительное расстояние может быть необходимо в случае, если имплантаты конвергируют, так как это обеспечит необходимое пространство для компонентов протеза.

Отклонение имплантатов

Рис. 7. На модели видно отклонение имплантатов в области премоляров по отношению к окклюзионной плоскости.

Фронтальный отдел

Во фронтальном отделе челюстей нет необходимости устанавливать один имплантат вместо каждого отсутствующего зуба, изготовление мостовидных протезов с опорой на имплантаты может обеспечить вполне естественный внешний вид.

Так как расположение имплантатов может повлиять на окончательный вид протеза, именно на этом этапе его необходимо спрогнозировать.

Отдельные или соединенные между собой коронки?

Вполне логично, когда после установления одного имплантата вместо каждого отсутствующего зуба в дистальном отделе челюстей изготавливаются отдельные коронки. В большинстве клинических ситуаций эта теория часто нарушается из-за недостатка приемлемой костной ткани после ее резорбции или в связи с такими анатомическими структурами, как верхнечелюстной синус. В связи с этим установка имплантата становится невозможной или необходимо выбирать более короткие имплантаты. Однако высокая жевательная нагрузка в дистальных отделах делает применение коротких имплантатов нежелательным. Поэтому с биомеханической точки зрения предпочтительно соединить имплантаты в единую конструкцию, что обеспечит стабильность и распределение окклюзионной нагрузки. Роль окклюзионных контактов будет обсуждаться далее в этой главе.

Восстановление дефектов во фронтальном отделе

В зависимости от количества отсутствующих зубов может быть выбрано изготовление как отдельных коронок, так и мостовидных конструкций. Если расстояния в зубном ряду существовали и ранее, то изготовление отдельной коронки является методом выбора. Однако при убыли костной ткани на верхней челюсти бывает сложно обеспечить минимальное расстояние 3 мм для достижения приемлемого внешнего вида. Соединение имплантатов даст возможность применить искусственную десну из розовой керамики или акриловой пластмассы и улучшить эстетику (рис. 8, 9).

Протез с опорой на имплантаты

Рис. 8. Протез с опорой на имплантаты, состоящий из 4 единиц. Десну имитирует керамика розового цвета.

Мостовидный протез из 4 единиц

Рис. 9. Наблюдение через год: уровень костной ткани доходит до первого витка резьбы имплантатов у мостовидного протеза из 4 единиц.

Соединение естественных зубов с имплантатами

Вопрос о том, следует ли соединять имплантаты с естественными зубами и какую форму соединения следует предпочесть, является дискуссионным. Считается, что соединение двух структур с различной подвижностью может привести к несбалансированному распределению нагрузки между зубом и имплантатом; тем не менее, согласно литературным данным, есть положительный опыт использования этого метода в соответствующих обстоятельствах. Однако следует подходить к этому вопросу с осторожностью, так как есть сообщения и о неудачах.

Типична ситуация, при которой используют соединение имплантата и естественного зуба — при дефекте, ограниченном с мезиальной стороны зубом, а с дистальной — единичным имплантатом.

Существуют различные возможности присоединения протезов:

  • неподвижное соединение между имплантатом и зубом;
  • подвижное соединение с дистальной стороны имплантата;
  • подвижное соединение с мезиальной стороны имплантата;
  • подвижное соединение, которое проникает в тело имплантата и соединительные компоненты.

Вертикальные и горизонтальные движения интегрированного имплантата во время функционирования обычно составляют менее 5 мкм, тогда как сравнительные значения для здоровых зубов составляют от 50 до 100 мкм. В результате, если предполагается формирование соединения между ними, то необходимо создание некой формы полного окклюзионного перекрытия опорного зуба для уменьшения риска смещения соединения.

При использовании полностью неподвижного типа соединения с многозвеньевым ригидным каркасом, соединенным имплантатом и зубом, возникает вероятность подвижности зуба под действием нагрузки, создаваемой консольной суперструктурой. В результате на имплантат начинает действовать избыточная нагрузка. Боковые воздействия на протез обусловливают ротацию и изгибание, вызывая сходный эффект. Со временем это может привести к утрате винтового соединения, расцементировке, перелому протеза, потере интеграции имплантата.

Таким образом, можно предположить, что единственным методом, позволяющим преодолеть эти сложности, является создание слегка подвижного соединения между опорным зубом и мостовидным протезом.

Под действием окклюзионной нагрузки зуб может двигаться как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях, причем особенно вертикальные движения приводят к нарушению соединения. Со временем это проявляется в частичном вколачивании зуба, особенно при сравнительно коротких мостовидных протезах.

Установка аттачмента на имплантат

Считается, что подвижный аттачмент внутри мостовидного протеза должен быть перевернут и размещен на проксимальной стороне имплантата. В результате приложения вертикальной окклюзионной нагрузки может возникнуть некоторое вколачивание зуба, тогда к аттачменту будет приложена чрезмерная сила и произойдет расцементировка или перелом мостовидного протеза.

Интрамобильный элемент имплантата

Некоторые системы имплантатов позволяют использовать сложный подвижный компонент или «интрамобильный элемент», допускающий некоторые микродвижения протеза. К сожалению, они требуют частой замены и могут привести к утрате винта. В соответствии с имеющимися знаниями, рекомендуется там, где возможно, избегать соединения частичного съемного протеза и соседних зубов.

Где допустимо использование консоли?

Наличие любой консоли увеличит потенциальную нагрузку на опорный имплантат. Действие по типу рычага приведет к тому, что нагрузка, испытываемая имплантатом, будет превышать приложенную к нему силу. Поэтому подобных конструкций лучше избегать, используя их только там, где это совершенно необходимо, например в дистальной части для исключения необходимости проведения синус-лифтинга перед установкой дистального имплантата. Консоль следует применять с учетом всех требований биомеханики и использовать более длинный имплантат и более короткую консольную часть балки.

Какое пространство нужно для размещения имплантата?

Для всех систем имплантатов необходимо минимальное расстояние от головки имплантата до зуба-антагониста. Межокклюзионное расстояние очень важно, и его минимальное значение зависит от типа протеза и абатмента, как правило, оно составляет 7 мм. Выбор материала для окклюзионных поверхностей постоянного протеза зависит от межокклюзиоиного расстояния. Оценивая это, следует иметь в виду, что охват протетического пространства отчасти определяется функциональными движениями противоположного зубного ряда.

Если в переднем отделе челюстей, особенно верхней, где эстетика наиболее важна, имплантаты расположены слишком близко друг к другу, это дает неудовлетворительный в эстетическом отношении результат (рис. 10).

Имплантаты в области 21 и 22 зубов

Рис. 10. Имплантаты в области 21-го и 22-го зубов. Имплантаты были установлены слишком близко, в результате сосочек между искусственными коронками утрачен.

Рекомендуется соблюдать минимальное расстояние между имплантатами 3 мм, что поможет получить удовлетворительный контур мягких тканей. В некоторых обстоятельствах может быть лучше разместить имплантат в другом месте и соединить коронки имплантатов мостовидным протезом для получения эстетического результата.

Иногда, например в переднем отделе нижней челюсти, лучший результат может быть достигнут установкой имплантатов меньшего диаметра, особенно если окклюзионная нагрузка не будет чрезмерной.

И хирург, и ортопед должны в совершенстве знать различные типы абатментов, подходящих к системе, которую они применяют. Нужно определить тип протеза до того, как приступить к хирургическому этапу.

КАК СЛЕДУЕТ ПЛАНИРОВАТЬ ДВУХЭТАПНУЮ УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ?

Задачей второго хирургического этапа является раскрытие имплантатов и установка формирователя десны, что позволит:

  • обеспечить заживление десны;
  • создать простой доступ к имплантатам после заживления.

Существует два типа формирователей десны:

  • Традиционный симметричный относительно оси формирователь десны цилиндрической формы. Имеет различный диаметр в зависимости от размера имплантата, различную длину, зависящую от толщины мягких тканей. Недостатком этого типа формирователя десны является то, что он не повторяет форму поперечного сечения зуба, который замещает.
  • Индивидуальный анатомический формирователь состоит из двух частей, повторяет очертания поперечного сечения корня замещаемого зуба. Достоинством является формирование мягких тканей, позволяющее улучшить форму межзубных сосочков и окружающих мягких тканей.

Время заживления

После второго хирургического этапа авторы рекомендуют не проводить никаких вмешательств в течение 4 нед., за которые десна «созреет». Раннее вмешательство приведет к дальнейшим изменениям мягких тканей вокруг постоянного протеза. Если все же необходимо изготовить протез, следует изготовить временный вариант.

ВИНТОВАЯ ФИКСАЦИЯ ПРОТЕЗА ИЛИ ЦЕМЕНТИРОВАНИЕ?

Следующее решение, которое должен принять ортопед: что использовать — винтовую фиксацию или цементирование?

Существует три типа винтовой фиксации протеза:

  • Протез фиксируется винтом прямо к телу имплантата.
  • Протез фиксируется винтом к абатменту.
  • Протез фиксируется к индивидуальному абатменту латеральным винтом.
  • Протезы, зафиксированные на цемент, могут быть наложены на стандартные или индивидуальные абатменты.

Преимущества протезов с винтовой фиксацией

  • Возможность снятия.
  • Заводская, следовательно, очень точная обработка поверхностей соединения.
  • Не происходит выдавливания цемента, который способен раздражать ткани и который трудно удалить.
  • Обеспечивает четкое выявление точки разрушения при превышении нагрузки. Поломка винта свидетельствует о механической перегрузке.
  • Дает возможность последовательно использовать контурирующие компоненты для создания необходимых контуров мягких тканей.

Возможность снятия

Очевидно, главным преимуществом винтовой фиксации протеза, когда протез присоединен винтом непосредственно к имплантату или абатменту, является возможность для ортопеда заменить протез легко и предсказуемо. Это может быть необходимо, если искусственный зуб стерся, нужно починить протез и при прочих поломках, — достаточно извлечь винт.

Заводская обработка поверхностей соединения

Протез с винтовой фиксацией будет иметь компоненты промышленного производства и поэтому нуждается в точной посадке. Для этого важна точная и согласованная работа хирурга, ортопеда и зубного техника. Хотя совершенно пассивная посадка считается идеальной, она недостижима из-за сложностей винтовой механики, ограничений производственного процесса и функциональной деформации челюсти.

Рассасывание цемента

Во время фиксации трудно контролировать количество цемента, его постепенное рассасывание вызовет образование зазора между компонентами протеза. Если цемент останется в мягких тканях, окружающих имплантат, он вызовет раздражение и воспаление слизистой оболочки вокруг имплантата.

Механизм, предохраняющий от поломки

В дополнение к выявлению точки повреждения в ответ на повышенную нагрузку предполагается, что если чрезмерные силы возникнут внутри протеза, то поломка винта станет предостережением о перегрузке. Это особенно применимо к случаю с маленьким золотым винтом, укрепляющим протез и зафиксированным в абатменте. Тщательный осмотр даст представление о причине поломки винта. Случаи поломки винта всегда нуждаются в исследовании; к общим случаям относятся недостаточно плотное завинчивание, неудача в попытке добиться пассивной посадки, воздействие со стороны консоли и увеличение окклюзионной нагрузки из-за неправильной формы.

Изменение контуров мягких тканей

В значительной степени предсказуемым аспектом протезирования на винтах является возможность изменять и формировать контуры мягких тканей, используя временные коронки (рис. 11). Достичь этого крайне сложно при работе с зацементированными временными конструкциями, когда риск излишнего выведения цемента в мягкие ткани может вызвать поддесневое воспаление.

Несъемный протез с винтовой фиксацией

Рис. 11. Концевой дефект восстановлен несъемным протезом с винтовой фиксацией на имплантатах, состоящим из трех единиц. Винтовая фиксация позволяет снять протез при необходимости. На коронках моляров шестигранный винт глубже погружен в коронку.

Недостатки протезов с винтовой фиксацией

Отверстие доступа

Основным недостатком протеза с винтовой фиксацией являются требования к отверстию доступа, которое должно совпадать с вертикальной осью имплантата или абатмента. Это означает, что в передних отделах челюстей будет увеличен объем в области шейки. Выбор винтовой или цементной фиксации может повлиять на расположение и ориентацию имплантатов. Вне всякого сомнения, отверстия доступа будут видны и в конце лечения их необходимо заполнить временным пломбировочным материалом на основе пластмасс. Считается, что быстрое стирание этих материалов может привести к нестабильной окклюзии.

Единица литья, или CAD/САМ, — сформированный каркас, где протез фиксируется винтами непосредственно к имплантату, требует создания более крупных отверстий доступа для винтов большего диаметра, которые используются на уровне тела имплантата. Использование промежуточных абатментов позволяет уменьшить диаметр винтов, так как с ними используют более узкие винты.

Более сложная техника

Протез с фиксацией на имплантаты часто бывает механически более сложным из-за наличия различных составляющих.

Преимущества протезов с фиксацией на цемент

Отверстие доступа

Отказ от необходимости создания отверстия доступа на окклюзионной или вестибулярной поверхности приведет к получению более эстетичного результата. Это особенно выгодно в передних отделах.

Коррекция посадки суперструктуры

Недостатки посадки суперструктуры корректируются. Можно поспорить с мнением, что суперструктура не должна точно садиться, так как в процессе цементирования недостаток точности будет скорректирован слоем цемента. Скорректировать недостаток может быть очень сложно или вовсе невозможно без снятия и перецементирования протеза, иногда даже без его повреждения.

Хорошо известная техника

Несомненной привлекательностью протезов с фиксацией на цемент является схожесть техники фиксации с традиционной техникой фиксации коронок и мостовидных протезов.

Недостатки протезов с фиксацией на цемент

Сложность снятия

Главным недостатком является сложность снятия протеза, так как даже временный цемент может затвердеть через какое-то время (рис. 12, 13).

Лабораторная модель

Рис. 12. Лабораторная модель с удаленной десневой маской. Мостовидный протез с опорой на имплантаты из 3 единиц с цементной фиксацией замещает 12-й, 11-й и 21-й зубы. Выполнен на индивидуальных абатментах.

Мостовидный протез из 3 единиц

Рис. 13. Мостовидный протез с опорой на имплантаты из 3 единиц с цементной фиксацией установлен в полости рта (см. также рис. 12).

Выведение излишков цемента

При цементировании излишки цемента могут иногда попасть глубоко в прилежащие мягкие ткани, значительно влияя на состояние слизистой оболочки и альвеолярной кости.

Ошибки перемещения

Крайне сложно точно переместить протез в положение, идентичное положению на модели во время изготовления. В результате может потребоваться более широкое окклюзионное регулирование.

ВЫБОР АБАТМЕНТА

Вопрос об использовании абатмента или посадке протеза прямо на имплантат обсуждался ранее.

Цельная суперструктура иногда может быть сделана для посадки прямо на имплантаты, если она имеет винтовую фиксацию и имплантаты установлены с высокой степенью параллельности. Абатменты можно применять для корректировки отсутствия в случаях параллельности имплантатов. Они необходимы для некоторых систем, когда используется цементная фиксация. Спектр доступных абатментов:

  • стандартные абатменты;
  • индивидуальные обтачиваемые абатменты;
  • CAD/CAM-абатменты.

Все они имеют свои достоинства и недостатки.

Стандартные абатменты

Обычно используются в протезах с винтовой фиксацией, изготавливаются из титана. Абатмент состоит из двух частей — самого абатмента, который устанавливается на головку имплантата, и винта, который соединяет абатмент с телом имплантата (рис. 14). Иногда они изготавливаются различной длины и иногда — с различной высотой уступа.

Стандартные абатменты

Рис. 14. Три точно выполненных стандартных абатмента установлены на свои места.

Главным преимуществом стандартных абатментов является простота, возможность выбора на основании клинических и лабораторных данных, возможность оценки у кресла и на диагностической модели.

Относительная простота использования этих деталей уменьшает время клинической и лабораторной работы, обеспечивая предсказуемую посадку. Их главным недостатком является то, что край коронки не повторяет контур десны, в большинстве случаев уступ абатмента параллелен плоскости, в которой расположено отверстие для винта.

Стандартный угловой абатмент

Угловой абатмент создан для компенсации расхождения между вертикальными осями имплантатов и абатментов. Они могут обеспечить возможность снятия ригидного протеза благодаря компенсации расхождения между имплантатами. Угловые абатменты облегчают определение положения отверстия доступа для протезов с винтовой фиксацией в центральных зонах окклюзионной поверхности или поверхности кривизны реставрации. Они позволяют достичь всех преимуществ протезов с винтовой фиксацией, описанных в предыдущих разделах (рис. 15).

Стандартные угловые абатменты

Рис. 15. Стандартные, точно выполненные угловые абатменты установлены для компенсации расхождения осей коронок и имплантатов.

Индивидуальные обтачиваемые абатменты

Могут быть установлены непосредственно на имплантат и обточены как в полости рта, так и в лаборатории. Возможности их применения очень многосторонние, их преимуществом является схожесть техники обточки с техникой подготовки культи для традиционных коронок или мостовидных протезов. Так как обычно их изготавливают из титана или керамики, то подготовка и припасовка происходят по-разному.

Альтернативной техникой является снятие оттиска с головки имплантата и изготовление абатментов в лаборатории. Их помещают на аналоги имплантата на рабочей модели и препарируют в соответствии с расположением мягких тканей и будущей зубной дуги.

Недостатком является увеличение времени как клинического, так и лабораторного этапов, необходимость снятия второго рабочего оттиска после фиксации абатментов на головках имплантатов. Так как теоретически абатменты могут быть установлены на рабочую модель, изготовленную по оттиску с головок имплантатов, эта техника не исключает проблем, связанных с вертикальными и ротационными ошибками, возникающими при наложении абатментов на рабочую модель. Эту проблему можно разрешить путем изготовления индивидуального акрилового приспособления для точной посадки абатментов на головки имплантатов.

Индивидуальные абатменты лабораторного изготовления

Такие абатменты также можно применять для протезов, зафиксированных на цемент (рис. 16). Это опять потребует снятия оттиска с головок имплантатов, затем изготовления в воске и отливки абатментов. Затем их перемещают на имплантаты и снимают рабочий оттиск, из которого готовят окончательную рабочую модель. Основным преимуществом вытачиваемых и изготовленных в лаборатории абатментов является возможность для врача контролировать ориентацию протеза, если имплантаты будут расположены так, что не будет отверстий доступа через окклюзионную или нёбную поверхность.

Протез на 4 абатментах

Рис. 16. Постоянный протез будет зафиксирован на 4 индивидуальных абатмента.

СНЯТИЕ ОТТИСКОВ

Снятие оттисков с имплантатов обычно требует использования слепочных трансферов. Они предназначены для посадки на тело имплантата или абатмент.

Трансферы могут оставаться в оттиске при выведении ложки из полости рта, а могут остаться на имплантате или абатменте, если они прикреплены винтом. Если технически невозможно сделать так, чтобы трансферы остались в оттиске при выведении ложки из полости рта, то трансферы остаются зафиксированными на имплантатах или абатментах, потом снимаются и устанавливаются обратно в оттиск.

Если абатменты изготовлены индивидуально, то процедура снятия оттиска напоминает ту, которая применяется для традиционной техники несъемного протезирования.

Первичный оттиск

При использовании двухэтапного метода ортопед может снять первичный оттиск с формирователями десны, используя альгинатную слепочную массу и стандартную слепочную ложку. Первичная модель отливается в лаборатории, на этой модели будет изготавливаться индивидуальная ложка. В ней можно сделать отверстия, чтобы оттискные трансферы оставались в оттиске после выведения его из полости рта; при закрытом дизайне ложки оттискные трансферы могут быть перенесены в оттиск после его выведения изо рта.

Выбор оттискного материала

Для имплантологии следует предпочесть эластомерные материалы, обеспечивающие необходимую точность. Полиэфиры и поливинилсилоксаны подходят для этих целей, так как они также обладают пространственной стабильностью и точностью.

Снятие оттиска с головки имплантата

Рабочий оттиск с головки имплантата снимают по одной из причин (рис. 17):

  • При отсрочке принятия решения о типе и размере абатмента. Это решение может быть принято в лаборатории после отливки рабочей модели.
  • Для изготовления рабочего оттиска для создания протеза, состоящего из одной части и готового к посадке прямо на имплантат.
  • Для изготовления рабочей модели в целях получения индивидуальных абатментов.


Техника снятия оттиска

Рис. 17. Техника снятия оттиска для определения расположения головок имплантатов с применением изготовленных заводским способом оттискных стержней (стоек).

В большинстве систем имплантатов применяется слепочный трансфер, который обычно состоит из двух частей. Обычно одна часть садится прямо на головку имплантата и удерживается с помощью винта. Иногда необходим рентгенологический контроль для подтверждения того, что трансфер был правильно посажен на головку имплантата. Трансфер может или оставаться внутри оттиска после выведения, когда винт выкручен, или позволяет вывести оттиск, будучи зафиксированным на имплантате. Последнее может быть приемлемо для хорошо выровненных имплантатов, расположенных рядом.

Могут быть использованы индивидуальные или ригидные ложки. Они должны иметь отверстия для винтов, эти отверстия определяют местоположение трансферов, так что они могут оставаться в оттиске после его выведения. Важно, чтобы все поверхности оттискных трансферов были тщательно высушены перед аккуратным внесением оттискного материала из шприца вокруг них, затем наполненная ложка вводится для снятия оттиска. После полного затвердевания оттискного материала винты откручиваются и оттиск, содержащий трансферы, выводят из полости рта. Если есть расстояние между зубами, где оттискный материал может застрять, его следует заполнить перед снятием оттиска. Это можно сделать с помощью воска или светополимеризуемого эластомера.

Перед отправкой в лабораторию оттиск следует вымыть и продезинфицировать.

Снятие оттисков с абатментов

Оттиск может быть снят после выбора и установки абатмента. При необходимости определения длины нужного абатмента следует провести измерение расстояния от головки имплантата до края слизистой оболочки.

Это может быть сделано у кресла или в лаборатории на первичной модели. Цель — создать подслизистый край 1—1,5 мм от гребня десны и обеспечить значительное межокклюзионное расстояние от абатмента до противоположного зуба для размещения протеза. Большинство стандартных абатментов выпускается различной длины и это позволяет попытаться определить оптимальное положение. После установки необходимо сделать прицельный снимок для подтверждения правильного положения абатментов, если это не ясно после клинического осмотра.

После рентгенологического подтверждения правильности посадки абатменты можно закрепить винтами с применением инструментов, рекомендованных производителем (рис. 18).

Конусный абатмент

Рис. 18. Стандартный конусный абатмент для восстановления концевого дефекта.

Неправильная посадка может быть связана с:

  • невозможностью убедиться в том, что антиротационная система абатмента, например наружный шестигранник, посажена правильно;
  • врастанием мягких тканей или кости в головку имплантата (рис. 19).


Плохая посадка абатментов

Рис. 19. На снимке показана плохая посадка двух стандартных абатментов для частичного съемного протеза. Это может быть связано с ущемлением мягких или твердых тканей.

Существует два метода снятия оттиска с абатментов.

Техника снятия оттиска с абатмента, когда трансфер вынимается вместе с оттиском

Данная техника напоминает технику снятия оттиска с головки имплантата, используя стандартные слепочные трансферы, зафиксированные на абатменты с помощью винтов. Доступ осуществляется через отверстие в слепочной ложке. После отвердевания оттискного материала винт вывинчивается, освобождает трансфер, имеющий ретенционную и антиротационную форму для удержания в оттискном материале (см. рис. 25).

Техника снятия оттиска

Если из-за отсутствия места доступ к зафиксированным винтами трансферам невозможен, можно применять обычные конические трансферы, не обладающие ретенционными свойствами. Стандартный слепочный трансфер, состоящий из одного фрагмента, привинчивается прямо на абатмент и остается в полости рта после выведения оттиска. Затем трансфер отвинчивается и устанавливается в оттиск. Это нужно выполнить очень аккуратно, так как неаккуратная посадка в оттиск является причиной ошибок в дальнейшем. В связи с этим данная процедура должна выполняться только тогда, когда это действительно необходимо.

Внимательное изучение оттиска поможет подтвердить ключевые моменты:

  • Стабильность слепочного трансфера, которая проверяется пинцетом. При наличии подвижности в оттиске рекомендуется оттиск переделать.
  • Точное отображение всех мягких и твердых тканей, включая зубы.

На этой стадии оттиск необходимо продезинфицировать и отправить в лабораторию.

ЛАБОРАТОРНЫЙ ЭТАП

Соответствующий лабораторный аналог прикрепляется к слепочному трансферу, после чего в два этапа изготавливается модель с применением десневой маски и гипса, так же, как при изготовлении рабочей модели с отображением положения имплантатов и контуров мягких тканей (рис. 20, 21). Десневая маска из силиконового материала позволяет провести планирование десневого контура протеза с установленными на модель абатментами.

Аналоги абатментов на слепочных трансферах

Рис. 20. После выведения оттиска аналоги абатмента устанавливаются на слепочные трансферы и заливаются материалом для создания десневой маски.

Десневая маска

Рис. 21. Рабочая модель пациента с частичной адентией с установленными аналогами абатментов. Десневая маска сделана для воспроизведения слизистой оболочки.

Конструирование модели со съемной десневой маской очень важно для доступа как к головке аналога имплантата, так и к аналогу абатмента. Десневую маску можно снять, проверить краевое прилегание и убедиться в том, что окончательный протез имеет оптимальный контур.

Однокомпонентный протез с винтовой фиксацией, прикрепленный непосредственно к имплантатам

Последовательность этапов следующая:

  • снятие оттиска с головки имплантата;
  • отливка рабочей модели;
  • определение окклюзии;
  • примерка пробного протеза;
  • изготовление восковой модели с полным отображением контуров;
  • примерка металлического каркаса и подтверждение его правильности;
  • примерка с зубами на каркасе;
  • окончательное наложение;
  • осмотр.

Протез с винтовой фиксацией на стандартные абатменты

Последовательность этапов следующая:

  • необязательный этап — снятие оттиска с головки имплантата, заказ абатмента(ов) в лаборатории;
  • установка абатмента в полость рта;
  • снятие оттиска с абатмента;
  • определение окклюзионных соотношений;
  • установка временного протеза;
  • изготовление восковой модели с полным отображением контуров;
  • примерка металлического каркаса, подтверждение его правильности;
  • примерка с зубами на каркасе;
  • окончательное наложение;
  • осмотр.

Протез с цементной фиксацией на произвольные абатменты

Последовательность этапов следующая:

  • снятие оттиска с головки имплантата;
  • определение окклюзии;
  • изготовление абатмента в лаборатории;
  • установка абатмента в полость рта;
  • снятие оттиска с абатмента;
  • определение окклюзионных соотношений;
  • установка временного протеза;
  • изготовление восковой модели с полным отображением контуров;
  • примерка металлического каркаса, подтверждение его правильности;
  • примерка с зубами на каркасе;
  • окончательное наложение;
  • осмотр.

Из приведенной выше информации видно, что независимо от конструкции постоянного протеза есть некоторые общие черты.

Определение окклюзии

Рекомендуется гипсовать все модели для случаев с частичным отсутствием зубов в полурегулируемом артикуляторе. Для этого может понадобиться определение окклюзии и данные, полученные при использовании лицевой дуги для гипсования модели верхней челюсти. Когда количества контактирующих зубов недостаточно для обеспечения размещения, тогда модель следует гипсовать в межбугорковое положение (резцово-кондилярная позиция).

Это обычно требует техники, при которой используются некоторые формы окклюзионных платформ для обеспечения определения окклюзии в ее вертикальном рабочем направлении. По этим причинам окклюзионный шаблон нужно делать из относительно ригидных материалов, таких как акриловая пластмасса, тогда как воск применять не рекомендуется (рис. 22).

Восковой шаблон

Рис. 22. На рабочей модели изготавливается восковой шаблон, который затем устанавливается в полость рта для определения вертикального расстояния.

«Регистрационное приспособление» затем фиксируется во рту на абатментах или имплантатах; следует убедиться, что нет отклоняющих контактов с зубами-антагонистами. Жидкий межокклюзионный материал затем наносится между зубами-антагонистами и окклюзионным шаблоном для определения предпочтительного соотношения челюстей. Если есть совпадение с резцово-кондилярной позицией, то ни шаблон, ни регистрационный материал не должны вводиться между натуральными зубами-антагонистами.

Использование временных протезов

В тех случаях, когда требования к эстетике или фонетике особенно высоки, или в связи с контуром слизистой оболочки можно использовать временные протезы.

Клинически для этого необходимо добавить или убрать лишний материал для обеспечения оптимального контура; это поможет в создании оптимальной формы протеза перед изготовлением окончательного варианта (рис. 23). Такие временные протезы часто изготавливают с использованием полимерных компонентов, некоторые из которых можно помещать прямо на головку имплантата. Рекомендуется применять винтовую фиксацию, так как это позволяет проводить неоднократные установки и снятия, что облегчает внесение изменений (рис. 24). Это особенно ценно в случаях, когда желательно постепенное модифицирование контуров прилежащих мягких тканей.

Индивидуальный временный протез

Рис. 23. На время изготовления постоянного протеза можно установить индивидуальный временный протез с винтовой фиксацией для лучшей адаптации десны и формирования ее контура.

Временный протез с винтовой фиксацией

Рис 24. Временный протез с винтовой фиксацией установлен в полость рта.

Если протез выполнен из акриловой пластмассы, то часто бывает необходимо укреплять его армирующими элементами.

Индивидуальная ложка с открытым передним фрагментом

Рис. 25. Индивидуальная ложка с открытым передним фрагментом и слепочными трансферами с винтовой фиксацией.

Лабораторный этап

При использовании постоянных абатментов с винтовой фиксацией рекомендуется проводить закручивание с правильным торком и не снимать их слишком часто. С этого момента временный протез необходимо закреплять с использованием полимерных аналогов золотых цилиндров.

Индексирование окончательной формы временного протеза

Подготовка окончательного протеза

Нужно подготовить полноконтурную восковую модель постоянного протеза после успешного несения нагрузки временным протезом (рис. 26).

Полноконтурная восковая модель

Рис. 26. Полноконтурная восковая модель окончательного положения зубов на рабочей модели.

Золотой цилиндр помещается на аналог абатмента, и проводятся стандартные процедуры с воском для формирования каркаса; следует принимать во внимание облицовочный материал, который будет использован.

Это позволит технику создать необходимые окклюзионные контакты и окклюзионную схему.

Рекомендуется там, где возможно, обеспечивать обоюдно защищенную окклюзию. Эта схема, при которой окклюзионные контакты имеются в задних отделах рта в резцово-кондилярной позиции, а на протезе с фиксацией на имплантаты созданы, где возможно, нерабочие контакты.

Клыковое ведение при наличии естественных зубов должно быть ориентировано на протезы с фиксацией на имплантат. Если клыковое ведение необходимо создать с участием протеза с фиксацией на имплантат или съемного протеза, тогда, если это возможно, оно должно быть максимально плоским, обеспечивающим просвет как на рабочей, так и на нерабочей сторонах.

При постановке передних зубов должен быть множественный легкий окклюзионный контакт в резцово-кондилярной позиции, тогда как при протрузионных движениях должно быть гладкое, плоское переднее ведение для достижения задней дизокклюзии, если возможно, для всех задних зубов. Индекс потом можно сделать в лаборатории, что позволит обрезать восковую модель для облегчения создания основания и последовательной реконструкции окклюзии, используя выбранный материал.

Материал для протезов

Основание можно сделать из золотого сплава IV типа или золотого бондингового сплава, применяя стандартную технику замены воска, либо из титана по технологии CAD/CAM.

При предыдущей технике объем восковой заготовки уменьшается для обеспечения возможности посадки зубов. Затем воск переводится в металл и сажается на рабочую модель для проверки точности посадки (см. рис. 27).

Неудачный каркас

Рис. 27. Из-за неудачного литья этот каркас не сел на аналоги абатментов на рабочей модели. Проблему можно решить или разделением литья и перепаиванием его, или изготовлением нового каркаса.

Проверка литья металлического каркаса для протезов с винтовой фиксацией

Рекомендуется примерить каркас во рту до нанесения облицовочного материала для подтверждения удовлетворительной посадки. Постоянную облицовку на окклюзионной поверхности можно сделать из фарфора или, например, акриловой пластмассы.

Металлический каркас помещается в полость рта и может быть оценен клинически при завинчивании и отвинчивании каждого золотого винта по очереди (рис. 28). После этого все винты нужно завинтить и спросить пациента о болевых ощущениях или давлении вокруг имплан тата, что может указать на неудовлетворительную посадку.

Металлический каркас

Рис. 28. Металлический каркас примеряют во рту путем завинчивания одного из винтов (стрелка). Любые щели или движение между каркасом и абатментом легко заметить, если это не пассивная посадка.

Если края расположены в поддесневой области, может возникнуть необходимость проверить результат окончательной посадки с помощью рентгенографии.

Если посадка на рабочей модели удовлетворительная, а во рту — нет, можно заключить, что рабочая модель недостаточно точна и ее необходимо переделать. Если проблема в каркасе, его можно разрезать карборундовыми дисками и перепаять. Иногда лучше получается повторная припасовка разрезанного каркаса непосредственно во рту с последующим снятием оттиска, для которого подходит гипс.

Окклюзия

Разработка окклюзионных соотношений при частичном отсутствии зубов требует тщательного обдумывания. Как обсуждалось ранее, у имплантатов отсутствует естественная подвижность. Поэтому окклюзия при наличии протеза с опорой на имплантаты должна быть выверена так, чтобы однослойная копировальная бумага толщиной 10 мкм не зажималась плотно в местах окклюзионных контактов с коронками на имплантатах, особенно если они расположены напротив; если это явление присутствует, то к имплантату будут приложены чрезмерные нагрузки.

Для уменьшения боковых нагрузок на задние части протезов с опорами на имплантаты при боковых движениях и выдвижении должна определяться дизокклюзия. Это может оказаться невозможным, если естественные клыки должны быть замещены протезом; однако рекомендуется создание легкой дизокклюзии и исключение этой группы из функционирования.

Протезы, восстанавливающие дефекты дистальных отделов, с опорой на имплантат, без затрагивания клыков

В такой ситуации окклюзия должна быть создана там, где это возможно, для:

  • естественных зубов-антагонистов;
  • множественных легких контактов в резцово-кондилярном положении;
  • рабочих и нерабочих контактов.

Протезы, восстанавливающие дефекты дистальных отделов, с опорой на имплантат, при которых клыки восстанавливаются тоже

В такой ситуации окклюзия должна быть создана там, где это возможно, для:

  • естественных зубов-антагонистов;
  • множественных легких контактов в резцово-кондилярном положении;
  • незначительной резцовой дизокклюзии;
  • рабочих и нерабочих контактов.

Мостовидный протез переднего отдела

В такой ситуации окклюзия должна быть создана там, где это возможно, для:

  • множественных легких контактов в резцово-кондилярном положении;
  • незначительной резцовой дизокклюзии, создаваемой с участием зубов протеза.

Какой материал следует использовать для окклюзионной поверхности мостовидного протеза с опорой на имплантаты?

Окклюзионную поверхность протеза можно сделать из следующих материалов:

  • фарфора;
  • акриловой пластмассы;
  • композита;
  • металла.

Решение о том, какой материал предпочесть, следует принимать при планировании конструкции протеза с помощью диагностической восковой модели (рис. 29).

Пассивная посадка

Рис. 29. Когда достигнута пассивная посадка, можно облицовывать каркас.

На выбор влияют четыре фактора:

  • протяженность дефекта;
  • количество имплантатов в конструкции;
  • количество твердых и мягких тканей, которые нужно восполнить протезом;
  • очевидное наличие парафункций.

Протяженность дефекта

Ограниченное межокклюзионное пространство между головкой имплантата и противоположной зубной дугой диктует необходимость выбора металлической окклюзионной поверхности.

Количество имплантатов в конструкции

Если при наличии значительной конструкции (при наличии более 4 имплантатов), облицованной фарфором, произойдет повреждение или перелом протеза после его фиксации, потребуется дорогостоящая починка. Использование полимерных материалов дает возможность более легкого выхода из положения.

Количество твердых и мягких тканей, которые нужно восполнить протезом

Большие, массивные протезы, замещающие как мягкие, так и твердые ткани, сложно изготовить, применяя фарфор; готовый протез очень трудно и сложно чинить в случае перелома. В таких ситуациях предпочтительно использование акриловой пластмассы.

Очевидное наличие парафункций

После оценки окклюзии может быть принято решение, что на окклюзионной поверхности протеза нужно использовать более упругий материал, такой как акриловая пластмасса, которая будет лучше полироваться заново, чем фарфор.

Установка протеза

После окончательного нанесения облицовочного материала протез нужно припасовать в полости рта. На этой стадии подтверждаются контуры мягких тканей, анатомия окклюзии, проверяются контакты как в резцово-кондилярном положении, так и при выдвижении челюсти, на рабочей и нерабочей сторонах. Все поправки должны производиться на этом этапе (рис. 30). Тщательный рентгеновский контроль нужен для подтверждения посадки протеза, который затем отправляют в лабораторию для окончательного окрашивания и глазурования. Затем протез устанавливают в полости рта и фиксируют винтами, если запланировано их использование; винты закручивают полностью. Качество посадки суперструктуры не должно зависеть от степени завинчивания винтов. После этого отверстия винтов заполняют временным материалом, например гуттаперчей или оттискным материалом. Это можно сделать из смешивающего шприца с тонким носиком.

Гигиенический уход

Рис. 30. Правильное создание пространства и положение имплантатов необходимы для того, чтобы обеспечить пациенту возможность легкого проведения гигиенического ухода в зоне, расположенной ниже протеза. В противном случае возникнет противоречие между внешним видом протеза и доступом для зубных нитей и щеток.

В случае протеза с цементной фиксацией можно использовать целый ряд цементов для временной фиксации. Все излишки цемента следует удалить.

Наблюдение через 2 недели

При осмотре протеза через 2 нед. нужно проверить окклюзию. Для пациентов с выраженной парафункциональной активностью нужно изготавливать ночные окклюзионные каппы, прежде всего для того, чтобы снизить выраженность парафункций и защитить протез.

При использовании протезов с винтовой фиксацией нужно осмотреть винты, определить, не разболтались ли они. Если разболтались, то их нужно закрепить и проверить снова через 1 нед. Если винты были сломаны, значит, нужно тщательно провести повторную оценку окклюзионных контактов.

Если винты остаются плотно завинченными, то временный материал можно поместить прямо на винт, а отверстие заполнить более прочной временной пломбой из композитного материала (рис. 31).

Отверстия доступа

Рис. 31. Отверстия доступа в протезе закрыты композитным материалом.

В случае фиксации протеза на цемент рентгенограмма поможет оценить, все ли излишки цемента удалены.

Что должно насторожить врача на повторном осмотре?

Далее приведен список основных проблем, которые можно обнаружить при осмотре имплантата с винтовой фиксацией:

  • разбалтывание фиксирующего винта (при винтовой фиксации);
  • рассасывание цемента (при цементной фиксации);
  • разбалтывание винта абатмента;
  • скол облицовочного материала, например керамики или пластмассы;
  • перелом фиксирующих винтов;
  • перелом винтов абатментов;
  • увеличение потери кости вокруг имплантата;
  • перелом имплантата.

Если обнаружилось что-то из приведенного выше, необходимо выявить причину. Невыявление причины проблемы обязательно приведет к повторному возникновению проблем с протезом или имплантатом.

Наиболее частыми являются следующие случаи.

Окклюзионная перегрузка

Может потребоваться внимательный осмотр всех окклюзионных контактов при всех видах движения нижней челюсти и их сглаживание. Уменьшение окклюзионной нагрузки при наличии консолей можно обеспечить их удалением или укорочением. Следует убедиться в том, что пациент пользуется ночной окклюзионной каппой в том случае, если она была изготовлена.

Плохая посадка постоянного протеза

Рентгенологическая или клиническая оценка может показать, что постоянный протез правильно не садится. Решением этой проблемы может стать повторное изготовление протеза или его разрезание с последующим перепаиванием после удаления облицовочного материала.

Оценка уровня костной ткани

Важно получить базовую рентгенограмму после наложения протеза. Повторные прицельные снимки, выполняемые ежегодно, позволят оценить высоту костной ткани в плоскости рентгенограммы.

При использовании большинства систем имплантатов небольшая убыль костной ткани происходит в течение первого года после установки, после чего убыль становится минимальной. Если при использовании имплантата убыль костной ткани возрастает, это может быть связано с перегрузкой. В этом случае необходима тщательная проверка окклюзии.

Гигиена полости рта

Как и пациенты с естественными зубами, пациенты с имплантатами должны строго придерживаться правил гигиенического ухода за полостью рта. Большинство пациентов, которые раньше пользовались съемными протезами, нуждаются в подробных инструкциях по проведению гигиены вокруг протезов. Этого можно достичь рутинной чисткой зубов и использованием флоссов. Изогнутая зубная щетка или щетка с одним пучком подходит для чистки вокруг дистально расположенных абатментов, хотя в некоторых случаях плохие контуры протеза, являющиеся следствием неправильного установления имплантатов, требуют модифицированных средств гигиены полости рта. Электрические зубные щетки не противопоказаны, их можно применять.

При выявлении твердых зубных отложений следует провести профессиональную гигиену, при этом используются безметалловые инструменты, чтобы не повредить поверхность титанового абатмента. Применение ультразвуковых зубных щеток противопоказано. После удаления твердых отложений протез и абатменты могут быть избирательно отполированы резиновой профилактической чашечкой. Рекомендуется использование полирующих паст на основе оксида алюминия для избегания ненужного царапанья титановых абатментов и протезных суперструктур.

Интервалы между посещениями

Интервалы определяются несколькими факторами, например, количеством бляшки и зубного камня, состоянием мягких тканей, состоянием протеза и готовностью пациента тщательно проводить мероприятия по уходу за ним дома. В связи с этим интервалы между посещениями лучше всего определять индивидуально.

Руководство по дентальной имплантологии. Джон А. Хобкек, Роджер М. Уотсон, Ллойд Дж.Дж. Сизн

Похожие статьи
  • 24.10.2012 19342 11
    Пациенты с полной адентией

    Восстановление зубов на одной или обеих беззубых челюстях с помощью протезов с опорой на имплантаты подходит для двух совершенно различных ситуаций.

    Имплантология
  • 30.10.2012 18893 3
    Одиночные коронки на имплантатах

    Искусственная коронка с опорой на имплантат является очень привлекательным решением проблемы как для пациента, так и для врача, занимающегося восстановлением утраченных зубов. Как с точки зрения эстетики, особенно при восстановлении резцов или клыков, так и с точки зрения функции при восстановлении ...

    Имплантология
  • 05.11.2012 13861 16
    Проблемы в дентальной имплантологии

    Ни один вид стоматологического лечения не застрахован от неудач; однако в тех случаях, когда лечение сложно в планировании и проведении, проблемы возникают чаще, чем при более простых процедурах. Проблемы требуют оперативного решения, однако по возможности их следует предотвращать.

    Имплантология
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ